El proceso de disputas para miembros Blue Cross Blue Shield of Arizona ( AZ Blue ) abarca las apelaciones y quejas de los miembros comerciales, según se define a continuación. Para miembros Medicare Advantage , consulte la sección de apelaciones y quejas de miembros Medicare Advantage más abajo en esta página.

Apelación de los miembros – definición
Una apelación de un miembro es una solicitud oral o escrita de un miembro, un proveedor que actúa en nombre de un miembro o un representante autorizado de un miembro para impugnar una determinación adversa tomada por AZ Blue para denegar total o parcialmente una solicitud de autorización previa, continuación de una estadía hospitalaria o un curso de tratamiento, o un reclamo por servicios ya prestados.

Se presentan apelaciones para impugnar la forma en que AZ Blue aplicó los criterios clínicos para determinar la necesidad médica de un servicio cubierto, incluidas las denegaciones o restricciones basadas en la idoneidad (es decir, el entorno de atención médica, el nivel de atención o la eficacia) o si el servicio se considera experimental o de investigación.

Queja de un miembro – definición
Una queja de un miembro es una disputa sobre cómo AZ Blue aplicó el costo compartido del miembro, como copago, deducible, coseguro y nivel de beneficios.

Nota: En algunos casos, podríamos actuar como administradores de un plan de salud grupal autofinanciado, y no como aseguradores. Las referencias a AZ Blue que aparecen a continuación incluyen a cualquier proveedor delegado que pueda procesar una apelación en nuestro nombre.

Cuándo utilizar el proceso de apelación de miembros
El proceso de apelación de miembros se utiliza para disputas relacionadas con una determinación adversa. Una determinación se considera adversa cuando AZ Blue cumple con lo siguiente:

1. Se negó una solicitud de autorización previa o un reclamo.
2. Cobertura denegada, reducida, rescindida o terminada para un servicio (total o parcialmente)

Se puede presentar una apelación de un miembro cuando se tomó una determinación adversa porque AZ Blue decidió que un servicio era:

• No es médicamente necesario o apropiado (es decir, según el entorno de atención médica, el nivel de atención o la eficacia de un beneficio cubierto)
• Experimental o de investigación
• No es un beneficio cubierto

Cuándo utilizar el proceso de quejas de los miembros
El proceso de quejas de los miembros se utiliza para disputas no relacionadas con decisiones adversas, como se describió anteriormente. Se puede presentar una queja de un miembro cuando AZ Blue toma decisiones sobre otros asuntos, como:

• La cantidad pagada por un servicio o tratamiento
• Cómo se coordinaron los beneficios con más de una aseguradora
• Cómo se aplicaron los montos deducibles o de participación en los costos de los miembros

Nota: En algunos casos, AZ Blue podría actuar como administrador de un plan de salud grupal autofinanciado, y no como aseguradora. Las referencias a AZ Blue a continuación incluyen a cualquier proveedor delegado que pueda procesar una apelación en nuestro nombre.

Autorización para representar
Las leyes y los planes de beneficios varían en cuanto al derecho de un proveedor a iniciar una apelación o queja en nombre de un miembro. En la mayoría de los planes AZ Blue , las siguientes personas siempre están autorizadas a apelar o presentar una queja sobre una decisión y no necesitan ningún formulario de autorización especial:

• El proveedor tratante que actúa en nombre del miembro
• Un padre que actúa en nombre de un menor

Sin embargo, algunos planes AZ Blue para grupos autofinanciados requieren la autorización específica del miembro antes de que el proveedor pueda presentar una apelación en su nombre. En estos casos, el proveedor que presente una apelación en nombre del miembro debe utilizar el Formulario de designación de representante autorizado para enviarnos la autorización del paciente que permite al proveedor recibir información de apelación en nombre del paciente.

Un proveedor que inicie una apelación en nombre de un miembro debe enviar al paciente una copia de toda la información compartida con nosotros en relación con la apelación o queja.

Nota: No todos los estados permiten que los proveedores inicien una apelación/queja en nombre de un miembro.

Documentación que debe incluirse al respaldar una apelación o queja de un miembro AZ Blue
Para permitirnos responder de manera oportuna y precisa a una apelación/queja, los proveedores deben incluir la siguiente información:

• Una referencia a la acción o copia del aviso de decisión que se está apelando
• Una explicación escrita de por qué la acción puede ser incorrecta y la reparación solicitada
• Documentación que acredite que los servicios en disputa cumplen con los criterios clínicos o las pautas de cobertura de la farmacia
• Los criterios clínicos están disponibles en Portal de proveedores AZ Blue en “Gestión de la práctica > Políticas médicas”
• Las pautas de cobertura de farmacia están disponibles en azblue.com/farmacia
• Toda otra documentación que respalde la apelación, como registros médicos, informes operativos, notas de consultorio.

El proveedor y el miembro son responsables de enviar toda la información pertinente para respaldar una disputa y justificar por qué debemos cambiar nuestra decisión original. No solicitamos registros para respaldar una apelación o queja. Si el proveedor o el miembro no proporcionan la documentación, resolveremos la apelación utilizando únicamente la información que ya tenemos.

Paquetes de apelaciones y quejas para miembros AZ Blue
Contamos con un proceso definido de apelación/queja para los miembros y sus proveedores de atención médica. Sin embargo, algunos grandes grupos de empleadores autofinanciados tienen un proceso de apelación personalizado para sus planes de beneficios y pueden tener plazos y protocolos diferentes al utilizado para la mayoría de los miembros AZ Blue .

Los procesos específicos de disputa se explican en el paquete de apelación/queja, que también incluye todos los formularios y plazos relacionados. Para la mayoría de las disputas de los miembros, los proveedores utilizarán uno de los tres paquetes de apelación disponibles a continuación.

