Formularios
- Formularios de apelación de los miembros
- Paquete de apelación/reclamación para miembros AZ Blue– para la mayoría de los planes grupales comerciales y planes individuales/familiares preexistentes y preexistentes
- Paquete de apelación/reclamación para miembros ACA– para planes individuales/familiares ACA
- Paquete de apelación/reclamación para grupos autofinanciados - para algunos grupos de empleadores autofinanciados, excepto aquellos que tienen sus propios paquetes de apelación personalizados, incluidos:
- Estado de Arizona (grupo 30855; prefijos de identificación de miembros SYD y S3Z)
- Teamsters (grupos 31843 y 31844; prefijo de identificación de miembro TYW)
- U-Haul (grupo 026229; prefijo de identificación de miembro UHL) – consulte el folleto de beneficios para miembros.
- Formulario de solicitud de apelación y reclamación
- Formulario de certificación del proveedor para apelación acelerada
- Formulario de designación de representante autorizado
¿Necesitar ayuda? Llame al 602-544-4938 o 1-866-595-5998.
Formularios de apelación/reclamación para miembros Medicare Advantage- Formulario de designación de representante de CMS ( CMS -1696): Acceso desde el Lista de formularios CMS .
Electronic Funds Transfer ( EFT )
Hemos trasladado nuestro formulario EFT al Portal para proveedores de Availity Essentials .
¿Aún no te has registrado? Visita Availity Página de registro y comienzo.
Formulario EFT - FAQ para proveedores(PDF)
Inscripción y cambios EFT – Instrucciones(PDF)ERA ( Electronic Remittance Advice )
Formulario de inscripción/cambio ERA(PDF)
Inscripción/Cambio ERA - Instrucciones(PDF)Acreditación/Contratación - Para comprobar si un proveedor ya está acreditado/contratado, utilice el Directorio de proveedores.
Formulario de solicitud de acreditación inicial para profesionales médicos (utilice este formulario solo para proveedores que aún no participan en AZ Blue ; para actualizaciones de proveedores de red, incluyendo agregar un número de identificación fiscal, utilice el Formulario de cambio de información del proveedor)
Formulario de solicitud de acreditación/contrato para instalaciones/proveedores auxiliares (utilice también este formulario para agregar una nueva ubicación; para todas las demás actualizaciones, utilice el Formulario de cambio de información del proveedor)
Formulario de especialidad del centro (obligatorio para todas las instalaciones)
Cuestionario/Declaración jurada para centros de atención ambulatoria de salud conductual (obligatorio si corresponde)
Cuestionario/Certificación de un centro de hospitalización subaguda de salud conductual (obligatorio si corresponde)
Formulario de solicitud de contrato para grupos médicos (para grupos nuevos)
Formulario de solicitud de acreditación/contrato de proveedor dental
Proveedores de quiropráctica: Llamar 888-511-2743 o Visite la página de la Red de Proveedores de ASH.
Nota:ProveedoresLos profesionales que ofrecen servicios de conserjería deben cumplir con requisitos específicos y firmar un Anexo al Contrato de Servicios de Conserjería. Para obtener más información, comuníquese con suContacto de Relaciones con Proveedores.
Redes de TriWest Healthcare Alliance para veteranos
Requiere acreditación AZ Blue (ver formularios arriba) y un formulario completado.Formulario de solicitud de contrato TriWest
Cambios en la información del proveedor
Formulario de cambio de información del proveedor
Formulario de cambio de información del proveedor dental
Terminación del contrato
Formulario de rescisión (para rescindir su contrato de red o rescindir una afiliación con un número de identificación fiscal)
- Información y formularios No Surprises Act (Página de recursos)
- Formularios de solicitud de autorización previa (Página de recursos)
Formulario de cambio de información para proveedores dentales (PDF)
Formulario en línea para la modificación de información de proveedores médicos
Formulario de cambio de información para proveedores no contratados (PDF)
Contenido restringido por rol de usuario o estado de red (o ambos).- Formulario de rescisión (PDF)
Para facturar a los miembros con planes comerciales AZ Blue por servicios considerados experimentales o no médicamente necesarios, obtenga el consentimiento informado y una exención por escrito de las restricciones de facturación, como este formulario: Formulario de exención de restricciones de facturación - Planes comerciales únicamente (PDF)
Nota: Utilice este formulario únicamente para miembros con planes comerciales AZ Blue . Este formulario no es aplicable a planes comerciales administrados por un administrador externo ( TPA ) u otro plan Blue (planes BlueCard fuera del área) ni a planes Medicare Advantage ( CMS requiere una determinación previa al servicio y una notificación de denegación).