Fraude, despilfarro y abuso
Acerca del fraude, el despilfarro y el abuso en la atención médica
Blue Cross Blue Shield de Arizona cuenta con una unidad de investigaciones especiales dedicada a investigar denuncias y avisos de cualquier persona que sospeche de fraude, despilfarro o abuso. Según la Asociación Nacional contra el Fraude en la Atención Médica (NHCAA), las pérdidas financieras debidas al fraude en la atención médica se estiman en decenas de miles de millones de dólares cada año.
De hecho, en 2011 se gastaron 2,27 billones de dólares en atención médica para más de 4 mil millones de reclamaciones procesadas en Estados Unidos. Si bien una pequeña fracción de estas son reclamaciones fraudulentas, tienen un costo muy elevado. El fraude en la atención médica contribuye al aumento de las primas y los gastos de bolsillo de los consumidores. Los consumidores también pueden sufrir pérdidas financieras debido a procedimientos médicos inseguros, historiales médicos comprometidos, reclamaciones falsificadas y robo de identidad.
Definiciones
Fraude
Tergiversación intencional; engaño; acto intencional de engaño con el propósito de recibir pagos que un individuo o entidad no es elegible para recibir.
Desperdiciar
Generalmente se refiere a la utilización excesiva de servicios médicos que genera costos innecesarios, mal uso de recursos y que también pueden ser inconsistentes con las pautas médicas aceptables.
Abuso
Ignorancia deliberada o desprecio imprudente de la verdad; conducta que va en contra y es inconsistente con las prácticas comerciales y/o médicas aceptables y que resulta en pagos que un individuo o entidad no es elegible para recibir.
Definiciones
Opciones de informes confidenciales
1. Línea directa:
Llame a la línea directa confidencial AZ Blue para denunciar sospechas de fraude, despilfarro y abuso. Puede solicitar permanecer en el anonimato.
(602) 864-4875 o (800) 232-2345
Nota: La línea directa está disponible de lunes a viernes de 8:00 a 16:30 y se pueden dejar mensajes en cualquier momento.
2. Herramienta de informes en línea:
Haga clic aquí para comenzar su informe confidencial.
Más información para proveedores
Ejemplos comunes de fraude, despilfarro y abuso en la atención médica:
- Facturación por servicios no prestados: utilizar información válida del paciente para inventar reclamaciones completas o inflar las reclamaciones con cargos por servicios que no se realizaron.
- Codificación fraudulenta: facturación de servicios más caros de los que realmente se prestaron, es decir, facturación fraudulenta de tratamientos de mayor precio, lo que a menudo requiere una "exageración" de la gravedad del estado del paciente.
- Proporcionar atención médica innecesaria: incluye pruebas, cirugías y otros servicios excesivos que no sean necesarios.
- La presentación engañosa de servicios consiste en realizar servicios no cubiertos por el seguro, pero facturar a las compañías de seguros por servicios diferentes que sí están cubiertos.
- Fingir ser profesionales de la salud: prestar servicios de atención médica sin tener la licencia correspondiente.
- Utilizar el número de identificación de otro proveedor para recibir el pago.
- Falsificar firmas o historiales médicos para respaldar servicios o suministros que han sido tergiversados.
- Separar los servicios para aumentar ilegalmente los pagos médicos.
Consejos para proteger su consulta
- Mantenga la confidencialidad de su número de identificación de proveedor y su número DEA, y no permita que otros proveedores facturen sus servicios con su número (a menos que cumpla con los requisitos para la facturación incidental).
- Guarde los talonarios de recetas en un lugar seguro para evitar robos y esté atento a las falsificaciones.
- Si ha delegado las funciones de facturación a un empleado o a un servicio de facturación, asegúrese de tener un proceso establecido para garantizar que la facturación refleje los servicios prestados.
- Realizar auditorías internas para detectar rápidamente las inexactitudes en la facturación.
- Revise y documente cuidadosamente la necesidad médica de los servicios o suministros proporcionados.
- Establecer un proceso para mantenerse al día con los cambios en los beneficios y las políticas.
- No renuncie a los deducibles y/o coseguros.
- Establecer un proceso para verificar que el nombre del paciente en la tarjeta del seguro coincida con una identificación con fotografía.
- Hay que tener cuidado con los pacientes que buscan "varios médicos" para obtener sustancias controladas.