El proceso de resolución de disputas para miembros Blue Cross Blue Shield de Arizona ( AZ Blue ) abarca las apelaciones y quejas de los miembros con planes comerciales, según se define a continuación. Para los miembros Medicare Advantage , consulte la sección de apelaciones y quejas de los miembros Medicare Advantage que se encuentra más abajo en esta página.

Apelación de los miembros – definición
Una apelación de un miembro es una solicitud oral o escrita presentada por un miembro, un proveedor que actúa en nombre de un miembro o el representante autorizado de un miembro para impugnar una decisión adversa tomada por AZ Blue para denegar o denegar parcialmente una solicitud de autorización previa, la continuación de una estancia hospitalaria o un curso de tratamiento, o una reclamación por servicios ya prestados.

Las apelaciones se presentan para impugnar la forma en que AZ Blue aplicó los criterios clínicos para determinar la necesidad médica de un servicio cubierto, incluidas las denegaciones o restricciones basadas en la idoneidad (es decir, el entorno de atención médica, el nivel de atención o la eficacia), o si el servicio se considera experimental o en fase de investigación.

Queja de un miembro – definición
Una queja de un miembro es una disputa sobre cómo AZ Blue aplicó la parte del costo que le corresponde al miembro, como el copago, el deducible, el coseguro y el nivel de beneficios.

Nota: En algunos casos, podemos estar actuando como administradores de un plan de salud grupal autofinanciado, y no como aseguradores. Las referencias a AZ Blue que aparecen a continuación incluyen a cualquier proveedor delegado que pueda tramitar una apelación en nuestro nombre.

Cuándo utilizar el proceso de apelación de los miembros
El proceso de apelación para miembros se utiliza para disputas relacionadas con una determinación adversa. Una determinación se considera adversa cuando AZ Blue ha:

1. Se denegó una solicitud de autorización previa o una reclamación.
2. Cobertura denegada, reducida, rescindida o cancelada para un servicio (en su totalidad o en parte).

Se puede presentar una apelación de un miembro cuando se emitió una determinación adversa porque AZ Blue decidió que un servicio era:

• No es médicamente necesario ni apropiado (es decir, según el entorno de atención médica, el nivel de atención o la efectividad de un beneficio cubierto).
• Experimental o en fase de investigación
• No es un beneficio cubierto

Cuándo utilizar el proceso de quejas de los miembros
El proceso de quejas de los miembros se utiliza para disputas no relacionadas con resoluciones adversas como las descritas anteriormente. Se puede presentar una queja cuando AZ Blue toma decisiones sobre otros asuntos, tales como:

• La cantidad pagada por un servicio o tratamiento.
• Cómo se coordinaron los beneficios con más de una aseguradora.
• Cómo se aplicaron los montos de copago o deducibles de los miembros.

Nota: En algunos casos, AZ Blue puede actuar como administrador de un plan de salud grupal autofinanciado, y no como aseguradora. Las referencias a AZ Blue que aparecen a continuación incluyen a cualquier proveedor delegado que pueda tramitar una apelación en nuestro nombre.

Autorización para representar
Las leyes y los planes de beneficios varían en cuanto al derecho de un proveedor a iniciar una apelación o reclamación en nombre de un miembro. Para la mayoría de los planes AZ Blue , las siguientes personas siempre están autorizadas a apelar o presentar una reclamación contra una decisión y no necesitan ningún formulario de autorización especial:

• El proveedor tratante que actúa en nombre del miembro
• Un padre que actúa en nombre de un menor

Sin embargo, algunos planes AZ Blue para grupos autofinanciados requieren autorización específica del miembro antes de que el proveedor pueda presentar una apelación en nombre del miembro. En estos casos, un proveedor que apela en nombre de un miembro debe utilizar el Formulario de designación de representante autorizadopara que nos envíe la autorización del paciente que permita al proveedor recibir la información de la apelación en nombre del paciente.

El proveedor que inicie una apelación en nombre de un miembro deberá enviar al paciente una copia de toda la información compartida con nosotros en relación con la apelación o la queja.

Nota: No todos los estados permiten que los proveedores inicien una apelación o reclamación en nombre de un miembro.

Documentación que debe incluirse al respaldar una apelación/reclamación de un miembro AZ Blue
Para que podamos responder de manera oportuna y precisa a una apelación o reclamación, los proveedores deben incluir la siguiente información:

• Una referencia a la acción o copia de la notificación de la decisión que se está apelando.
• Una explicación por escrito de por qué la acción puede ser incorrecta y la reparación solicitada.
• Documentación que demuestre que los servicios en disputa cumplen con los criterios clínicos o las directrices de cobertura farmacéutica.
• Los criterios clínicos están disponibles en el Portal de proveedores AZ Blue en “Gestión de la práctica > Políticas médicas”
• Las directrices de cobertura farmacéutica están disponibles en azblue.com/farmacia
• Toda otra documentación que respalde la apelación, como historiales médicos, informes operatorios, notas de consulta.