1. Paquete de apelación/queja para miembros AZ Blue– para la mayoría de los planes grupales comerciales y planes individuales/familiares con derechos adquiridos y protegidos
2. Paquete de apelaciones y quejas para miembros ACA– para planes individuales/familiares ACA
3. Paquete de apelación/queja grupal autofinanciado - para algunos grupos de empleadores autofinanciados, excepto aquellos que tienen sus propios paquetes de apelación personalizados, incluidos:
• Estado de Arizona (grupo 30855; prefijos de identificación de miembro SYD y S3Z)
• Teamsters (grupos 31843 y 31844; prefijo de identificación de miembro TYW)
• U-Haul (grupo 026229; prefijo de identificación de miembro UHL): consulte el libro de beneficios para miembros

Para obtener ayuda para determinar qué paquete de apelación utilizar para un miembro en particular, llame a Asistencia al proveedor al 1-844-995-2583.

Apelaciones aceleradas para servicios aún no prestados
Las apelaciones aceleradas requieren que el proveedor tratante certifique oralmente o por escrito que los períodos de tiempo necesarios para procesar las apelaciones estándar podrían poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del miembro de recuperar la función máxima, causar un cambio negativo significativo en la condición médica del miembro en cuestión o someter al miembro a un dolor severo que no se puede controlar adecuadamente sin la atención o el tratamiento que es objeto de la solicitud.

Ver el formulario de apelación acelerada abajo.

Costos
Los miembros y proveedores tratantes no son responsables del costo del proceso de apelación/disputa de reclamos del miembro ni del costo de una revisión externa independiente.

Excepciones a los procesos y plazos estándar de apelación/disputa de quejas
Procesos y plazos de disputas de apelaciones/quejas de miembros estándar de AZ Blue no referirse a:

• BlueCard^® miembros de otros Planes Azules, que tienen sus propios procedimientos y plazos de apelación (algunos planes tienen un plazo de 180 días para presentar una apelación).
• Miembros con una plan grupal autofinanciado que personaliza sus procedimientos de apelación (algunos utilizan un plazo de 180 días para presentar apelaciones).
• Los inscritos en el Federal Employee Program^® ( FEP^®) Los proveedores no pueden apelar la denegación de una reclamación FEP a menos que apelen en nombre del miembro con su consentimiento firmado. Para obtener más información, consulte folletos para miembros En línea en fepblue.org. Para disputas con proveedores relacionadas con determinaciones adversas de beneficios, consulte los procesos de resolución de disputas con proveedores a continuación.
• Miembros con planes AZ Blue Medicare Advantage (MA): para obtener información sobre las apelaciones y quejas de los miembros de MA, consulte la información sobre los procedimientos de apelaciones y quejas de los miembros AZ Blue Medicare Advantage a continuación.
• Quejas de los proveedores - consulte el proceso de resolución de disputas del proveedor a continuación.

Delegamos la responsabilidad de las apelaciones de algunos beneficios por parte de los miembros a otros proveedores. Estos proveedores también se identifican en los Paquetes de Apelaciones/Quejas que aparecen a continuación.

Para obtener más información sobre el proceso de apelaciones y quejas de los miembros AZ Blue , Por favor consulte el Paquetes de apelación estándar abajo y el Provider Operating Guide AZ Blue , Sección 23.

Aviso escrito

• Cuando decidimos no autorizar o aprobar un servicio que aún no se ha prestado, enviamos una notificación por escrito al miembro y al proveedor tratante. La notificación informa al miembro sobre su derecho a apelar la decisión y explica los pasos del proceso de apelación, incluido el derecho a solicitar una revisión externa independiente.
• Cuando no pagamos una reclamación por un servicio ya prestado, enviamos una notificación al miembro y al proveedor de la red que lo atiende. La notificación informa al miembro sobre su derecho a apelar la decisión y explica los pasos del proceso de apelación, incluyendo el derecho a solicitar una revisión externa independiente.
• Antes de tomar una determinación adversa final que se base en evidencia nueva o adicional, enviaremos la evidencia nueva o adicional al miembro.
• Además, enviamos al miembro y al proveedor tratante nuestra decisión por escrito sobre la apelación. Esta decisión explica los criterios utilizados, las razones clínicas, las referencias a la documentación de respaldo y la base y justificación de la decisión. También incluye una declaración sobre cualquier derecho de apelación adicional disponible.

Información de contacto para presentar apelaciones/quejas de los miembros
Salvo que se indique lo contrario a continuación, envíe todas las apelaciones/quejas de los miembros a:
Departamento de Apelaciones y Quejas Médicas AZ Blue – Mailstop A116
Apartado postal 13466
Phoenix , AZ 85002-3466
Teléfono: 602-544-4938 o 1-866-595-5998
Fax: 602-544-5601

Excepciones a la información de contacto anterior:

• Para miembros con el plan ACA StandardHealth con Health Choice, envíe las apelaciones/quejas de los miembros a:
  BCBSAZ Health Choice
  Atención: Quejas de miembros de HC
  8220 N. 23rd Ave
  Phoenix , AZ 85021
• Para miembros con planes grupales autofinanciados administrados por un administrador externo ( TPA ), El administrador de TPA del grupo es responsable de gestionar todas las apelaciones y quejas de los miembros. Envíe las apelaciones y quejas de los miembros al TPA según las instrucciones del aviso de remisión.
• Para miembros FEP, consulte los folletos del plan de beneficios en fepblue.org. Para disputas entre proveedores con respecto a determinaciones adversas de beneficios, consulte los procesos de resolución de disputas entre proveedores a continuación.
• Para miembros de BlueCard (fuera del área)(Los demás planes Blue tienen sus propios procedimientos de disputa). Envíe todas las apelaciones y quejas BlueCard directamente a AZ Blue . Nota: Procesamos las disputas relacionadas con la codificación y el precio de las reclamaciones y enviamos todas las demás apelaciones al plan Blue de origen del miembro para su resolución.
  Envíe las apelaciones y quejas de los miembros BlueCard a:
  Reclamaciones del anfitrión BlueCard : Mail Stop T201
  Apartado postal AZ Blue 13466
  Phoenix , AZ 85002
  Fax: 602-864-5120

