El proceso de resolución de disputas para miembros Blue Cross Blue Shield de Arizona ( AZ Blue ) abarca las apelaciones y quejas de los miembros de planes comerciales, según se define a continuación. Para los miembros Medicare Advantage , consulte la sección de apelaciones y quejas Medicare Advantage más abajo en esta página.

Apelación de los miembros – definición
Una apelación de un miembro es una solicitud oral o escrita presentada por un miembro, un proveedor que actúa en nombre de un miembro o un representante autorizado de un miembro para impugnar una determinación adversa realizada por AZ Blue para denegar o denegar parcialmente una solicitud de autorización previa, la continuación de una estancia hospitalaria o un curso de tratamiento, o una reclamación por servicios ya prestados.

Se presentan apelaciones para impugnar cómo AZ Blue aplicó los criterios clínicos para determinar la necesidad médica de un servicio cubierto, incluidas las denegaciones o restricciones basadas en la idoneidad (es decir, el entorno de atención médica, el nivel de atención o la efectividad), o si el servicio se considera experimental o en investigación.

Queja de un miembro – definición
Una queja de un miembro es una disputa sobre cómo AZ Blue aplicó la participación en los costos del miembro, como el copago, el deducible, el coseguro y el nivel de beneficios.

Nota: En algunos casos, podríamos actuar como administradores de un plan de salud grupal autofinanciado, y no como aseguradora. Las referencias a AZ Blue a continuación incluyen a los proveedores delegados que podrían tramitar una apelación en nuestro nombre.

Cuándo utilizar el proceso de apelación de los miembros
El proceso de apelación de los miembros se utiliza para las disputas relacionadas con una resolución desfavorable. Una resolución se considera desfavorable cuando AZ Blue :

1. Se ha denegado una solicitud de autorización previa o una reclamación.
2. Cobertura denegada, reducida, rescindida o terminada para un servicio (en su totalidad o en parte)

Se puede presentar una apelación cuando se haya emitido una resolución desfavorable porque AZ Blue decidió que un servicio era:

• No es médicamente necesario ni apropiado (es decir, según el entorno sanitario, el nivel de atención o la eficacia de una prestación cubierta).
• experimental o de investigación
• No es un beneficio cubierto

Cuándo utilizar el proceso de quejas de los miembros
El proceso de quejas de los miembros se utiliza para disputas no relacionadas con resoluciones adversas, como se describió anteriormente. Se puede presentar una queja cuando AZ Blue toma decisiones sobre otros asuntos, tales como:

• El importe pagado por un servicio o tratamiento
• Cómo se coordinaron los beneficios con más de una aseguradora
• Cómo se aplicaron los montos de participación en los costos o deducibles de los miembros

Nota: En algunos casos, AZ Blue puede actuar como administrador de un plan de salud grupal autofinanciado, y no como aseguradora. Las referencias a AZ Blue a continuación incluyen a los proveedores delegados que pueden tramitar una apelación en nuestro nombre.

Autorización para representar
Las leyes y los planes de beneficios varían en cuanto al derecho de un proveedor a iniciar una apelación o queja en nombre de un miembro. Para la mayoría de los planes AZ Blue , las siguientes personas siempre están autorizadas a apelar o presentar una queja sobre una decisión y no necesitan ningún formulario de autorización especial:

• El proveedor de tratamiento que actúa en nombre del miembro
• Un progenitor que actúa en nombre de un menor

Sin embargo, algunos planes AZ Blue para grupos autofinanciados requieren la autorización específica del miembro antes de que el proveedor pueda presentar una apelación en su nombre. En estos casos, el proveedor que presente la apelación en nombre del miembro deberá utilizar el siguiente procedimiento: Formulario de designación de representante autorizadopara que nos envíe la autorización del paciente que permita al proveedor recibir información sobre la apelación en nombre del paciente.

El proveedor que inicie una apelación en nombre de un miembro deberá enviar al paciente una copia de toda la información compartida con nosotros en relación con la apelación o queja.

Nota: No todos los estados permiten a los proveedores iniciar una apelación/queja en nombre de un miembro.

Documentación que debe incluirse al respaldar una apelación/queja de un miembro AZ Blue
Para que podamos responder de manera oportuna y precisa a una apelación/queja, los proveedores deben incluir la siguiente información:

• Una referencia a la acción o copia de la notificación de la decisión que se está apelando.
• Una explicación por escrito de por qué la acción puede ser incorrecta y la reparación solicitada.
• Documentación que acredite que los servicios en disputa cumplen con los criterios clínicos o las directrices de cobertura farmacéutica.
• Los criterios clínicos están disponibles en el Portal de proveedores AZ Blue en “Gestión de la práctica > Políticas médicas”
• Las directrices sobre la cobertura de farmacia están disponibles en azblue.com/farmacia
• Toda la demás documentación que respalda la apelación, como historiales médicos, informes quirúrgicos, notas de consulta.

El proveedor y el miembro son responsables de enviar toda la información pertinente para fundamentar una disputa y justificar la modificación de nuestra decisión original. No solicitamos documentos adicionales para respaldar una apelación o queja. Si el proveedor o el miembro no aportan la documentación, resolveremos la apelación únicamente con la información que ya tenemos.

Paquetes de apelación/queja para miembros AZ Blue
Contamos con un proceso definido de apelación/queja para los miembros y sus proveedores de atención médica. Sin embargo, algunos grupos de empleadores grandes con planes autofinanciados tienen un proceso de apelación personalizado para sus planes de beneficios y pueden tener plazos y protocolos diferentes que difieren del proceso utilizado para la mayoría de los miembros AZ Blue .

Los procedimientos específicos para la resolución de disputas se explican en el paquete de apelaciones/quejas, que también incluye todos los formularios y plazos correspondientes. Para la mayoría de las disputas entre miembros, los proveedores utilizarán uno de los tres paquetes de apelaciones disponibles a continuación.