El proveedor y el miembro son responsables de enviar toda la información pertinente para fundamentar una disputa y justificar el cambio de nuestra decisión original. No solicitamos documentación adicional para respaldar una apelación o reclamación. Si el proveedor o el miembro no proporcionan la documentación, resolveremos la apelación basándonos únicamente en la información que ya tenemos.

Paquetes de apelación/reclamación para miembros AZ Blue
Contamos con un proceso definido de apelación/reclamación para los miembros y sus proveedores de atención médica. Sin embargo, algunos grupos empresariales grandes y autofinanciados tienen un proceso de apelación personalizado para sus planes de beneficios y pueden tener plazos y protocolos diferentes que difieren del proceso utilizado para la mayoría de los miembros AZ Blue .

Los procedimientos específicos para la resolución de disputas se explican en el paquete de apelación/reclamación, que también incluye todos los formularios y plazos correspondientes. Para la mayoría de las disputas de los miembros, los proveedores utilizarán uno de los tres paquetes de apelación disponibles a continuación.

1. Paquete de apelación/reclamación para miembros AZ Blue– para la mayoría de los planes grupales comerciales y planes individuales/familiares preexistentes y preexistentes
2. Paquete de apelación/reclamación para miembros ACA– para planes individuales/familiares ACA
3. Paquete de apelación/reclamación para grupos autofinanciados - para algunos grupos de empleadores autofinanciados, excepto aquellos que tienen sus propios paquetes de apelación personalizados, incluidos:
• Estado de Arizona (grupo 30855; prefijos de identificación de miembros SYD y S3Z)
• Teamsters (grupos 31843 y 31844; prefijo de identificación de miembro TYW)
• U-Haul (grupo 026229; prefijo de identificación de miembro UHL) – consulte el folleto de beneficios para miembros.

Para obtener ayuda para determinar qué paquete de apelación utilizar para un miembro en particular, llame a Asistencia para Proveedores al 1-844-995-2583.

Apelaciones aceleradas por servicios aún no prestados
Las apelaciones aceleradas requieren que el proveedor tratante certifique oralmente o por escrito que los plazos necesarios para procesar las apelaciones estándar podrían poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del miembro para recuperar la máxima funcionalidad, causar un cambio negativo significativo en la condición médica del miembro en cuestión o someter al miembro a un dolor intenso que no pueda controlarse adecuadamente sin la atención o el tratamiento que es objeto de la solicitud.

Ver el formulario de apelación acelerada abajo.

Costos
Los miembros y los proveedores de atención médica no son responsables del costo del proceso de apelación/reclamación del miembro ni del costo de una revisión externa independiente.

Excepciones a los procesos y plazos estándar de apelación/reclamación
Los procesos y plazos estándar de apelación/reclamación de los miembros AZ Blue no referirse a:

• BlueCard^® miembros de otros planes azules, que tienen sus propios procedimientos y plazos de apelación (algunos planes tienen un plazo de 180 días para presentar una apelación).
• Miembros con un plan de grupo autofinanciado que personaliza sus procedimientos de apelación (algunos utilizan un plazo de 180 días para presentar apelaciones).
• Inscritos en el Federal Employee Program^® ( FEP^®) - Los proveedores no pueden apelar la denegación de una reclamación FEP a menos que apelen en nombre del miembro con el consentimiento firmado del miembro. Para obtener más detalles, consulte el folletos para miembros En línea en fepblue.org. Para disputas con proveedores relacionadas con determinaciones adversas de beneficios, consulte los procesos de resolución de disputas con proveedores que se detallan a continuación.
• Miembros con planes AZ Blue Medicare Advantage (MA): para obtener información sobre las apelaciones/reclamaciones de los miembros de MA, consulte la información sobre los procedimientos de apelación/reclamación de los miembros AZ Blue Medicare Advantage que aparece a continuación.
• Quejas de los proveedores - Consulte el proceso de resolución de disputas del proveedor que se detalla a continuación.

Delegamos la responsabilidad de las apelaciones de los miembros sobre algunos beneficios a otros proveedores. Dichos proveedores también se identifican en los paquetes de apelación/reclamación que se incluyen a continuación.

Para obtener más información sobre el proceso de apelaciones y quejas de los miembros AZ Blue , Consulte el Paquetes de apelación estándar abajo y el Provider Operating Guide AZ Blue , Sección 23.