• Para los miembros Medicare Advantage , Vea la sección a continuación.
• Para servicios quiroprácticos administrados por American Specialty Health (ASH):
  Salud especializada estadounidense (ASH)
  Atención: Coordinador de Apelaciones
  Apartado postal 509140
  San Diego, CA 92150
  
  Teléfono: 1-800-972-4226
  Fax: 1-877-248-2746

• Paquete de apelación/queja para miembros AZ Blue– para la mayoría de los planes grupales comerciales y planes individuales/familiares con derechos adquiridos y protegidos
• Paquete de apelaciones y quejas para miembros ACA– para planes individuales/familiares ACA
• Paquete de apelación/queja grupal autofinanciado - para algunos grupos de empleadores autofinanciados, excepto aquellos que tienen sus propios paquetes de apelación personalizados, incluidos:
• Estado de Arizona (grupo 30855; prefijos de identificación de miembro SYD y S3Z)
• Teamsters (grupos 31843 y 31844; prefijo de identificación de miembro TYW)
• U-Haul (grupo 026229; prefijo de identificación de miembro UHL): consulte el libro de beneficios para miembros
• Formulario de solicitud de apelación y queja
• Formulario de certificación de proveedor para apelación acelerada
• Formulario de designación de representante autorizado

¿Necesitar ayuda? Llama al 602-544-4938 o 1-866-595-5998.

Un miembro de AZ Blue Medicare Advantage (MA) puede presentar una queja o apelación ante AZ Blue por escrito o llamando a Servicios para Miembros. Un miembro puede designar a cualquier persona, como un familiar, un amigo, un defensor, un abogado o un profesional de la salud, para que actúe como su representante.

Un proveedor no puede cobrar a un miembro por su representación al presentar una queja o apelación. Los costos administrativos en que incurra un representante durante el proceso de apelación no se consideran reembolsables.

Designación de un representante autorizado
Para ser designado representante autorizado de un miembro de MA, tanto el miembro que realiza el nombramiento como el representante que lo acepta (incluidos los abogados) deben firmar, fechar y completar un formulario de representante. Los miembros pueden designar un representante utilizando el formulario de Designación de Representante de CMS ( CMS -1696), disponible en Lista de formularios CMS . Como alternativa, un representante legal puede ser autorizado por el tribunal o, de conformidad con la ley estatal, actuar en nombre de un miembro. Este tipo de designación podría incluir, entre otros, un tutor designado por el tribunal o una persona con poder notarial permanente para el miembro.

Se requiere un formulario de Nombramiento de Representante firmado u otra prueba de su condición de representante legal cuando un representante presenta una queja o apelación en nombre de un miembro AZ Blue MA. Según las directrices CMS , un formulario de nombramiento firmado es válido para la queja o apelación en cuestión hasta por un año a partir de la fecha en que lo firman tanto el miembro como el representante, a menos que el miembro indique un plazo más corto o revoque el nombramiento.

Cuando se requiera la designación de un representante, AZ Blue no iniciará la revisión de una queja o apelación hasta que se reciban todos los documentos necesarios. El plazo para procesar una solicitud de queja o apelación comienza a contar desde que recibimos la documentación correspondiente. Si no recibimos la documentación de la designación u otra documentación solicitada dentro de un plazo razonable, la queja o apelación se desestimará por no haberse recibido una solicitud válida.

QUEJAS DE MIEMBROS DE MA (quejas)
Un miembro (o representante autorizado) puede presentar una queja para expresar su insatisfacción con AZ Blue o un proveedor contratado, independientemente de si es posible remediarla. Las quejas pueden incluir inquietudes sobre:

• Problemas operativos como largos tiempos de espera, dificultad para comunicarse con el plan de salud o con un proveedor por teléfono
• Paquete de beneficios
• Acceso a la atención
• Servicio al cliente
• Calidad de la atención
• Aspectos interpersonales de la atención (por ejemplo, la conducta del personal sanitario o la mala educación o falta de respeto hacia los miembros)
• Adecuación de las instalaciones

Presentar una queja como miembro de MA
Un miembro de MA (o su representante autorizado) puede presentar una queja oralmente o por escrito dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha del incidente. La queja debe incluir una descripción completa del problema, incluyendo detalles como la fecha y hora del incidente que causó la insatisfacción del miembro, el lugar del incidente, el nombre de las personas (p. ej., proveedor de servicios, empleado o agente) que participaron o presenciaron el incidente, y las circunstancias que causaron la insatisfacción (p. ej., inquietudes sobre el acceso a los servicios, la calidad de la atención, el paquete de beneficios, aspectos del plan de salud, las operaciones del proveedor o el personal).