1. Paquete de apelación/queja para miembros AZ Blue– para la mayoría de los planes grupales comerciales y los planes individuales/familiares con derechos adquiridos
2. Paquete de apelación/queja para miembros ACA– para planes individuales/familiares ACA
3. Paquete de apelación/queja de grupo autofinanciado - para algunos grupos de empleadores autofinanciados, excepto aquellos que tienen sus propios paquetes de apelación personalizados, incluidos:
• Estado de Arizona (grupo 30855; prefijos de identificación de miembro SYD y S3Z)
• Teamsters (grupos 31843 y 31844; prefijo de identificación de miembro TYW)
• U-Haul (grupo 026229; prefijo de identificación de miembro UHL) – consulte el folleto de beneficios para miembros

Para obtener ayuda para determinar qué paquete de apelación utilizar para un miembro en particular, llame a Asistencia para Proveedores al 1-844-995-2583.

Apelaciones urgentes por servicios aún no prestados
Las apelaciones aceleradas requieren que el proveedor tratante certifique oralmente o por escrito que los plazos necesarios para procesar las apelaciones estándar podrían poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del miembro para recuperar la máxima funcionalidad, causar un cambio negativo significativo en la condición médica del miembro en cuestión o someter al miembro a un dolor intenso que no puede controlarse adecuadamente sin la atención o el tratamiento objeto de la solicitud.

Ver el formulario de apelación acelerada abajo.

Costos
Los miembros y los proveedores de atención médica no son responsables del costo del proceso de apelación/queja del miembro ni del costo de una revisión externa independiente.

Excepciones a los procesos y plazos estándar de apelación/reclamación
Los procesos y plazos estándar de apelación/queja para miembros AZ Blue no referirse a:

• BlueCard^® miembros de otros Planes Azules, que tienen sus propios procedimientos y plazos de apelación (algunos Planes tienen un plazo de 180 días para presentar una apelación).
• Miembros con un plan de grupo autofinanciado que personaliza sus procedimientos de apelación (algunos utilizan un plazo de 180 días para presentar apelaciones).
• Los inscritos en el Federal Employee Program^® ( FEP^®) Los proveedores no pueden apelar la denegación de una reclamación FEP a menos que apelen en nombre del miembro con el consentimiento firmado de este. Para obtener más información, consulte el folletos para miembros En línea en fepblue.org. Para disputas con proveedores relacionadas con determinaciones adversas de beneficios, consulte los procesos de resolución de disputas para proveedores a continuación.
• Miembros con planes AZ Blue Medicare Advantage (MA): para obtener información sobre apelaciones/quejas de miembros de MA, consulte la información sobre procedimientos de apelación/queja de miembros AZ Blue Medicare Advantage a continuación.
• Quejas de los proveedores - Consulte el proceso de resolución de disputas del proveedor a continuación.

Delegamos la responsabilidad de las apelaciones de los miembros sobre algunos beneficios a otros proveedores. Dichos proveedores también se identifican en los Paquetes de Apelación/Queja que se encuentran a continuación.

Para obtener más información sobre el proceso de apelaciones y quejas de los miembros AZ Blue , Por favor, consulte el Paquetes de apelación estándar abajo y el Provider Operating Guide AZ Blue , Sección 23.

notificación por escrito

• Cuando decidimos no autorizar ni aprobar un servicio que aún no se ha prestado, enviamos una notificación por escrito al miembro y al profesional sanitario que lo atiende. La notificación informa al miembro de su derecho a apelar la decisión y explica los pasos del proceso de apelación, incluido el derecho a solicitar una revisión externa independiente.
• Cuando no abonamos una reclamación por un servicio ya prestado, enviamos una notificación al afiliado y al proveedor de atención médica de la red. La notificación informa al afiliado de su derecho a apelar la decisión y explica los pasos del proceso de apelación, incluido el derecho a solicitar una revisión externa independiente.
• Antes de tomar una decisión final desfavorable que se base en pruebas nuevas o adicionales, enviaremos dichas pruebas al miembro.
• Además, enviamos al miembro y al médico tratante nuestra resolución por escrito sobre la apelación. Dicha resolución explica los criterios utilizados, las razones clínicas, las referencias a la documentación de respaldo y el fundamento de la decisión. También incluye una declaración sobre cualquier derecho de apelación adicional que pudiera corresponderle.

Información de contacto para presentar apelaciones/quejas de los miembros
Salvo que se indique lo contrario a continuación, envíe todas las apelaciones/quejas de los miembros a:
Departamento de Apelaciones y Quejas Médicas AZ Blue – Apartado Postal A116
Apartado de correos 13466
Phoenix , AZ 85002-3466
Teléfono: 602-544-4938 o 1-866-595-5998
Fax: 602-544-5601

Excepciones a la información de contacto anterior:

• Para miembros con el plan ACA StandardHealth con Health Choice, envíe las apelaciones/quejas de los miembros a:
  BCBSAZ Health Choice
  Atención: Quejas de los miembros del HC
  8220 N. 23rd Ave
  Phoenix , AZ 85021
• Para los miembros con planes grupales autofinanciados administrados por un administrador externo ( TPA ), La TPA del grupo se encarga de gestionar todas las apelaciones y quejas de los miembros. Envíe las apelaciones y quejas de los miembros a la TPA según las instrucciones del aviso de pago.
• Para miembros FEP, consulte los folletos del plan de beneficios en fepblue.org. Para las disputas con los proveedores relacionadas con determinaciones adversas de beneficios, consulte los procesos de resolución de disputas con proveedores que se detallan a continuación.
• Para miembros BlueCard (fuera del área)(Otros planes de Blue tienen sus propios procedimientos de reclamación). Envíe todas las apelaciones y quejas BlueCard directamente a AZ Blue . Nota: Tramitamos las reclamaciones relacionadas con la codificación y el precio de los reembolsos y remitimos todas las demás apelaciones al plan de Blue del afiliado para su resolución.
  Envíe las apelaciones y quejas de los miembros BlueCard a:
  Reclamaciones de BlueCard Host – Parada de correo T201
  AZ Blue Apartado de correos 13466
  Phoenix , AZ 85002
  Fax: 602-864-5120