Aviso por escrito

• Cuando decidimos no autorizar o aprobar un servicio aún no prestado, enviamos una notificación por escrito al miembro y al proveedor de servicios. En dicha notificación, informamos al miembro sobre su derecho a apelar la decisión y explicamos los pasos del proceso de apelación, incluyendo el derecho a solicitar una revisión externa independiente.
• Cuando no cubrimos el pago de una reclamación por un servicio ya prestado, enviamos una notificación al miembro y al proveedor de atención médica dentro de la red. La notificación informa al miembro sobre su derecho a apelar la decisión y explica los pasos del proceso de apelación, incluido el derecho a solicitar una revisión externa independiente.
• Antes de tomar una decisión final desfavorable basada en pruebas nuevas o adicionales, enviaremos dichas pruebas al miembro.
• Además, enviamos al miembro y al médico tratante nuestra resolución escrita sobre la apelación. Dicha resolución explica los criterios utilizados, las razones clínicas, las referencias a la documentación de respaldo y los fundamentos de la decisión. También incluye una declaración sobre cualquier derecho de apelación adicional que pudiera estar disponible.

Información de contacto para presentar apelaciones/reclamaciones de los miembros
Salvo que se indique lo contrario a continuación, envíe todas las apelaciones/reclamaciones de los miembros a:
Departamento de Apelaciones y Quejas Médicas AZ Blue – Apartado Postal A116
Apartado de correos 13466
Phoenix , AZ 85002-3466
Teléfono: 602-544-4938 o 1-866-595-5998
Fax: 602-544-5601

Excepciones a la información de contacto anterior:

• Para los miembros con el plan ACA StandardHealth con Health Choice, envíe las apelaciones/quejas de los miembros a:
  BCBSAZ Health Choice
  Atención: Quejas de los miembros de HC
  8220 N. 23rd Ave
  Phoenix , AZ 85021
• Para los miembros con planes grupales autofinanciados administrados por un administrador externo ( TPA ), El TPA del grupo es responsable de gestionar todas las apelaciones y reclamaciones de los miembros. Envíe las apelaciones y reclamaciones de los miembros al TPA según las instrucciones que figuran en el aviso de pago.
• Para los miembros FEPConsulte los folletos del plan de beneficios en fepblue.org. Para las disputas con los proveedores relacionadas con las decisiones adversas sobre los beneficios, consulte los procesos de resolución de disputas con los proveedores que se detallan a continuación.
• Para miembros de BlueCard (fuera del área)(Otros planes Blue tienen sus propios procedimientos de disputa), envíe todas las apelaciones y quejas BlueCard directamente a AZ Blue . Nota: Procesamos las disputas relacionadas con la codificación y los precios de las reclamaciones y remitimos todas las demás apelaciones al plan Blue de origen del miembro para su resolución.
  Envíe las apelaciones y quejas de los miembros BlueCard a:
  Reclamaciones del anfitrión BlueCard – Parada de correo T201
  AZ Blue Apartado de correos 13466
  Phoenix , AZ 85002
  Fax: 602-864-5120

• Para los miembros Medicare Advantage , Ver la sección siguiente.
• Para servicios quiroprácticos administrados por American Specialty Health (ASH):
  Salud especializada estadounidense (ASH)
  Atención: Coordinador de Apelaciones
  Apartado de correos 509140
  San Diego, CA 92150
  
  Teléfono: 1-800-972-4226
  Fax: 1-877-248-2746

• Paquete de apelación/reclamación para miembros AZ Blue– para la mayoría de los planes grupales comerciales y planes individuales/familiares preexistentes y preexistentes
• Paquete de apelación/reclamación para miembros ACA– para planes individuales/familiares ACA
• Paquete de apelación/reclamación para grupos autofinanciados - para algunos grupos de empleadores autofinanciados, excepto aquellos que tienen sus propios paquetes de apelación personalizados, incluidos:
• Estado de Arizona (grupo 30855; prefijos de identificación de miembros SYD y S3Z)
• Teamsters (grupos 31843 y 31844; prefijo de identificación de miembro TYW)
• U-Haul (grupo 026229; prefijo de identificación de miembro UHL) – consulte el folleto de beneficios para miembros.
• Formulario de solicitud de apelación y reclamación
• Formulario de certificación del proveedor para apelación acelerada
• Formulario de designación de representante autorizado

¿Necesitar ayuda? Llame al 602-544-4938 o 1-866-595-5998.

Un miembro de AZ Blue Medicare Advantage (MA) puede presentar una queja o apelación ante AZ Blue por escrito o llamando al Servicio de Atención al Cliente. El miembro puede designar a cualquier persona, como un familiar, amigo, defensor, abogado o proveedor de atención médica, para que actúe como su representante.

Un proveedor no puede cobrar a un miembro por representarlo en la presentación de una queja o apelación. Los gastos administrativos incurridos por un representante durante el proceso de apelación no son reembolsables.