Un miembro (o representante autorizado) puede llamar o enviar una queja por escrito al Departamento de Quejas y Apelaciones AZ Blue MA a:

Apartado postal 29234
Phoenix , AZ 85038-9234
Teléfono: 1-800-446-8331 (TTY 711)
Fax: 602-544-5656

Proceso de revisión de quejas de los miembros de MA
El Departamento de Quejas y Apelaciones de MA investiga la queja del miembro. Durante este proceso, nos comunicaremos con los proveedores o departamentos relacionados con la queja, la atenderemos lo antes posible y le responderemos (o a su representante autorizado) verbalmente o por escrito en un plazo máximo de 30 días naturales tras recibirla. Podemos ampliar el plazo hasta 14 días naturales si el miembro solicita una prórroga o si justificamos la necesidad de más tiempo y la demora beneficia al miembro. Si el miembro ha presentado una queja acelerada (según los criterios CMS ), le responderemos (o a su representante autorizado) en un plazo de 24 horas.

Los proveedores deben cumplir con los esfuerzos de investigación AZ Blue de manera oportuna para que se puedan cumplir los plazos CMS para procesar las quejas de los miembros.

APELACIONES DE MIEMBROS DE MA (solicitudes de reconsideración)
Un miembro (o representante autorizado) tiene derecho a presentar una apelación para solicitar la reconsideración de una decisión adversa tomada por AZ Blue . Se pueden presentar apelaciones sobre:

• Una decisión de denegar o retrasar la prestación, organización o aprobación de servicios de atención médica.
• Un desacuerdo sobre el monto de costo compartido asignado por el Plan al miembro

Los procedimientos de apelación de los miembros incluyen la reconsideración/redeterminación por parte de AZ Blue y también pueden incluir, en determinadas circunstancias intensificadas, la reconsideración por parte de una entidad de revisión independiente (IRE), una audiencia ante jueces de derecho administrativo (ALJ), una revisión por parte del Consejo de Apelaciones Medicare y una revisión judicial.

Presentar una apelación como miembro de MA
Según las directrices CMS , un miembro de MA (o su representante autorizado) puede presentar una apelación oralmente o por escrito dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la notificación de denegación. Si la apelación se presenta después de este plazo y no se proporciona una causa justificada, desestimaremos el caso. Todas las apelaciones de los miembros (solicitudes de reconsideración/redeterminación) se acusarán recibo por escrito al miembro y al representante autorizado, o directamente al representante legal.

Una apelación debe incluir una explicación de por qué se debe reconsiderar la decisión original, junto con los documentos relevantes, como una copia de la determinación adversa de la organización (denegación), registros médicos y cualquier otra documentación que respalde la apelación.

Un miembro (o representante autorizado) puede llamar o enviar una solicitud por escrito de apelación/reconsideración al Departamento de Quejas y Apelaciones AZ Blue MA a:

Departamento de Quejas y Apelaciones AZ Blue Medicare Advantage
Apartado postal 29234
Phoenix , AZ 85038-9234
Teléfono: 1-800-446-8331 (TTY 711)
Fax (Apelación previa al servicio acelerada): 602-544-5655
Fax (Apelación previa al servicio estándar): 602-544-5656
Fax (Apelaciones de la Parte D): 602-544-5657
Fax (Pago/Apelaciones no relacionadas con par): 602-544-5658

Proceso de revisión típico para las apelaciones de la Parte C de los miembros de MA
AZ Blue tiene 30 días calendario para procesar una apelación estándar por servicios médicos aún no prestados y 60 días calendario para procesar una apelación de reembolso/pago por servicios ya prestados. Como parte de este proceso, haremos todo lo posible por obtener todos los registros médicos y demás información necesaria antes de tomar una decisión. El miembro (o su representante autorizado) será notificado por escrito de la decisión y de cualquier derecho adicional disponible dentro del plazo establecido.

Si el miembro, su representante o un proveedor tratante solicita una apelación acelerada por servicios médicos aún no prestados, tomaremos una decisión dentro de las 72 horas siguientes a la solicitud. En ciertas situaciones, si es en el mejor interés del miembro, se podrá conceder una prórroga de hasta 14 días. Se notificará verbalmente la decisión al miembro (o a su representante autorizado), seguida de una notificación por escrito dentro de los tres días calendario siguientes a la notificación oral. Si la solicitud de apelación acelerada no cumple los criterios para ser procesada como acelerada, se cambiará a un plazo estándar de apelación. Se notificará por escrito al miembro (o a su representante autorizado) sobre este cambio y sobre su derecho a presentar una queja acelerada sobre la decisión.

Proceso de revisión para apelaciones previas al servicio de MA estándar relacionadas con medicamentos recetados de la Parte D
AZ Blue tiene siete días calendario para procesar una solicitud de redeterminación estándar previa al servicio con respecto a medicamentos recetados de las Partes B y D. Durante este proceso, haremos todo lo posible por obtener todos los registros y demás información necesaria antes de tomar una decisión. El miembro (o su representante autorizado) será notificado por escrito de la decisión y de cualquier derecho de apelación adicional dentro del plazo establecido.

Si AZ Blue aprueba una solicitud para acelerar la redeterminación de un medicamento recetado de la Parte D, se tomará una decisión dentro de las 72 horas siguientes a la solicitud. Se notificará por escrito al miembro (o a su representante autorizado) la decisión final. Si la solicitud para acelerar la redeterminación no indica que la vida, la salud o la capacidad del miembro para recuperar su función plena podrían estar en peligro, podríamos transferir la solicitud al proceso estándar de redeterminación. Se notificará por escrito al miembro (o a su representante autorizado) dentro de los tres días calendario siguientes a la decisión de aplicar el proceso estándar de redeterminación y se le otorgará el derecho a presentar una queja acelerada sobre la decisión.

Formulario de nombramiento de representante CMS ( CMS -1696): Acceso desde el Lista de formularios CMS .

Valoramos a nuestros proveedores de red y nos esforzamos por ser un buen socio comercial. Si surgen disputas, contamos con procesos para ayudar a resolverlas. La naturaleza de la disputa determina los protocolos específicos de resolución.