• Para los miembros Medicare Advantage , Véase la sección siguiente.
• Para los servicios quiroprácticos administrados por American Specialty Health (ASH):
  American Specialty Health (ASH)
  Atención: Coordinador de Apelaciones
  Apartado de correos 509140
  San Diego, CA 92150
  
  Teléfono: 1-800-972-4226
  Fax: 1-877-248-2746

• Paquete de apelación/queja para miembros AZ Blue– para la mayoría de los planes grupales comerciales y los planes individuales/familiares con derechos adquiridos
• Paquete de apelación/queja para miembros ACA– para planes individuales/familiares ACA
• Paquete de apelación/queja de grupo autofinanciado - para algunos grupos de empleadores autofinanciados, excepto aquellos que tienen sus propios paquetes de apelación personalizados, incluidos:
• Estado de Arizona (grupo 30855; prefijos de identificación de miembro SYD y S3Z)
• Teamsters (grupos 31843 y 31844; prefijo de identificación de miembro TYW)
• U-Haul (grupo 026229; prefijo de identificación de miembro UHL) – consulte el folleto de beneficios para miembros
• Formulario de solicitud de apelación y queja
• Formulario de certificación del proveedor para apelación acelerada
• Formulario de autorización para la divulgación de información confidencial

¿Necesitar ayuda? Llame al 602-544-4938 o 1-866-595-5998.

Un afiliado AZ Blue Medicare Advantage (MA) puede presentar una queja o apelación ante AZ Blue por escrito o llamando a Servicios para Afiliados. El afiliado puede designar a cualquier persona, como un familiar, amigo, defensor, abogado o proveedor de atención médica, para que actúe como su representante.

Un proveedor no puede cobrar a un miembro por la representación en la presentación de una queja o apelación. Los gastos administrativos incurridos por un representante durante el proceso de apelación no se consideran reembolsables.

Designación de un representante autorizado
Para ser designado representante autorizado de un miembro de MA, tanto el miembro que realiza la designación como el representante que la acepta (incluidos los abogados) deben firmar, fechar y completar un formulario de representante. Los miembros pueden designar un representante utilizando el formulario de Designación de Representante de CMS ( CMS -1696), disponible en el sitio web de CMS. Lista de formularios CMS . Como alternativa, un representante legal puede ser autorizado por el tribunal o, de conformidad con la ley estatal, para actuar en nombre de un miembro. Este tipo de designación podría incluir, entre otros, a un tutor designado por el tribunal o a una persona que tenga un poder notarial permanente para el miembro.

Se requiere un formulario de Nombramiento de Representante firmado u otra prueba de la condición de representante legal cuando un representante presenta una queja o apelación en nombre de un miembro AZ Blue MA. Según las directrices CMS , un formulario de nombramiento firmado es válido para la queja o apelación en cuestión durante un año a partir de la fecha en que lo firman tanto el miembro como el representante, a menos que el miembro indique un plazo menor o revoque el nombramiento.

Cuando se requiere la designación de un representante, AZ Blue no iniciará la revisión de la queja o apelación hasta que se reciban todos los documentos necesarios. El plazo para procesar una solicitud de queja o apelación comienza a contar una vez recibida la documentación pertinente. Si no recibimos la documentación de la designación u otra documentación solicitada dentro de un plazo razonable, la queja o apelación será desestimada por no haberse recibido una solicitud válida.

QUEJAS DE LOS MIEMBROS DE MA (reclamaciones)
Un miembro (o su representante autorizado) puede presentar una queja para expresar su insatisfacción con AZ Blue o un proveedor contratado, independientemente de si es posible tomar medidas correctivas. Las quejas pueden incluir inquietudes sobre:

• Problemas operativos como largos tiempos de espera, dificultad para comunicarse con el plan de salud o con un proveedor por teléfono.
• Paquete de beneficios
• Acceso a la atención
• Servicio al cliente
• Calidad de la atención
• Aspectos interpersonales de la atención (por ejemplo, el comportamiento del personal sanitario o la rudeza o falta de respeto hacia los pacientes).
• Adecuación de las instalaciones

Presentación de una queja de un miembro de MA
Un miembro de MA (o su representante autorizado) puede presentar una queja de forma oral o escrita dentro de los 60 días naturales posteriores a la fecha del incidente. La queja debe incluir una descripción completa del problema, con detalles como la fecha y hora del incidente que causó la insatisfacción del miembro, el lugar del incidente, el nombre de las personas (por ejemplo, proveedor de servicios, empleado o agente) que participaron o presenciaron el incidente, y las circunstancias que causaron la insatisfacción (por ejemplo, inquietudes sobre el acceso a los servicios, la calidad de la atención, el paquete de beneficios, aspectos del plan de salud o de las operaciones o el personal del proveedor).