Nombramiento de un representante autorizado
Para ser designado como representante autorizado de un miembro de MA, tanto el miembro que realiza la designación como el representante que acepta la designación (incluidos los abogados) deben firmar, fechar y completar un formulario de representante. Los miembros pueden designar un representante utilizando el formulario de designación de representante de CMS ( CMS -1696), disponible en el Lista de formularios CMS . Alternativamente, un representante legal puede ser autorizado por el tribunal o, de conformidad con la ley estatal, para actuar en nombre de un miembro. Este tipo de designación puede incluir, entre otros, a un tutor designado por el tribunal o a una persona con poder notarial permanente para el miembro.

Se requiere un formulario de designación de representante firmado u otra prueba de la condición de representante legal cuando un representante presenta una queja o apelación en nombre de un miembro AZ Blue MA. Según las directrices CMS , un formulario de designación firmado es válido para la queja o apelación en cuestión hasta por un año a partir de la fecha en que el miembro y el representante lo firman, a menos que el miembro indique un plazo menor o revoque la designación.

Cuando se requiere la designación de un representante, AZ Blue no iniciará la revisión de una queja o apelación hasta que se reciban todos los documentos pertinentes. El plazo para procesar una queja o apelación comienza a contar a partir de la recepción de la documentación requerida. Si no recibimos la documentación de designación u otra documentación solicitada en un plazo razonable, la queja o apelación será desestimada por no haberse presentado una solicitud válida.

QUEJAS DE LOS MIEMBROS DE MA (reclamaciones)
Un miembro (o su representante autorizado) puede presentar una queja para expresar su insatisfacción con AZ Blue o un proveedor contratado, independientemente de si es posible tomar medidas correctivas. Las quejas pueden incluir inquietudes sobre:

• Problemas operativos como largos tiempos de espera, dificultad para comunicarse con el plan de salud o con un proveedor por teléfono.
• Paquete de beneficios
• Acceso a la atención médica
• Servicio al cliente
• Calidad de la atención
• Aspectos interpersonales de la atención (por ejemplo, el comportamiento del personal sanitario o la descortesía o falta de respeto hacia los pacientes).
• Adecuación de las instalaciones

Presentación de una queja como miembro de MA
Un miembro de MA (o su representante autorizado) puede presentar una queja de forma oral o escrita dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha en que ocurrió el evento. La queja debe incluir una descripción completa del problema, incluyendo detalles como la fecha y hora del evento que causó la insatisfacción del miembro, el lugar del evento, el nombre de las personas (por ejemplo, proveedor de servicios, empleado o agente) que participaron o presenciaron el evento, y las circunstancias que causaron la insatisfacción (por ejemplo, inquietudes con respecto al acceso a los servicios, la calidad de la atención, el paquete de beneficios, aspectos del plan de salud o las operaciones o el personal del proveedor).

Un miembro (o su representante autorizado) puede llamar o enviar una queja por escrito al Departamento de Quejas y Apelaciones AZ Blue MA a la siguiente dirección:

Apartado de correos 29234
Phoenix , AZ 85038-9234
Teléfono: 1-800-446-8331 (TTY 711)
Fax: 602-544-5656

Proceso de revisión de quejas de los miembros de MA
El Departamento de Quejas y Apelaciones de MA lleva a cabo una investigación sobre la queja del miembro. Durante este proceso, nos comunicaremos con los proveedores o departamentos relacionados con la queja, la atenderemos lo antes posible y responderemos al miembro (o a su representante autorizado) verbalmente o por escrito en un plazo máximo de 30 días naturales a partir de la recepción de la queja. Podemos extender este plazo hasta 14 días naturales si el miembro lo solicita o si justificamos la necesidad de tiempo adicional y la demora redunda en beneficio del miembro. Si el miembro ha presentado una queja de trámite acelerado (según los criterios CMS ), le responderemos (o a su representante autorizado) en un plazo de 24 horas.

Los proveedores deben colaborar con las investigaciones AZ Blue de manera oportuna para que se puedan cumplir los plazos CMS para el procesamiento de las quejas de los miembros.

APELACIONES DE MIEMBROS DE MA (solicitudes de reconsideración)
Un miembro (o su representante autorizado) tiene derecho a presentar una apelación para solicitar la reconsideración de una decisión adversa tomada por AZ Blue . Las apelaciones pueden presentarse sobre:

• Una decisión de denegar o retrasar la prestación, la organización o la aprobación de servicios de atención médica.
• Un desacuerdo sobre el monto de copago asignado por el Plan al miembro.

