Formularios
- Formularios de apelación de miembros
- Paquete de quejas y apelaciones para miembros AZ Blue– para la mayoría de los planes grupales comerciales y planes individuales/familiares protegidos y protegidos
- Paquete de quejas y apelaciones para miembros ACA– para planes individuales/familiares ACA
- Paquete de apelación/queja grupal autofinanciado - para algunos grupos de empleadores autofinanciados, excepto aquellos que tienen sus propios paquetes de apelación personalizados, incluidos:
- Estado de Arizona (grupo 30855; prefijos de identificación de miembros SYD y S3Z)
- Teamsters (grupos 31843 y 31844; prefijo de identificación de miembro TYW)
- U-Haul (grupo 026229; prefijo de identificación de miembro UHL): consulte el libro de beneficios para miembros
- Formulario de solicitud de apelación y queja
- Formulario de certificación de proveedor para apelación acelerada
- Formulario de designación de representante autorizado
¿Necesitar ayuda? Llama al 602-544-4938 o 1-866-595-5998.
Formularios de quejas y apelaciones para miembros Medicare Advantage- Formulario de designación de representante CMS ( CMS -1696): Acceso desde el Lista de formularios CMS .
EFT ( Electronic Funds Transfer )
Hemos trasladado nuestro formulario EFT a la Portal de proveedores de Availity Essentials .
¿Aún no estás registrado? Visita el sitio web de Availity. Página de registro y de inicio.
FAQs de los proveedores del formulario EFT (PDF)
Inscripción y cambios EFT : instrucciones (PDF)ERA ( Electronic Remittance Advice )
Formulario de inscripción/cambio de ERA (PDF)
Inscripción/cambio ERA : instrucciones (PDF)Solicitudes de credenciales/contratos
Formulario de solicitud de credencial/contrato de médico
Formulario de solicitud de crédito/contrato de proveedor de instalaciones/auxiliares
Formulario de especialidad de la instalación (obligatorio para todas las instalaciones)
Cuestionario/certificación de centros ambulatorios de salud conductual (obligatorio si corresponde)
Cuestionario/certificación para centros de internación subaguda de salud conductual (obligatorio si corresponde)
Formulario de solicitud de contrato grupal
Formulario de solicitud de crédito/contrato de proveedor dental
Quiropráctica Proveedores: Llamar 888-511-2743 o Visita la página de la Red de Proveedores de ASH
Nota:ProveedoresLos profesionales con prácticas de conserjería deben cumplir requisitos específicos y firmar un Anexo al Contrato de Práctica de Conserjería. Para obtener más información, comuníquese con suContacto de relaciones con proveedores.
Redes de la Alianza de Atención Médica TriWest para veteranos
Requiere acreditación AZ Blue (ver formularios arriba) y un formulario completoFormulario de solicitud de contrato TriWest
Cambios en la información del proveedor
Formulario de cambio de información del proveedor
Formulario de cambio de información del proveedor dental
Formulario de rescisión de contrato
Formulario de rescisión (para dar por finalizado su contrato de red o finalizar una afiliación con un ID fiscal)
- Información y formularios No Surprises Act (Página de recursos)
- Formularios de solicitud de autorización previa (Página de recursos)
Formulario de cambio de información para proveedores dentales (PDF)
Formulario de cambio de información de proveedores médicos (En línea)
Formulario de cambio de información para proveedores no contratados (PDF)
Contenido restringido por rol de usuario o estado de red (o ambos).- Formulario de rescisión (PDF)
Para facturar a los miembros con planes comerciales AZ Blue por servicios considerados en investigación o no médicamente necesarios, obtenga el consentimiento informado y una exención por escrito de las restricciones de facturación, como este formulario: Formulario de exención de restricciones de facturación - Solo planes comerciales (PDF)
Nota: Utilice este formulario únicamente para miembros con planes comerciales AZ Blue . Este formulario no es aplicable a planes comerciales administrados por un administrador externo ( TPA ) u otro plan Blue (planes fuera del área BlueCard ) y planes Medicare Advantage ( CMS requiere una determinación previa al servicio y un aviso de denegación).