Un miembro (o representante autorizado) puede llamar o enviar una queja por escrito al Departamento de Quejas y Apelaciones AZ Blue MA a la siguiente dirección:

Apartado de correos 29234
Phoenix , AZ 85038-9234
Teléfono: 1-800-446-8331 (TTY 711)
Fax: 602-544-5656

proceso de revisión de quejas de miembros de MA
El Departamento de Quejas y Apelaciones de MA lleva a cabo una investigación sobre la queja del miembro. Durante este proceso, nos comunicaremos con los proveedores o departamentos relacionados con la queja, la atenderemos lo antes posible y responderemos al miembro (o a su representante autorizado) verbalmente o por escrito en un plazo máximo de 30 días naturales a partir de la recepción de la queja. Podremos extender este plazo hasta por 14 días naturales si el miembro lo solicita o si justificamos la necesidad de tiempo adicional y la demora redunda en beneficio del miembro. Si el miembro ha presentado una queja urgente (según los criterios CMS ), le responderemos (o a su representante autorizado) en un plazo de 24 horas.

Los proveedores deben colaborar con las investigaciones AZ Blue de manera oportuna para que se puedan cumplir los plazos CMS para el procesamiento de las quejas de los miembros.

APELACIONES DE MIEMBROS DE MA (solicitudes de reconsideración)
Un miembro (o su representante autorizado) tiene derecho a interponer un recurso para solicitar la reconsideración de una decisión adversa tomada por AZ Blue . Los recursos pueden interponerse sobre:

• Decisión de denegar o retrasar la prestación, organización o aprobación de servicios sanitarios
• Un desacuerdo sobre el monto de la participación en los costos asignado por el Plan al miembro

Los procedimientos de apelación de los miembros incluyen la reconsideración/redeterminación por parte de AZ Blue y también pueden incluir, en ciertas circunstancias agravadas, la reconsideración por parte de una entidad de revisión independiente (IRE), una audiencia ante jueces de derecho administrativo (ALJ), la revisión por parte del Consejo de Apelaciones Medicare y una revisión judicial.

Presentación de una apelación de miembro de MA
De acuerdo con las directrices CMS , un miembro de MA (o su representante autorizado) puede presentar una apelación oralmente o por escrito dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha de la notificación de denegación. Si la apelación se presenta fuera de este plazo y no se justifica debidamente, se desestimará el caso. Todas las apelaciones de los miembros (solicitudes de reconsideración/redeterminación) se acusan de recibo por escrito al miembro y a su representante autorizado, o directamente a su representante legal.

Una apelación debe incluir una explicación de por qué debe reconsiderarse la decisión original, junto con los documentos pertinentes, como una copia de la resolución adversa de la organización (denegación), los registros médicos y cualquier otra documentación que respalde la apelación.

Un miembro (o representante autorizado) puede llamar o enviar una solicitud por escrito de apelación/reconsideración al Departamento de Quejas y Apelaciones AZ Blue MA a la siguiente dirección:

Departamento de Quejas y Apelaciones AZ Blue Medicare Advantage
Apartado de correos 29234
Phoenix , AZ 85038-9234
Teléfono: 1-800-446-8331 (TTY 711)
Fax (Apelación previa al servicio acelerada): 602-544-5655
Fax (Apelación previa al servicio estándar): 602-544-5656
Fax (Apelaciones de la Parte D): 602-544-5657
Fax (Pago / Apelaciones no relacionadas con el pago): 602-544-5658

Proceso de revisión típico para las apelaciones de la Parte C de los miembros de MA
AZ Blue dispone de 30 días naturales para tramitar una apelación estándar por servicios médicos aún no prestados y de 60 días naturales para tramitar una apelación de reembolso/pago por servicios ya prestados. Como parte de este proceso, haremos todo lo posible por obtener los expedientes médicos y demás información necesaria antes de tomar una decisión. El afiliado (o su representante autorizado) será notificado por escrito de la decisión y de cualquier derecho adicional que le asista dentro del plazo establecido.

Si el afiliado, su representante o el médico tratante solicita una apelación acelerada por servicios médicos aún no prestados, tomaremos una decisión en un plazo de 72 horas a partir de la solicitud. En ciertos casos, si redunda en beneficio del afiliado, se podrá conceder una prórroga de hasta 14 días. El afiliado (o su representante autorizado) será notificado verbalmente de la decisión, seguida de una notificación por escrito dentro de los tres días naturales siguientes a la notificación verbal. Si la solicitud de apelación acelerada no cumple con los requisitos para ser procesada como tal, se ajustará al plazo de apelación estándar. El afiliado (o su representante autorizado) será notificado por escrito de este cambio y de su derecho a presentar una queja acelerada sobre la decisión.

Proceso de revisión para apelaciones estándar previas al servicio de MA relacionadas con medicamentos recetados de la Parte D
AZ Blue dispone de siete días naturales para procesar una solicitud de reevaluación previa al servicio para medicamentos recetados de las Partes B y D. Durante este proceso, haremos todo lo posible por obtener los registros y demás información necesarios antes de tomar una decisión. El afiliado (o su representante autorizado) será notificado por escrito de la decisión y de cualquier derecho de apelación adicional dentro del plazo establecido.

Si AZ Blue aprueba una solicitud para acelerar la reevaluación de un medicamento recetado de la Parte D, se tomará una decisión dentro de las 72 horas posteriores a la solicitud. El afiliado (o su representante autorizado) recibirá una notificación por escrito con la decisión final. Si la solicitud para acelerar la reevaluación no indica que la vida, la salud o la capacidad del afiliado para recuperar su funcionalidad máxima puedan estar en riesgo, podemos transferir la solicitud al proceso de reevaluación estándar. El afiliado (o su representante autorizado) recibirá una notificación por escrito dentro de los tres días calendario posteriores a la decisión de aplicar el proceso de reevaluación estándar y se le informará sobre su derecho a presentar una queja acelerada respecto a dicha decisión.

Formulario de designación de representante de CMS ( CMS -1696): Acceso desde el Lista de formularios CMS .

Valoramos a nuestros proveedores de red y nos esforzamos por ser un buen socio comercial. En caso de surgir disputas, contamos con procesos establecidos para ayudar a resolverlas. La naturaleza de la disputa determina los protocolos de resolución específicos.