1. Disputas de credenciales relacionados con la competencia o conducta profesional de un proveedor, incluyendo:
1. Terminaciones por competencia o conducta profesional o problemas de calidad de la atención
2. Suspensión o terminación inmediata por preocupaciones sobre la seguridad de los miembros
2. Disputas administrativas que involucren asuntos no relacionados con la calidad de la atención, incluyendo:
1. Incumplimientos contractuales relacionados con cuestiones administrativas
2. Quejas de proveedores sobre pagos, presentación oportuna o problemas sistémicos u operativos
3. Disputas sobre pagos de reclamaciones Medicare Advantage

Algunos asuntos no están sujetos a resolución de disputas. Según los acuerdos estándar de participación en la red, tanto AZ Blue como sus proveedores de red generalmente tienen derecho a rescindir el acuerdo sin causa justificada o no renovarlo por diversas razones comerciales. Cuando AZ Blue o un proveedor deciden ejercer oportunamente estos derechos, ninguna de las partes tiene derecho a presentar disputas, quejas ni reconsideraciones.

1. Disputas de acreditaciones: proceso de resolución

1. Terminaciones por competencia profesional, conducta o calidad de atención
   Los proveedores contratados pueden impugnar la decisión de AZ Blue de rescindir un contrato por falta de competencia profesional o mala conducta profesional. Ejemplos de estas impugnaciones incluyen, entre otros:
• Creencia de que existen problemas de calidad de atención que pueden causar daño a la salud, el bienestar o la seguridad de un paciente
• Acción adversa tomada por un hospital
• Medidas disciplinarias adoptadas por una junta de licencias
• Tendencia o patrón de problemas de calidad de la atención

Si un proveedor es despedido por falta de competencia o conducta profesional:

1. AZ Blue notificará por escrito al proveedor el motivo de la rescisión, incluyendo la referencia a las pruebas (o documentación) que la respaldan. Si corresponde, adjuntaremos una copia del Proceso de Apelaciones de Proveedores AZ Blue (para rescisiones relacionadas con problemas de calidad de la atención), que incluye información detallada sobre los derechos de reconsideración del proveedor y el derecho a contar con la representación legal.
2. El proveedor podrá solicitar reconsideración por escrito (incluida la información pertinente) a más tardar 30 días calendario después de recibir la notificación de terminación de AZ Blue .
1. Un panel de reconsideración compuesto por al menos tres personas calificadas que no participaron en la decisión original, con al menos un proveedor participante que sea un par clínico del proveedor solicitante y que no esté involucrado de otra manera en la administración de la red de proveedores AZ Blue u otros comités AZ Blue , revisará la solicitud de reconsideración en su próxima reunión (programada al menos trimestralmente).
2. El panel notificará al proveedor dentro de los siete días calendario siguientes a su decisión, incluido el derecho a una audiencia en persona.
3. Si el proveedor no está satisfecho con la decisión del panel, el proveedor tiene 30 días calendario a partir de la recepción de la decisión para solicitar una reconsideración de segundo nivel (con información relevante y comparecencia personal ante un segundo panel).
1. Un segundo panel, compuesto por tres personas que no participaron en la decisión de primer nivel, incluyendo al menos un proveedor participante que sea colega clínico del proveedor solicitante y que no participe en la gestión de la red de proveedores AZ Blue ni en otros comités AZ Blue , celebrará la audiencia de reconsideración de segundo nivel. El panel se reunirá como mínimo 60 días naturales antes y como máximo 90 días naturales después de que AZ Blue reciba la solicitud del proveedor, a menos que se requiera una prórroga (hasta 60 días naturales adicionales). Se enviará una notificación por escrito al proveedor al menos 60 días naturales antes de la fecha programada para la audiencia.
2. La decisión del panel será definitiva y se comunicará al proveedor por escrito, mediante correo certificado, dentro de los siete días naturales siguientes a la decisión.
2. Suspensión o terminación inmediata relacionada con preocupaciones por la seguridad de los miembros
   Si un director médico AZ Blue cree que un proveedor está ejerciendo su profesión de una manera que representa un riesgo significativo para la salud, el bienestar o la seguridad de los miembros, AZ Blue puede suspender o despedir inmediatamente al proveedor por una causa justificada.
• Si las circunstancias requieren una investigación para que AZ Blue sepa si las preocupaciones están justificadas, AZ Blue suspenderá inmediatamente el contrato del proveedor y realizará una investigación acelerada.
• Si las circunstancias no requieren una investigación para que AZ Blue sepa si las preocupaciones están justificadas, AZ Blue rescindirá inmediatamente el contrato con el proveedor.
• Algunos ejemplos de circunstancias que podrían resultar en una suspensión o terminación inmediata incluyen, entre otros:
• Seguro de responsabilidad profesional insuficiente o inexistente
• Sanción de Medicare / Medicaid
• Exclusión de cualquier programa federal
• Un cambio en el estado de la licencia que prohíbe al proveedor ejercer o impone limitaciones que limitan materialmente la capacidad del proveedor para proporcionar una gama completa de servicios médicamente necesarios a los miembros.
• Actividad fraudulenta

Cuando se produce una suspensión o terminación:

1. AZ Blue eliminará rápidamente al proveedor del directorio y le enviará un aviso por escrito sobre la acción y el motivo de la misma, incluida una referencia a la evidencia (o documentación) que respalda la terminación. Si corresponde, adjuntaremos una copia del Proceso de apelaciones de proveedores AZ Blue (para terminaciones relacionadas con problemas de calidad de atención), que incluye información detallada sobre los derechos de reconsideración disponibles del proveedor (ciertos tipos de condenas por delitos graves no se pueden apelar) y el derecho a estar representado por un asesor legal.
2. El proveedor tiene 30 días naturales desde la recepción de la notificación para enviar AZ Blue una solicitud por escrito. reconsideración Si el evento desencadenante lo permite reconsideración Derechos (ciertos tipos de condenas por delitos graves no son apelables). La solicitud debe incluir la información pertinente.
1. Un panel de reconsideración revisará la solicitud de reconsideración en su próxima reunión (programada al menos trimestralmente). El panel estará compuesto por al menos tres personas cualificadas que no participaron en la decisión original, y por al menos un proveedor participante que sea un colega clínico del proveedor solicitante y que no participe en la gestión de la red de proveedores AZ Blue ni en otros comités AZ Blue .
2. El panel notificará al proveedor su decisión dentro de los siete días calendario siguientes a la reunión, incluido el derecho a una audiencia en persona.
3. Si el proveedor no está satisfecho con la decisión del panel, el proveedor tiene 30 días calendario a partir de la recepción de la decisión para solicitar una reconsideración de segundo nivel (con aparición personal ante un segundo panel).
1. Un panel de comparecencia personal celebrará una audiencia de reconsideración de segundo nivel entre 60 días calendario antes y 90 días calendario después de que AZ Blue reciba la solicitud. El panel podrá extender el plazo hasta 60 días calendario adicionales, por justa causa. Se enviará una notificación por escrito al proveedor al menos 60 días calendario antes de la fecha programada para la audiencia. (El panel estará compuesto por tres personas que no participaron en la decisión de primer nivel, incluyendo al menos un proveedor participante que sea un colega clínico del proveedor solicitante y que no participe en la administración de la red de proveedores AZ Blue ni en otros comités AZ Blue ).
2. La decisión del panel será definitiva y se comunicará al proveedor por escrito, mediante correo certificado, dentro de los siete días naturales siguientes a la decisión.

2. Disputas administrativas - proceso de resolución

Los litigios administrativos son diferentes de los relacionados con la competencia o la conducta profesional, o la calidad de la atención. Existen dos tipos de litigios administrativos:

• Incumplimiento del contrato del proveedor se inicia cuando AZ Blue notifica a un proveedor que el proveedor está incumpliendo el acuerdo de participación en la red o una política incorporada en el acuerdo; y
• Queja del proveedor iniciado por un proveedor debido a un desacuerdo o disputa con AZ Blue .
1. Incumplimiento de contratos por parte de proveedores
   Una disputa por incumplimiento de contrato puede surgir cuando un proveedor contratado desea protestar la decisión de AZ Blue de que el proveedor ha incumplido las obligaciones estipuladas en su acuerdo de participación o en una política de AZ Blue incorporada por referencia en el acuerdo del proveedor. Ejemplos de disputas por incumplimiento de contrato incluyen, entre otros:
• Incumplimiento de los términos administrativos en el acuerdo de participación en la red o Provider Operating Guide
• Facturar a un miembro en violación de las disposiciones de exención de responsabilidad del miembro del acuerdo
• No presentar oportunamente los registros médicos solicitados
• Referencias a proveedores y uso de instalaciones fuera de la red del miembro cuando haya proveedores e instalaciones de la red disponibles
• Difamando o desprestigiando falsamente AZ Blue
• Alentar directa o indirectamente a los miembros a cancelar su inscripción en un plan de beneficios AZ Blue y a inscribirse en el plan de otro pagador

AZ Blue tomará las medidas pertinentes para subsanar cualquier incumplimiento contractual. Si el proveedor no subsana el incumplimiento tras la notificación de AZ Blue , podría resultar en la rescisión del contrato.

Si AZ Blue invoca el derecho contractual de rescindir el contrato de un proveedor, iniciaremos el proceso de disputa administrativa como se describe a continuación.

Proceso de resolución de disputas por incumplimiento de contrato

1. AZ Blue enviará una carta de terminación para notificar al proveedor que el contrato ha finalizado y brindar información sobre el proceso de resolución de disputas y los derechos de reconsideración.
2. El proveedor podrá solicitar reconsideración por escrito (incluyendo información relevante) a más tardar 30 días calendario después de recibir la notificación de AZ Blue .
3. Después de recibir la solicitud de reconsideración del proveedor, un representante autorizado que no participó en la decisión inicial que dio lugar a la disputa revisará la solicitud escrita de reconsideración y tomará una decisión.
4. La decisión del representante autorizado es la decisión administrativa final AZ Blue y se comunicará al proveedor por escrito dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de reconsideración por escrito del proveedor.
2. Quejas de los proveedores

AZ Blue admite tres tipos de procesos de quejas de proveedores. Solo se puede utilizar un proceso para resolver una disputa.

1. Disputas relacionadas con los pagos de reclamaciones Medicare Advantage (MA)
   Estas disputas se manejan a través del proceso de reconsideración de reclamos de MA (ver información al final de esta página).
2. Disputas relacionadas con el pago inicial del Federal Employee Program^® ( FEP^®) reclamaciones que están dentro del alcance del proceso de negociación/arbitraje de la No Surprises Act ( NSA ), incluidas:
• Servicios de emergencia fuera de la red
• Servicios de ambulancia aérea
• Servicios que no son de emergencia prestados por proveedores fuera de la red en ciertas instalaciones dentro de la red

Estas disputas se resuelven mediante el proceso de negociación/arbitraje NSA . En la medida en que el artículo 20-3102(F) de la Ley de Servicios de Reclamaciones (ANS) exige a AZ Blue contar con un proceso para resolver disputas de pago, AZ Blue ha adoptado el proceso NSA para todas las reclamaciones consideradas dentro del alcance de la NSA , como se indica anteriormente. Un proveedor no participante puede iniciar el proceso de negociación abierta de 30 días presentando el formulario de Solicitud de Negociación de Pago de Reclamaciones de la NSA junto con una copia de la declaración de remisión. Cualquier disputa que no se resuelva dentro del plazo de 30 días puede remitirse a un árbitro federal independiente. Para obtener más información y formularios, visite azblue.com/SinSorpresas.