Los procedimientos de apelación para los miembros incluyen la reconsideración/redeterminación por parte de AZ Blue y también pueden incluir, en ciertas circunstancias agravadas, la reconsideración por parte de una entidad de revisión independiente (IRE), una audiencia ante jueces de derecho administrativo (ALJ), una revisión por parte del Consejo de Apelaciones Medicare y una revisión judicial.

Presentación de una apelación de miembro de MA
Según las directrices CMS , un miembro de MA (o su representante autorizado) puede presentar una apelación oralmente o por escrito dentro de los 65 días naturales siguientes a la fecha de la notificación de denegación. Si la apelación se presenta fuera de este plazo y no se justifica debidamente, se desestimará el caso. Todas las apelaciones de los miembros (solicitudes de reconsideración/redeterminación) se acusan de recibo por escrito al miembro y a su representante autorizado, o directamente al representante legal.

La apelación debe incluir una explicación de por qué se debe reconsiderar la decisión original, junto con los documentos pertinentes, como una copia de la resolución adversa de la organización (denegación), los historiales médicos y cualquier otra documentación que respalde la apelación.

Un miembro (o representante autorizado) puede llamar o enviar una solicitud por escrito de apelación/reconsideración al Departamento de Quejas y Apelaciones AZ Blue MA a la siguiente dirección:

Departamento de Quejas y Apelaciones AZ Blue Medicare Advantage
Apartado de correos 29234
Phoenix , AZ 85038-9234
Teléfono: 1-800-446-8331 (TTY 711)
Fax (Apelación previa al servicio acelerada): 602-544-5655
Fax (Apelación previa al servicio estándar): 602-544-5656
Fax (Apelaciones de la Parte D): 602-544-5657
Fax (Pago / Apelaciones no relacionadas con el par): 602-544-5658

Proceso de revisión típico para las apelaciones de la Parte C de los miembros de MA
AZ Blue dispone de 30 días naturales para tramitar una apelación estándar por servicios médicos aún no prestados y de 60 días naturales para tramitar una apelación de reembolso/pago por servicios ya prestados. Como parte de este proceso, haremos todo lo posible por obtener todos los historiales médicos y demás información necesarios antes de tomar una decisión. El miembro (o su representante autorizado) será notificado por escrito de la decisión y de cualquier derecho adicional disponible dentro del plazo establecido.

Si el miembro, su representante o un proveedor tratante solicita una apelación acelerada por servicios médicos aún no prestados, tomaremos una decisión dentro de las 72 horas posteriores a la solicitud. En ciertas situaciones, si es en el mejor interés del miembro, se podrá otorgar una prórroga de hasta 14 días. El miembro (o su representante autorizado) será notificado verbalmente de la decisión, seguida de una notificación por escrito dentro de los tres días calendario posteriores a la notificación verbal. Si la solicitud de apelación acelerada no cumple con los criterios para ser procesada como tal, se cambiará al plazo de apelación estándar. El miembro (o su representante autorizado) será notificado por escrito de este cambio y de su derecho a presentar una queja acelerada sobre la decisión.

Proceso de revisión para apelaciones previas al servicio estándar de MA relacionadas con medicamentos recetados de la Parte D
AZ Blue dispone de siete días naturales para tramitar una solicitud de reconsideración estándar previa al servicio para medicamentos recetados de las Partes B y D. Durante este proceso, haremos todo lo posible por obtener la documentación e información necesarias antes de tomar una decisión. El miembro (o su representante autorizado) recibirá una notificación por escrito de la decisión y de cualquier derecho de apelación adicional dentro del plazo establecido.

Si AZ Blue aprueba una solicitud para acelerar la reevaluación de un medicamento recetado de la Parte D, se tomará una decisión dentro de las 72 horas posteriores a la solicitud. El miembro (o su representante autorizado) será notificado por escrito de la decisión final. Si una solicitud para acelerar la reevaluación no indica que la vida, la salud o la capacidad del miembro para recuperar su funcionalidad máxima puedan verse comprometidas, podemos transferir la solicitud al proceso de reevaluación estándar. El miembro (o su representante autorizado) será notificado por escrito dentro de los tres días calendario siguientes a la decisión de aplicar el proceso de reevaluación estándar y se le informará sobre su derecho a presentar una queja acelerada sobre dicha decisión.

Formulario de designación de representante de CMS ( CMS -1696): Acceso desde el Lista de formularios CMS .

Valoramos a nuestros proveedores de red y nos esforzamos por ser un buen socio comercial. Si surge alguna disputa, contamos con procesos establecidos para ayudar a resolverla. La naturaleza de la disputa determina los protocolos de resolución específicos.