1. disputas de credenciales relacionado con la competencia o conducta profesional de un proveedor, incluyendo:
1. Despidos por falta de competencia o conducta profesional, o por problemas relacionados con la calidad de la atención.
2. Suspensión o expulsión inmediata por preocupaciones sobre la seguridad de los miembros.
2. disputas administrativas que abarcan asuntos no relacionados con la calidad de la atención, incluidos:
1. Incumplimientos contractuales relacionados con asuntos administrativos
2. Quejas de los proveedores relacionadas con el pago, la presentación oportuna de documentos o problemas sistémicos u operativos
3. disputas sobre el pago de reclamaciones Medicare Advantage

Algunos asuntos no están sujetos a resolución de disputas. Según los acuerdos estándar de participación en la red, tanto AZ Blue como sus proveedores de red generalmente tienen ciertos derechos para rescindir el acuerdo sin causa justificada o no renovarlo, por diversas razones comerciales. Cuando AZ Blue o un proveedor decide ejercer oportunamente esos derechos, ninguna de las partes tiene derecho a presentar una disputa, una queja o una reconsideración.

1. Disputas sobre acreditación: proceso de resolución

1. Rescisiones por falta de competencia profesional, conducta o calidad de la atención
   Los proveedores contratados pueden impugnar la decisión de AZ Blue de rescindir un contrato por falta de competencia profesional o por mala praxis profesional. Algunos ejemplos de estas impugnaciones son, entre otros:
• La creencia de que existen problemas en la calidad de la atención que pueden causar daño a la salud, el bienestar o la seguridad del paciente.
• Medidas adversas tomadas por un hospital
• Medidas disciplinarias adoptadas por una junta de licencias
• Tendencia o patrón de problemas de calidad de la atención

Si se rescinde el contrato de un proveedor por motivos de competencia o conducta profesional:

1. AZ Blue notificará por escrito al proveedor el motivo de la rescisión, incluyendo la documentación que la respalda. Si corresponde, adjuntaremos una copia del Proceso de Apelaciones para Proveedores AZ Blue (para rescisiones relacionadas con la calidad de la atención), que incluye información detallada sobre los derechos de reconsideración del proveedor y su derecho a contar con representación legal.
2. El proveedor puede solicitar reconsideración por escrito (incluyendo la información pertinente) a más tardar 30 días calendario después de la recepción del aviso de terminación de AZ Blue .
1. Un panel de reconsideración compuesto por al menos tres personas cualificadas que no participaron en la decisión original, con al menos un proveedor participante que sea un colega clínico del proveedor solicitante y que no esté involucrado de ninguna otra manera en la gestión de la red de proveedores AZ Blue ni en otros comités AZ Blue , revisará la solicitud de reconsideración en su próxima reunión (programada al menos trimestralmente).
2. El panel notificará al proveedor su decisión en un plazo de siete días naturales, incluyendo el derecho a una audiencia presencial.
3. Si el proveedor no está satisfecho con la decisión del panel, dispone de 30 días naturales a partir de la recepción de la decisión para solicitar una revisión. reconsideración de segundo nivel (con la información pertinente y comparecencia personal ante un segundo panel).
1. Un segundo panel de tres personas que no participaron en la decisión de primera instancia, incluyendo al menos un proveedor participante que sea colega clínico del proveedor solicitante y que no participe en la gestión de la red de proveedores AZ Blue ni en otros comités AZ Blue , celebrará la audiencia de reconsideración de segunda instancia. El panel se reunirá entre 60 y 90 días naturales antes de la fecha en que AZ Blue reciba la solicitud del proveedor, a menos que sea necesaria una prórroga (de hasta 60 días naturales adicionales). Se enviará una notificación por escrito al proveedor con al menos 60 días naturales de antelación a la fecha de la audiencia programada.
2. La decisión del panel es definitiva y se comunicará al proveedor por escrito, mediante correo certificado, dentro de los siete días naturales siguientes a la fecha de la decisión.
2. Suspensión o despido inmediato por motivos relacionados con la seguridad de los miembros.
   Si un director médico AZ Blue considera que un proveedor está ejerciendo de una manera que representa un riesgo significativo para la salud, el bienestar o la seguridad de los miembros, AZ Blue puede suspender o rescindir el contrato del proveedor de inmediato y con causa justificada.
• Si las circunstancias requieren una investigación para que AZ Blue determine si las preocupaciones están justificadas, AZ Blue suspenderá de inmediato el contrato con el proveedor y llevará a cabo una investigación expedita.
• Si las circunstancias no requieren una investigación para que AZ Blue sepa si las preocupaciones están justificadas, AZ Blue rescindirá inmediatamente el contrato con el proveedor.
• Entre los ejemplos de circunstancias que podrían dar lugar a la suspensión o el despido inmediatos se incluyen, entre otros:
• Seguro de responsabilidad profesional insuficiente o inexistente
• Sanción por parte de Medicare / Medicaid
• Exclusión de cualquier programa federal
• Un cambio en el estado de la licencia que prohíba al proveedor ejercer o que imponga limitaciones que restrinjan sustancialmente su capacidad para brindar una gama completa de servicios médicamente necesarios a los miembros
• Actividad fraudulenta

Cuando se produce una suspensión o rescisión:

