Formularios
- Formularios de apelación de miembros
- Paquete de quejas y apelaciones para miembros AZ Blue– para la mayoría de los planes grupales comerciales y planes individuales/familiares protegidos y protegidos
- Paquete de quejas y apelaciones para miembros ACA– para planes individuales/familiares ACA
- Paquete de apelación/queja grupal autofinanciado - para algunos grupos de empleadores autofinanciados, excepto aquellos que tienen sus propios paquetes de apelación personalizados, incluidos:
- Estado de Arizona (grupo 30855; prefijos de identificación de miembros SYD y S3Z)
- Teamsters (grupos 31843 y 31844; prefijo de identificación de miembro TYW)
- U-Haul (grupo 026229; prefijo de identificación de miembro UHL): consulte el libro de beneficios para miembros
- Formulario de solicitud de apelación y queja
- Formulario de certificación de proveedor para apelación acelerada
- Formulario de designación de representante autorizado
¿Necesitar ayuda? Llama al 602-544-4938 o 1-866-595-5998.
Formularios de quejas y apelaciones para miembros Medicare Advantage- Formulario de designación de representante CMS ( CMS -1696): Acceso desde el Lista de formularios CMS .
EFT ( Electronic Funds Transfer )
Hemos trasladado nuestro formulario EFT a la Portal de proveedores de Availity Essentials .
¿Aún no estás registrado? Visita el sitio web de Availity. Página de registro y de inicio.
FAQs de los proveedores del formulario EFT (PDF)
Inscripción y cambios EFT : instrucciones (PDF)ERA ( Electronic Remittance Advice )
Formulario de inscripción/cambio de ERA (PDF)
Inscripción/cambio ERA : instrucciones (PDF)Acreditación/Contratación - Para comprobar si un proveedor ya está acreditado/contratado, utilice el Directorio de proveedores.
Formulario de solicitud de acreditación inicial para profesionales médicos (utilice este formulario solo para proveedores que aún no participan en AZ Blue ; para actualizaciones de proveedores de red, incluida la adición de un número de identificación fiscal, utilice el Formulario de cambio de información del proveedor)
Formulario de solicitud de acreditación/contrato para instalaciones/proveedores auxiliares (utilice también este formulario para agregar una nueva ubicación; para todas las demás actualizaciones, utilice el Formulario de cambio de información del proveedor)
Formulario de especialidad del centro (obligatorio para todas las instalaciones)
Cuestionario/Certificación del centro ambulatorio de salud conductual (obligatorio si corresponde)
Cuestionario/Certificación de un centro de hospitalización subaguda de salud conductual (obligatorio si corresponde)
Formulario de solicitud de contrato para grupos médicos (para grupos nuevos)
Formulario de solicitud de acreditación/contrato de proveedor dental
Proveedores de quiropráctica: Llamar 888-511-2743 o Visite la página de la Red de Proveedores de ASH.
Nota:ProveedoresLos profesionales que ofrecen servicios de conserjería deben cumplir con requisitos específicos y firmar un Anexo al Contrato de Servicios de Conserjería. Para obtener más información, comuníquese con suContacto de Relaciones con Proveedores.
Redes de TriWest Healthcare Alliance para veteranos
Requiere acreditación AZ Blue (ver formularios arriba) y un formulario completado.Formulario de solicitud de contrato TriWest
Cambios en la información del proveedor
Formulario de cambio de información del proveedor
Formulario de cambio de información del proveedor dental
Formulario de rescisión de contrato
Formulario de rescisión (para rescindir su contrato de red o rescindir una afiliación con un número de identificación fiscal)
- Información y formularios No Surprises Act (Página de recursos)
- Formularios de solicitud de autorización previa (Página de recursos)
Formulario de cambio de información para proveedores dentales (PDF)
Formulario de cambio de información de proveedores médicos (En línea)
Formulario de cambio de información para proveedores no contratados (PDF)
Contenido restringido por rol de usuario o estado de red (o ambos).- Formulario de rescisión (PDF)
Para facturar a los miembros con planes comerciales AZ Blue por servicios considerados en investigación o no médicamente necesarios, obtenga el consentimiento informado y una exención por escrito de las restricciones de facturación, como este formulario: Formulario de exención de restricciones de facturación - Solo planes comerciales (PDF)
Nota: Utilice este formulario únicamente para miembros con planes comerciales AZ Blue . Este formulario no es aplicable a planes comerciales administrados por un administrador externo ( TPA ) u otro plan Blue (planes fuera del área BlueCard ) y planes Medicare Advantage ( CMS requiere una determinación previa al servicio y un aviso de denegación).