1. Disputas sobre acreditación relacionado con la competencia o conducta profesional de un proveedor, incluyendo:
1. Rescisiones por problemas de competencia o conducta profesional, o por problemas relacionados con la calidad de la atención.
2. Suspensión o despido inmediato por preocupaciones sobre la seguridad de los miembros.
2. disputas administrativas que abarcan asuntos no relacionados con la calidad de la atención, incluyendo:
1. Incumplimientos contractuales relacionados con asuntos administrativos
2. Quejas de los proveedores relacionadas con el pago, la presentación oportuna de reclamaciones o problemas sistémicos u operativos.
3. Disputas sobre el pago de reclamaciones Medicare Advantage

Algunos asuntos no están sujetos a resolución de disputas. Según los acuerdos estándar de participación en la red, tanto AZ Blue como sus proveedores de red generalmente tienen ciertos derechos para rescindir el acuerdo sin causa justificada o no renovarlo, por diversas razones comerciales. Cuando AZ Blue o un proveedor deciden ejercer dichos derechos oportunamente, ninguna de las partes dispone de derecho a presentar una reclamación, queja o reconsideración.

1. Disputas de acreditación: proceso de resolución

1. Rescisiones por falta de competencia profesional, conducta o calidad de la atención.
   Los proveedores contratados pueden impugnar la decisión de AZ Blue de rescindir un contrato por falta de competencia profesional o por mala conducta profesional. Algunos ejemplos de estas impugnaciones incluyen, entre otros:
• Creencia de que existe un problema de calidad de la atención que puede causar daño a la salud, el bienestar o la seguridad del paciente.
• Medidas adversas adoptadas por un hospital
• Medidas disciplinarias adoptadas por una junta de licencias
• Tendencia o patrón de problemas relacionados con la calidad de la atención.

Si se rescinde el contrato de un proveedor por falta de competencia o conducta profesional:

1. AZ Blue notificará al proveedor por escrito el motivo de la rescisión, incluyendo referencias a la evidencia (o documentación) que la respalda. Si corresponde, adjuntaremos una copia del Proceso de Apelación para Proveedores AZ Blue (para rescisiones relacionadas con problemas de calidad de la atención), que incluye información detallada sobre los derechos de reconsideración del proveedor y su derecho a ser representado por un abogado.
2. El proveedor puede solicitar reconsideración por escrito (incluida la información pertinente) a más tardar 30 días naturales después de la recepción del aviso de rescisión por parte de AZ Blue .
1. Un comité de reconsideración compuesto por al menos tres personas cualificadas que no participaron en la decisión original, con al menos un proveedor participante que sea colega clínico del proveedor solicitante y que no esté involucrado en la gestión de la red de proveedores AZ Blue ni en otros comités AZ Blue , revisará la solicitud de reconsideración en su próxima reunión (programada al menos trimestralmente).
2. El comité notificará al proveedor su decisión en un plazo de siete días naturales, incluyendo el derecho a una audiencia presencial.
3. Si el proveedor no está satisfecho con la decisión del panel, el proveedor tiene 30 días calendario a partir de la recepción de la decisión para solicitar una reconsideración de segundo nivel (con información pertinente y comparecencia personal ante un segundo panel).
1. Un segundo panel, compuesto por tres personas que no participaron en la decisión de primera instancia, incluyendo al menos un proveedor participante que sea colega clínico del proveedor solicitante y que no esté involucrado en la gestión de la red de proveedores AZ Blue ni en otros comités AZ Blue , llevará a cabo la audiencia de reconsideración de segunda instancia. El panel se convocará no antes de 60 días naturales antes ni después de 90 días naturales después de que AZ Blue reciba la solicitud del proveedor, a menos que sea necesaria una prórroga (de hasta 60 días naturales adicionales). Se enviará una notificación por escrito al proveedor con al menos 60 días naturales de antelación a la fecha de la audiencia programada.
2. La decisión del panel es definitiva y se comunicará al proveedor por escrito, mediante correo certificado, dentro de los siete días naturales siguientes a la decisión.
2. Suspensión o despido inmediato relacionados con preocupaciones por la seguridad de los miembros.
   Si un director médico AZ Blue cree que un proveedor está ejerciendo de una manera que representa un riesgo significativo para la salud, el bienestar o la seguridad de los miembros, AZ Blue puede suspender o rescindir de inmediato el contrato del proveedor por causa justificada.
• Si las circunstancias requieren una investigación para que AZ Blue determine si las preocupaciones están justificadas, AZ Blue suspenderá inmediatamente el contrato con el proveedor y llevará a cabo una investigación acelerada.
• Si las circunstancias no requieren una investigación para que AZ Blue determine si las preocupaciones están justificadas, AZ Blue rescindirá inmediatamente el contrato con el proveedor.
• Algunos ejemplos de circunstancias que podrían dar lugar a una suspensión o rescisión inmediata incluyen, entre otros:
• Seguro de responsabilidad profesional insuficiente o inexistente
• Aprobación de Medicare / Medicaid
• Exclusión de cualquier programa federal
• Un cambio en el estado de la licencia que prohíba al proveedor ejercer o que imponga limitaciones que restrinjan materialmente su capacidad para brindar una gama completa de servicios médicamente necesarios a los miembros.
• Actividad fraudulenta