1. AZ Blue eliminará de inmediato al proveedor del directorio y le enviará una notificación por escrito sobre la medida y el motivo, incluyendo la evidencia (o documentación) que respalda la baja. Si corresponde, adjuntaremos una copia del Proceso de Apelaciones para Proveedores AZ Blue (para bajas relacionadas con la calidad de la atención), que incluye información detallada sobre los derechos de reconsideración del proveedor (ciertos tipos de condenas por delitos graves no son apelables) y el derecho a contar con representación legal.
2. El proveedor tiene 30 días naturales a partir de la recepción de la notificación para enviar AZ Blue una solicitud por escrito para reconsideración si el evento desencadenante lo permite reconsideración derechos (ciertos tipos de condenas por delitos graves no son apelables). La solicitud debe incluir información relevante.
1. Un comité de reconsideración revisará la solicitud en su próxima reunión (programada al menos trimestralmente). El comité estará integrado por al menos tres personas cualificadas que no participaron en la decisión original, incluyendo al menos un profesional sanitario que sea colega clínico del solicitante y que no participe en la gestión de la red de proveedores AZ Blue ni en otros comités AZ Blue .
2. El panel notificará al proveedor su decisión dentro de los siete días naturales siguientes a la reunión, incluyendo el derecho a una audiencia presencial.
3. Si el proveedor no está satisfecho con la decisión del panel, dispone de 30 días naturales a partir de la recepción de la decisión para solicitar una revisión. reconsideración de segundo nivel (con comparecencia personal ante un segundo panel).
1. Un panel de comparecencia personal celebrará una audiencia de reconsideración de segunda instancia no antes de 60 días naturales ni después de 90 días naturales a partir de la fecha de recepción de la solicitud por parte de AZ Blue . El panel podrá prorrogar este plazo hasta por 60 días naturales adicionales, por causa justificada. Se enviará una notificación por escrito al proveedor al menos 60 días naturales antes de la fecha de la audiencia programada. (El panel estará integrado por tres personas que no participaron en la decisión de primera instancia, incluyendo al menos un proveedor participante que sea colega clínico del proveedor solicitante y que no participe en la gestión de la red de proveedores AZ Blue ni en otros comités AZ Blue ).
2. La decisión del panel es definitiva y se comunicará al proveedor por escrito, mediante correo certificado, dentro de los siete días naturales siguientes a la fecha de la decisión.

2. Controversias administrativas: proceso de resolución

Las controversias administrativas son distintas de las controversias relacionadas con la competencia o la conducta profesional, o con la calidad de la atención. Existen dos tipos de controversias administrativas:

• Incumplimiento del contrato con el proveedor Se inicia cuando AZ Blue notifica a un proveedor que este está incumpliendo el acuerdo de participación en la red o una política incorporada en el acuerdo; y
• Queja del proveedor Iniciado por un proveedor debido a un desacuerdo o disputa con AZ Blue .
1. Incumplimientos de contrato con el proveedor
   Una disputa por incumplimiento de contrato puede surgir cuando un proveedor contratado desea impugnar la decisión de AZ Blue de que dicho proveedor ha incumplido las obligaciones estipuladas en su acuerdo de participación o en una póliza de AZ Blue incorporada por referencia en dicho acuerdo. Algunos ejemplos de disputas por incumplimiento de contrato por parte de proveedores incluyen, entre otros:
• Incumplimiento de los términos administrativos del acuerdo de participación en la red o Provider Operating Guide
• Facturar a un miembro infringiendo las cláusulas de exención de responsabilidad del acuerdo.
• No presentar a tiempo los expedientes médicos solicitados
• Derivaciones a proveedores y uso de instalaciones fuera de la red del miembro cuando haya proveedores e instalaciones de la red disponibles.
• Difamar o menospreciar falsamente AZ Blue
• Fomentar, directa o indirectamente, que los miembros se den de baja de un plan de beneficios AZ Blue y se inscriban en el plan de otro pagador.

AZ Blue tomará las medidas oportunas ante cualquier incumplimiento de contrato. Si el proveedor no subsana el incumplimiento tras la notificación de AZ Blue , el contrato podrá rescindirse.

Si AZ Blue invoca el derecho contractual de rescindir el contrato de un proveedor, iniciaremos el proceso de disputa administrativa como se describe a continuación.

proceso de resolución de disputas por incumplimiento de contrato

1. AZ Blue enviará una carta de rescisión para notificar al proveedor que el contrato queda rescindido y proporcionar información sobre el proceso de resolución de disputas y los derechos de reconsideración.
2. El proveedor podrá solicitar una reconsideración por escrito (incluyendo la información pertinente) a más tardar 30 días calendario después de la recepción del aviso de AZ Blue .
3. Una vez recibida la solicitud de reconsideración del proveedor, un representante autorizado que no participó en la decisión inicial que dio origen a la disputa revisará la solicitud de reconsideración por escrito y tomará una decisión.
4. La decisión del representante autorizado es la decisión administrativa final AZ Blue y se comunicará al proveedor por escrito dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de reconsideración por escrito del proveedor.
2. Quejas de los proveedores

AZ Blue admite tres tipos de procesos de reclamación para proveedores. Solo se puede utilizar un proceso para resolver una disputa.

1. Disputas relacionadas con los pagos de reclamaciones Medicare Advantage (MA).
   Estas disputas se gestionan a través del proceso de reconsideración de reclamaciones de MA (consulte la información al final de esta página).
2. Disputas relacionadas con el pago inicial para Federal Employee Program^® ( FEP^®) reclamaciones que están dentro del ámbito de aplicación del proceso de negociación/arbitraje de la No Surprises Act ( NSA ), incluidas:
• Servicios de emergencia fuera de la red
• Servicios de ambulancia aérea
• Servicios no urgentes prestados por proveedores fuera de la red en ciertas instalaciones dentro de la red

Estas disputas se resuelven mediante el proceso de negociación/arbitraje NSA . En la medida en que AZ Blue esté obligada por la sección 20-3102(F) de la ARS a contar con un proceso para resolver disputas de pago, AZ Blue ha adoptado el proceso de la NSA para todas las reclamaciones consideradas dentro del alcance de la NSA , según se indica anteriormente. Un proveedor no participante puede iniciar el proceso de negociación abierta de 30 días presentando el formulario de Solicitud de Negociación de Pago de Reclamaciones de la NSA junto con una copia del estado de cuenta. Cualquier disputa que no se resuelva dentro del plazo de 30 días puede remitirse a un árbitro federal independiente. Para obtener más información y formularios, visite [enlace]. azblue.com/SinSorpresas.