3. Disputas relacionadas con todos los demás tipos de pagos de AZ Blue y cuestiones administrativas

Estas disputas se resuelven mediante el proceso de quejas AZ Blue de conformidad con la ley estatal de Arizona (ARS §§ 20-3101 y 20-3102). Todos los proveedores, con o sin contrato, pueden iniciar el proceso enviando AZ Blue una solicitud por escrito (consulte la sección opcional). Formulario de queja del proveedor). Consulte a continuación para obtener más información sobre el proceso de quejas de los proveedores.

Nota: Las quejas de los proveedores derivadas de los servicios prestados a los miembros FEP no están contempladas en la ley estatal sobre quejas de proveedores. Sin embargo, FEP otorga a los proveedores un derecho independiente a presentar quejas, como se describe aquí. FEP se refiere al proceso de quejas de los proveedores como "apelaciones" o "reconsideraciones".

Los problemas de queja pueden incluir, entre otros:

• Si una reclamación estaba limpia
• Presentación oportuna
• No pagar a tiempo una reclamación
• Importe pagado (software incluido)
• Importe pagado (excepto el software incluido en el paquete); Importe pagado (excepto el software incluido en el paquete)
• Monto o puntualidad del pago de intereses
• Solicitud de ajuste
• Adecuación de la red (además del estado del contrato del proveedor)
• Problemas sistémicos u operativos
• Problemas de COB
• Coaseguro/deducible
• Deducible de sanciones
• Disputas sobre tarifas
• Precios globales para pacientes ambulatorios
• Fragmentación de procedimientos incidentales
• Modificadores
• Procesamiento de múltiples procedimientos médicos/quirúrgicos
• Desagregación de procedimientos

Nota: Utilice el proceso de apelaciones de miembros comerciales para impugnar una decisión relacionada con cómo AZ Blue aplicó los criterios clínicos para determinar la necesidad médica, la idoneidad (incluido el entorno de atención médica, el nivel de atención o la eficacia de un beneficio cubierto) o si un servicio se considera experimental o de investigación.

No se permiten correcciones de reclamaciones después de que se presenta una queja.
Antes de presentar una queja relacionada con una reclamación, asegúrese de que toda la información sea precisa. Una vez presentada, es posible que no se pueda corregir una reclamación. Las decisiones sobre quejas se basan en la premisa de que toda la información sea precisa.

Proceso de quejas de proveedores AZ Blue : Revisión de primer nivel
Todas las quejas deben presentarse por escrito (consulte nuestra Formulario de queja del proveedor) y se presentará a AZ Blue a más tardar un año después de la denegación u otra notificación, o de la fecha del incidente si el proveedor no recibió la notificación. AZ Blue podrá extender este plazo de un año por justa causa o si la ley estatal o federal exige un plazo mayor. "Justa causa", como se usa aquí, se refiere a circunstancias que escapaban al control razonable del proveedor y que le impidieron presentar una solicitud de queja oportuna.

1. El proveedor envía una solicitud de queja de primer nivel a AZ Blue dentro del plazo explicado anteriormente, que incluye:
• Una referencia o copia de la acción con la que el proveedor no está de acuerdo
• Una explicación escrita de por qué el proveedor cree que la acción es incorrecta y el alivio que solicita.
• Toda la documentación necesaria que respalde la posición del proveedor, como registros médicos, informes operativos o notas de consultorio.
2. Los empleados AZ Blue que no participaron en la determinación inicial revisan la queja, incluida cualquier información nueva enviada a AZ Blue .
3. AZ Blue envía al proveedor una notificación por escrito de la decisión sobre la queja dentro de los 60 días calendario siguientes a su recepción. En el caso de quejas relacionadas con el pago de reclamaciones, la notificación puede consistir en una explicación revisada de los beneficios.
• AZ Blue podrá extender el plazo de 60 días por un máximo de 60 días calendario adicionales. Si necesitamos una extensión, notificaremos al proveedor por escrito antes del vencimiento del plazo inicial.
• AZ Blue enviará por correo todas las decisiones a la última dirección registrada del proveedor, excepto para los proveedores ubicados fuera de Arizona. Transmitimos las decisiones de los proveedores fuera del estado al Plan BCBS del estado de residencia del proveedor, y dicho Plan BCBS envía la decisión al proveedor. La decisión se considera recibida en la fecha de entrega, si se entrega en mano, o, si se envía por correo, en la fecha de recepción real o cinco días después del depósito en el correo postal de EE. UU., con franqueo prepagado, lo que ocurra primero.

Proceso de quejas de proveedores AZ Blue : Revisión de segundo nivel
Un proveedor que no esté satisfecho con la resolución de una queja de primer nivel de AZ Blue puede solicitar una queja de segundo nivel. Esta queja debe presentarse por escrito a AZ Blue dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de la resolución. El proveedor puede extender el plazo de 60 días calendario por un máximo de 60 días calendario adicionales enviando AZ Blue una solicitud por escrito dentro del plazo inicial de 60 días.

1. El proveedor envía la solicitud de queja de segundo nivel a AZ Blue dentro del plazo explicado anteriormente, que incluye:
• Una explicación escrita del motivo de la insatisfacción con la decisión anterior
• ¿Alguna nueva información de apoyo para revisión?
2. AZ Blue notifica al proveedor la decisión final dentro de los 60 días calendario posteriores a que AZ Blue recibe la solicitud de queja de segundo nivel del proveedor.
• AZ Blue puede extender este período de 60 días por hasta 30 días calendario mediante notificación por escrito al proveedor, que deberá entregarse dentro del período de 60 días.