Cuando se produce una suspensión o rescisión de contrato:

1. AZ Blue eliminará de inmediato al proveedor del directorio y le enviará una notificación por escrito de la medida tomada y el motivo de la misma, incluyendo referencias a las pruebas (o documentación) que respaldan la rescisión. Si corresponde, adjuntaremos una copia del Proceso de Apelaciones para Proveedores AZ Blue (para rescisiones relacionadas con problemas de calidad de la atención), que incluye información detallada sobre los derechos de reconsideración disponibles del proveedor (ciertos tipos de condenas por delitos graves no pueden apelarse) y el derecho a ser representado por un abogado.
2. El proveedor tiene 30 días calendario a partir de la recepción del aviso para enviar AZ Blue una solicitud por escrito de reconsideración si el evento desencadenante lo permite reconsideración derechos (ciertos tipos de condenas por delitos graves no son apelables). La solicitud debe incluir información relevante.
1. Un comité de reconsideración revisará la solicitud de reconsideración en su próxima reunión (programada al menos trimestralmente). El comité estará integrado por al menos tres personas cualificadas que no participaron en la decisión original, incluyendo al menos un proveedor participante que sea colega clínico del proveedor solicitante y que no esté involucrado en la gestión de la red de proveedores AZ Blue ni en otros comités AZ Blue .
2. El comité notificará al proveedor su decisión en un plazo de siete días naturales a partir de la reunión, incluyendo el derecho a una audiencia presencial.
3. Si el proveedor no está satisfecho con la decisión del panel, el proveedor tiene 30 días calendario a partir de la recepción de la decisión para solicitar una reconsideración de segundo nivel (con comparecencia personal ante un segundo panel).
1. Un comité de comparecencia personal celebrará una audiencia de reconsideración de segundo nivel no antes de 60 días naturales antes ni después de 90 días naturales después de que AZ Blue reciba la solicitud. El comité podrá prorrogar el plazo hasta 60 días naturales adicionales, por causa justificada. Se enviará una notificación por escrito al proveedor con al menos 60 días naturales de antelación a la fecha de la audiencia programada. (El comité estará integrado por tres personas que no participaron en la decisión de primer nivel, incluyendo al menos un proveedor participante que sea colega clínico del proveedor solicitante y que no esté involucrado en la gestión de la red de proveedores AZ Blue ni en otros comités AZ Blue ).
2. La decisión del panel es definitiva y se comunicará al proveedor por escrito, mediante correo certificado, dentro de los siete días naturales siguientes a la decisión.

2. Controversias administrativas - proceso de resolución

Las disputas administrativas son diferentes de las disputas relacionadas con la competencia o conducta profesional, o la calidad de la atención. Existen dos tipos de disputas administrativas:

• Incumplimiento del contrato con el proveedor se inicia cuando AZ Blue notifica a un proveedor que este está incumpliendo el acuerdo de participación en la red o una política incorporada en el acuerdo; y
• Queja del proveedor iniciado por un proveedor debido a un desacuerdo o disputa con AZ Blue .
1. Incumplimiento de contrato con proveedores
   Una disputa por incumplimiento de contrato puede surgir cuando un proveedor contratado desea protestar la decisión de AZ Blue de que el proveedor ha incumplido las obligaciones establecidas en su acuerdo de participación o en una política de AZ Blue incorporada por referencia en dicho acuerdo. Algunos ejemplos de disputas por incumplimiento de contrato con proveedores incluyen, entre otros:
• Incumplimiento de los términos administrativos del acuerdo de participación en la red o Provider Operating Guide
• Facturar a un miembro en violación de las disposiciones de exención de responsabilidad del miembro del acuerdo.
• No se presentaron a tiempo los expedientes médicos solicitados.
• Remisiones a proveedores y uso de instalaciones fuera de la red del miembro cuando haya proveedores e instalaciones de la red disponibles.
• Difamar o menospreciar falsamente AZ Blue
• Fomentar, directa o indirectamente, que los miembros se den de baja de un plan de beneficios AZ Blue y se inscriban en el plan de otro pagador.

AZ Blue tomará las medidas oportunas para subsanar cualquier incumplimiento de contrato. Si el proveedor no subsana el incumplimiento tras la notificación de AZ Blue , esto podría dar lugar a la rescisión del contrato.