3. Disputas relacionadas con todos los demás tipos de pagos y asuntos administrativos de AZ Blue

Estas disputas se resuelven mediante el proceso de quejas AZ Blue de conformidad con la ley estatal de Arizona (ARS §§ 20-3101 y 20-3102). Todos los proveedores, tanto contratados como no contratados, pueden iniciar el proceso enviando una solicitud por escrito AZ Blue (véase la sección opcional). Formulario de quejas del proveedorConsulte a continuación para obtener más información sobre el proceso de quejas del proveedor.

Nota: Las quejas de los proveedores derivadas de los servicios prestados a los miembros de FEP no están contempladas en la ley estatal sobre quejas de proveedores. Sin embargo, FEP reconoce a los proveedores el derecho a presentar quejas de forma independiente, tal como se describe aquí. FEP denomina a este proceso de quejas como «apelaciones» o «reconsideraciones» de los proveedores.

Los motivos de queja pueden incluir, entre otros:

• Si una reclamación era limpia
• Presentación oportuna
• Incumplimiento del pago puntual de una reclamación
• Importe pagado (software combinado)
• Importe pagado (sin incluir software incluido); Importe pagado (sin incluir software incluido)
• Importe o puntualidad del pago de intereses
• Solicitud de ajuste
• Adecuación de la red (aparte del estado del contrato del proveedor)
• Problemas sistémicos u operativos
• Problemas de COB
• Coaseguro/deducible
• deducible de sanción
• disputas sobre el baremo de honorarios
• Precios globales para pacientes ambulatorios
• Fragmentación de procedimientos incidentales
• Modificadores
• Procesamiento de múltiples procedimientos médicos/quirúrgicos
• Desagrupación de procedimientos

Nota: Utilice el proceso de apelaciones para miembros comerciales para impugnar una decisión relacionada con la forma en que AZ Blue aplicó los criterios clínicos para determinar la necesidad médica, la idoneidad (incluido el entorno de atención médica, el nivel de atención o la efectividad de un beneficio cubierto), o si un servicio se considera experimental o en investigación.

No se permiten correcciones de reclamaciones una vez presentada la queja.
Antes de presentar una queja relacionada con una reclamación, asegúrese de que toda la información de la misma sea correcta. Una vez presentada la queja, es posible que la reclamación no pueda corregirse. Las decisiones sobre las quejas se basan en la premisa de que toda la información de la reclamación es correcta.

Proceso de quejas de proveedores AZ Blue : Revisión de primer nivel
Todas las quejas deben presentarse por escrito (véase nuestro Formulario de quejas del proveedory se debe presentar a AZ Blue a más tardar un año después de la denegación u otra notificación, o la fecha del suceso si el proveedor no recibió notificación. AZ Blue puede extender este plazo de un año por causa justificada o si la ley estatal o federal exige un plazo mayor. Por «causa justificada», según se utiliza en este contexto, se entienden circunstancias que estaban fuera del control razonable del proveedor y que le impidieron presentar una solicitud de queja oportuna.

1. El proveedor envía una solicitud de queja de primer nivel a AZ Blue dentro del plazo explicado anteriormente, que incluye:
• Una referencia o copia de la acción con la que el proveedor no está de acuerdo.
• Una explicación escrita de por qué el proveedor considera que la acción es incorrecta y la compensación que solicita.
• Toda la documentación necesaria que respalde la postura del proveedor, como historiales médicos, informes quirúrgicos o notas de consulta.
2. Los empleados AZ Blue que no participaron en la determinación inicial revisan la queja, incluyendo cualquier información nueva presentada a AZ Blue .
3. AZ Blue envía al proveedor una notificación escrita con la decisión sobre la queja dentro de los 60 días calendario posteriores a su recepción. Para quejas relacionadas con el pago de reclamaciones, la notificación puede consistir en una explicación revisada de los beneficios.
• AZ Blue podrá prorrogar el plazo de 60 días hasta por 60 días naturales adicionales. Si necesitamos una prórroga, notificaremos al proveedor por escrito antes de que finalice el plazo inicial.
• AZ Blue enviará por correo todas las decisiones a la última dirección registrada del proveedor, excepto para proveedores ubicados fuera de Arizona. Para proveedores de otros estados, transmitimos las decisiones al Plan BCBS del estado de residencia del proveedor, y este Plan BCBS se encarga de enviar la decisión al proveedor. La decisión se considera recibida en la fecha de entrega, si se entrega en mano, o, si se envía por correo, en la fecha más próxima entre la fecha real de recepción o cinco días después de su depósito en el correo postal de EE. UU., con franqueo pagado.

Proceso de quejas de proveedores AZ Blue : Revisión de segundo nivel
Si un proveedor no está satisfecho con la resolución de su queja de primer nivel por parte de AZ Blue , puede solicitar una queja de segundo nivel. Esta queja debe presentarse por escrito a AZ Blue dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de la resolución de la queja de primer nivel. El proveedor puede extender este plazo hasta por 60 días calendario adicionales enviando AZ Blue una solicitud por escrito dentro del plazo inicial de 60 días.

1. El proveedor envía la solicitud de reclamación de segundo nivel a AZ Blue dentro del plazo explicado anteriormente, incluyendo:
• Una explicación escrita del motivo de la insatisfacción con la decisión anterior.
• ¿Alguna información de apoyo nueva para su revisión?
2. AZ Blue AZ Blue notifica al proveedor la decisión final dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de queja de segundo nivel del proveedor.
• AZ Blue podrá extender este plazo de 60 días hasta por 30 días calendario mediante notificación por escrito al proveedor, la cual deberá entregarse dentro del plazo de 60 días.

