Fraude, despilfarro y abuso

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Sobre el fraude, el despilfarro y el abuso en la atención médica

Blue Cross Blue Shield de Arizona cuenta con una unidad especial de investigaciones dedicada a investigar denuncias y avisos de cualquier persona que sospeche de fraude, despilfarro o abuso. Según la Asociación Nacional contra el Fraude en la Atención Médica (NHCAA), se estima que las pérdidas financieras derivadas del fraude en la atención médica ascienden a decenas de miles de millones de dólares anuales.

De hecho, en 2011 se gastaron 2,27 billones de dólares en atención médica para más de 4000 millones de reclamaciones procesadas en Estados Unidos. Si bien una pequeña fracción de estas reclamaciones son fraudulentas, su costo es muy elevado. El fraude en la atención médica contribuye al aumento de las primas y los gastos de bolsillo de los consumidores. Estos también pueden sufrir pérdidas financieras debido a procedimientos médicos inseguros, historiales médicos comprometidos, reclamaciones falsificadas y robo de identidad.

Definiciones

  • Fraude

    Tergiversación intencional; engaño; acto intencional de engaño con el propósito de recibir pagos que un individuo o entidad no es elegible para recibir.

  • Desperdiciar

    Generalmente se refiere a la utilización excesiva de servicios médicos que genera costos innecesarios, mal uso de recursos y que también pueden ser inconsistentes con las pautas médicas aceptables.

  • Abuso

    Ignorancia deliberada o desprecio imprudente de la verdad; conducta que va en contra y es inconsistente con las prácticas comerciales y/o médicas aceptables y que resulta en pagos que un individuo o entidad no es elegible para recibir.

Definiciones

Opciones de informes confidenciales

1. Línea directa:
Llame a la línea directa confidencial AZ Blue para denunciar posibles fraudes, despilfarro y abusos. Puede solicitar permanecer en el anonimato.
(602) 864-4875 o (800) 232-2345
Nota: La línea directa está disponible de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 4:30 p. m. y se pueden dejar mensajes en cualquier momento.
2. Herramienta de informes en línea:
Haga clic aquí para comenzar su informe confidencial.

Herramienta de informes en línea (Opens in a new tab)
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Más información para proveedores

Ejemplos comunes de fraude, despilfarro y abuso en la atención médica:

  • Facturación por servicios no prestados: utilizar información válida del paciente para inventar reclamaciones completas o inflar las reclamaciones con cargos por servicios que no se realizaron.
  • Sobrefacturación: facturar servicios más caros de los que realmente se prestaron, es decir, facturar falsamente tratamientos de mayor precio, lo que a menudo requiere "exagerar" la gravedad de la afección del paciente.
  • Brindar atención innecesaria: incluye pruebas, cirugías y otros servicios excesivos que no se necesitan.
  • Falsificación de servicios: realizar servicios no cubiertos pero facturar a las compañías de seguros por servicios diferentes que sí están cubiertos.
  • Hacerse pasar por profesionales de la salud: prestar servicios sanitarios sin la licencia correspondiente.
  • Utilizar el número de identificación de otro proveedor para recibir el pago.
  • Falsificar firmas o historiales médicos para justificar servicios o suministros falseados.
  • Desagregación de servicios para aumentar ilegalmente los pagos médicos.

Consejos para proteger su práctica

  • Mantenga la confidencialidad de su número de identificación de proveedor y su número DEA, y no permita que otros proveedores facturen sus servicios utilizando su número (a menos que cumpla con los requisitos para la facturación por incidentes).
  • Guarde los talonarios de recetas en un lugar seguro para evitar robos y esté atento a las falsificaciones.
  • Si ha delegado las funciones de facturación a un empleado o a un servicio de facturación, establezca un proceso para garantizar que la facturación refleje los servicios prestados.
  • Realizar auditorías internas para detectar rápidamente errores de facturación.
  • Revise y documente cuidadosamente la necesidad médica de los servicios o suministros proporcionados.
  • Establecer un proceso para mantenerse al día con los cambios en las prestaciones y las políticas.
  • No se deben renunciar a los deducibles ni al coaseguro.
  • Establecer un proceso para verificar que el nombre del paciente en la tarjeta del seguro coincida con una identificación con foto.
  • Hay que tener cuidado con los pacientes que buscan "consultar a varios médicos" para obtener sustancias controladas.