Cómo presentar una queja ante un proveedor
Puedes utilizar el Formulario de queja del proveedor enviar una queja y documentación relacionada por fax al 602-544-5601.

Para la mayoría de los planes, también puede enviarnos su queja por escrito y toda la documentación necesaria a esta dirección (consulte las excepciones a continuación):
Departamento de Apelaciones y Quejas AZ Blue - Mailstop A116
Apartado postal 13466
Phoenix , AZ 85002-3466

Para quejas relacionadas con:

• Reclamaciones o problemas FEP : Utilice Mailstop B205
• Reclamaciones o problemas del grupo CHS : Envíe la queja y la documentación al administrador externo del grupo ( TPA ) a la dirección que figura en el aviso de remesa.
• Reclamaciones o problemas quiroprácticos: Vea la información a continuación.

Otra información sobre quejas de proveedores AZ Blue

• Situaciones no aplicables al proceso de quejas
  Este proceso de quejas de proveedores no se aplica a la denegación de admisión a la red AZ Blue , la terminación de la red o una queja que sea objeto de una apelación de un miembro según ARS§ 20-2530.
• Recursos y quejas de los miembros
  El proceso de quejas de proveedores es distinto del proceso de apelación y quejas de los miembros y no limita la participación de los proveedores en el proceso de apelación de los miembros. Los proveedores autorizados para actuar en nombre de un miembro pueden presentar una apelación a AZ Blue según lo permitan el proceso de apelación de los miembros y las leyes estatales y federales aplicables. Para obtener más información sobre las apelaciones de los miembros, consulte Representando las apelaciones de los miembros anteriormente y a la Provider Operating Guide , Sección 23.
• Solicitudes de registros
  AZ Blue no solicita registros para respaldar una queja. Las decisiones se toman con base en la información presentada junto con la solicitud de queja, junto con los registros recibidos previamente.
• Entidades delegadas
  AZ Blue puede delegar la responsabilidad de gestionar quejas por ciertos servicios delegados a los proveedores involucrados en la administración de esos servicios:

Servicios quiroprácticos administrados por American Specialty Health (ASH)
Los servicios quiroprácticos son administrados por ASH para la mayoría de los planes AZ Blue (ver excepciones a continuación), incluyendo la administración del proceso de resolución de disputas. Dirija sus disputas a ASH a:

American Specialty Health (ASH), Atención: Coordinador de Apelaciones
Apartado postal 509140
San Diego, CA 92150
Teléfono 1-800-972-4226 | Fax 1-877-248-2746

Excepciones:

• Para disputas relacionadas con servicios quiroprácticos (y reclamos relacionados) para miembros de planes grupales grandes personalizados para los cuales ASH no es el administrador designado, dirija la disputa a AZ Blue .
• Para disputas relacionadas con servicios quiroprácticos (y reclamos relacionados) para miembros de FEP , dirija la disputa a FEP .
• Para disputas relacionadas con servicios quiroprácticos (y reclamos relacionados) para miembros BlueCard fuera del área, dirija la disputa a AZ Blue .
• Para disputas relacionadas con servicios quiroprácticos (y reclamos relacionados) para miembros del grupo CHS , dirija la disputa al administrador externo ( TPA ).
• Apelaciones de miembros del grupo CHS o disputas entre proveedores
  Para los miembros del grupo CHS , Dirija todas las apelaciones/quejas de los miembros y las quejas de los proveedores al TPA A la dirección que figura en el aviso de remesa. Si la queja del proveedor está relacionada con un problema específico de precios, el TPA la remitirá a AZ Blue para que la revise y determine si es necesario realizar un ajuste. De ser así, AZ Blue enviará al TPA una reclamación con el nuevo precio.

• Formulario de quejas del proveedor
• Formulario de apelación de reclamos BlueCard
• Formularios e información No Surprises Act ( NSA )

Las disputas sobre pagos de reclamos Medicare Advantage (MA) se resuelven a través de reconsideración de reclamación Proceso. Si ha validado que la información presentada en su reclamación es correcta, pero no está de acuerdo con la decisión de procesamiento y desea impugnarla, puede solicitar una reconsideración. También podemos reconsiderar una reclamación adjudicada si determinamos que se pagó incorrectamente o se denegó.

La mayoría de los ajustes de reclamaciones y solicitudes de reconsideración deben realizarse dentro del año siguiente a la fecha de procesamiento original de la reclamación. Las excepciones al plazo de un año se enumeran en la Provider Operating Guide AZ Blue , Sección 19.

Cómo solicitar una reconsideración
Para evitar demoras al solicitar la reconsideración, debe especificar exactamente qué desea que se reconsidere. Junto con una descripción por escrito de su solicitud, incluya un nuevo formulario de reclamación, el aviso de pago (si corresponde), su historial médico y otra información de respaldo necesaria para revisar su solicitud.

Atención prioritaria de Arizona ( AZ PC )
Atención: Departamento de Reclamaciones
585 N. Juniper Dr. Ste 200
Chandler , AZ 85226

Proceso de revisión de reconsideración de MA para disputas de pago de reclamaciones
Todas las solicitudes de reconsideración se revisan dentro de los 60 días calendario siguientes a su recepción. Cualquier cambio resultante en el pago de reclamaciones o su denegación se realiza de acuerdo con las políticas y procedimientos de pago de reclamaciones. Si se confirma la decisión original, se enviará una notificación. Si se revoca la decisión original, el pago se realizará mediante el método habitual y se enviará una nueva explicación de pago (EOP).