Cómo presentar una queja sobre un proveedor
Puedes usar el Formulario de quejas del proveedor Para enviar una queja y la documentación relacionada por fax al 602-544-5601.

Para la mayoría de los planes, también puede enviarnos su queja por escrito y toda la documentación necesaria a esta dirección (véanse las excepciones a continuación):
Departamento de Apelaciones y Quejas AZ Blue - Apartado Postal A116
Apartado de correos 13466
Phoenix , AZ 85002-3466

Para quejas relacionadas con:

• Reclamaciones o problemas FEP : Utilice el buzón B205
• Reclamaciones o problemas del grupo CHS : Envíe la queja y la documentación al administrador externo ( TPA ) del grupo a la dirección que figura en el aviso de remesa.
• Reclamaciones o problemas relacionados con la quiropráctica: Consulte la información a continuación.

Otra información relativa a las quejas de los proveedores AZ Blue

• Situaciones no aplicables al proceso de quejas
  Este proceso de quejas del proveedor no se aplica a la denegación de admisión a la red AZ Blue , la terminación de la red o una queja que sea objeto de una apelación de un miembro según ARS§ 20-2530.
• Apelaciones y quejas de los miembros
  El proceso de quejas de los proveedores es distinto del proceso de apelaciones y quejas de los miembros y no tiene como objetivo limitar la participación de los proveedores en el proceso de apelaciones de los miembros. Los proveedores autorizados para actuar en nombre de un miembro pueden presentar una apelación ante AZ Blue según lo permita el proceso de apelaciones de los miembros y la legislación estatal y federal aplicable. Para obtener más información sobre las apelaciones de los miembros, consulte [enlace/documento]. Representación de apelaciones de miembros arriba y a la Provider Operating Guide , Sección 23.
• Solicitudes de registro
  AZ Blue no solicita documentos para respaldar una queja. Las decisiones se toman con base en la información presentada con la solicitud de queja, junto con los documentos recibidos previamente.
• Entidades delegadas
  AZ Blue podrá delegar la responsabilidad de gestionar las reclamaciones relativas a determinados servicios delegados a los proveedores implicados en la administración de dichos servicios:

Servicios quiroprácticos administrados por American Specialty Health (ASH)
ASH administra los servicios quiroprácticos para la mayoría de los planes AZ Blue (ver excepciones a continuación), incluyendo la administración del proceso de resolución de disputas. Dirija sus disputas a ASH a la siguiente dirección:

American Specialty Health (ASH), Atención: Coordinador de Apelaciones
Apartado de correos 509140
San Diego, CA 92150
Teléfono 1-800-972-4226 | Fax 1-877-248-2746

Excepciones:

• Para disputas relacionadas con servicios quiroprácticos (y reclamaciones relacionadas) para miembros de planes grupales grandes personalizados para los cuales ASH no es el administrador designado, dirija la disputa a AZ Blue .
• Para disputas relacionadas con servicios quiroprácticos (y reclamaciones relacionadas) para miembros de FEP , dirija la disputa a FEP .
• Para disputas relacionadas con servicios quiroprácticos (y reclamaciones relacionadas) para miembros BlueCard fuera del área, dirija la disputa a AZ Blue .
• Para disputas relacionadas con los servicios quiroprácticos (y reclamaciones relacionadas) para los miembros del grupo CHS , dirija la disputa al administrador externo ( TPA ).
• apelaciones de miembros del grupo CHS o disputas con proveedores
  Para los miembros del grupo CHS , Dirija todas las apelaciones/quejas de los miembros y las quejas de los proveedores a la TPA a la dirección que figura en el comprobante de pago. Si la queja del proveedor se relaciona con un problema específico de precios, el TPA la remitirá a AZ Blue para su revisión y para determinar si es necesario realizar un ajuste. De ser así, AZ Blue enviará al TPA una reclamación con el precio actualizado.

• Formulario de quejas del proveedor
• Formularios e información No Surprises Act ( NSA ).

Las disputas sobre el pago de reclamaciones Medicare Advantage (MA) se resuelven a través del reconsideración de la reclamación Si ha verificado que la información presentada en su reclamación es correcta, pero no está de acuerdo con la decisión sobre su tramitación y desea impugnarla, puede solicitar una reconsideración. También podemos reconsiderar una reclamación ya resuelta si determinamos que el pago o la denegación fueron incorrectos.

La mayoría de las solicitudes de ajuste y reconsideración de reclamaciones deben presentarse dentro del plazo de un año a partir de la fecha de tramitación original de la reclamación. Las excepciones a este plazo se detallan en el documento correspondiente. Provider Operating Guide AZ Blue , Sección 19.

Cómo solicitar una reconsideración
Para evitar demoras al solicitar una reconsideración, debe especificar con exactitud qué desea que se reconsidere. Junto con una descripción escrita de su solicitud, incluya un nuevo formulario de reclamación, el comprobante de pago (si corresponde), su historial médico y demás documentación necesaria para la revisión de su solicitud.

Atención prioritaria de Arizona ( AZ PC )
Atención: Departamento de Reclamaciones
585 N. Juniper Dr. Ste 200
Chandler , AZ 85226

Proceso de revisión de reconsideración de MA para disputas de pago de reclamaciones
Todas las solicitudes de reconsideración se revisan en un plazo de 60 días naturales a partir de la fecha de recepción. Cualquier modificación resultante en los pagos o denegaciones de reclamaciones se realizará de acuerdo con las políticas y procedimientos de pago de reclamaciones. Si se mantiene la resolución original, se enviará una carta de notificación. Si se revoca la resolución original, el pago se realizará mediante el método habitual y se enviará una nueva explicación de pago.