Si AZ Blue ejerce su derecho contractual a rescindir el contrato de un proveedor, iniciaremos el proceso administrativo de resolución de disputas tal como se describe a continuación.

Proceso de resolución de disputas por incumplimiento de contrato

1. AZ Blue enviará una carta de rescisión para notificar al proveedor que el contrato ha finalizado y proporcionarle información sobre el proceso de resolución de disputas y los derechos de reconsideración.
2. El proveedor podrá solicitar una reconsideración por escrito (incluida la información pertinente) a más tardar 30 días naturales después de recibir la notificación de AZ Blue .
3. Una vez recibida la solicitud de reconsideración del proveedor, un representante autorizado que no participó en la decisión inicial que dio origen a la disputa revisará la solicitud de reconsideración por escrito y tomará una decisión.
4. La decisión del representante autorizado es la decisión administrativa final AZ Blue y se comunicará al proveedor por escrito dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de reconsideración por escrito del proveedor.
2. Quejas de los proveedores

AZ Blue admite tres tipos de procesos de reclamación para proveedores. Solo se puede utilizar un proceso para resolver una disputa.

1. Disputas relacionadas con los pagos de reclamaciones Medicare Advantage (MA)
   Estas disputas se tramitan a través del proceso de reconsideración de reclamaciones de MA (consulte la información al final de esta página).
2. Disputas relacionadas con el pago inicial para Federal Employee Program y Comerciales^® ( FEP^®) reclamaciones que entran dentro del ámbito de aplicación del proceso de negociación/arbitraje de la No Surprises Act ( NSA ), incluidas:
• Servicios de emergencia fuera de la red
• Servicios de ambulancia aérea
• Servicios no urgentes prestados por proveedores fuera de la red en determinados centros dentro de la red.

Estas disputas se resuelven mediante el proceso de negociación/arbitraje NSA . En la medida en que AZ Blue esté obligado por ARS § 20-3102(F) a tener un proceso para resolver disputas de pago, AZ Blue ha adoptado el proceso NSA para todas las reclamaciones consideradas dentro del alcance de la NSA , como se indica anteriormente. Un proveedor no participante puede iniciar el proceso de negociación abierta de 30 días presentando el formulario de Solicitud de Negociación de Pago de Reclamaciones de la NSA junto con una copia del estado de cuenta de remisión. Cualquier disputa que no se resuelva dentro del período de 30 días puede remitirse a un árbitro federal independiente. Para obtener más información y formularios, visite azblue.com/SinSorpresas.

3. Disputas relacionadas con todos los demás tipos de pagos y asuntos administrativos de AZ Blue

Estas disputas se resuelven a través del proceso de quejas AZ Blue de conformidad con la ley estatal de Arizona (ARS §§ 20-3101 y 20-3102). Todos los proveedores contratados y no contratados pueden iniciar el proceso enviando AZ Blue una solicitud por escrito (ver opcional). Formulario de quejas del proveedorConsulte a continuación para obtener más información sobre el proceso de quejas de los proveedores.

Nota: Las quejas de los proveedores derivadas de los servicios prestados a los miembros de FEP no están contempladas en la legislación estatal sobre quejas de proveedores. Sin embargo, FEP sí otorga a los proveedores el derecho independiente a presentar una queja, tal como se describe aquí. FEP denomina al proceso de quejas de los proveedores como «apelaciones» o «reconsideraciones».

Los motivos de queja pueden incluir, entre otros:

• Si una reclamación era limpia
• Presentación oportuna
• Falta de pago oportuno de una reclamación
• Importe pagado (software incluido)
• Importe pagado (sin incluir el software incluido); Importe pagado (sin incluir el software incluido)
• Importe o puntualidad del pago de intereses
• Solicitud de ajuste
• Adecuación de la red (independientemente del estado del contrato del proveedor)
• Problemas sistémicos u operativos
• Problemas de COB
• Coaseguro/deducible
• Deducible de sanción
• Disputas sobre el cuadro de tarifas
• Precios globales para pacientes ambulatorios
• Fragmentación de procedimientos incidentales
• Modificadores
• Procesamiento de múltiples procedimientos médicos/quirúrgicos
• Desagregación de procedimientos

Nota: Utilice el proceso de apelación para miembros comerciales para impugnar una decisión relacionada con la forma en que AZ Blue aplicó los criterios clínicos para determinar la necesidad médica, la idoneidad (incluido el entorno de atención médica, el nivel de atención o la efectividad de un beneficio cubierto), o si un servicio se considera experimental o en fase de investigación.

No se permiten correcciones de reclamaciones después de que se haya presentado una queja.
Antes de presentar una queja relacionada con un reclamo, asegúrese de que toda la información sea precisa. Un reclamo no podrá corregirse una vez presentada la queja. Las decisiones sobre las quejas se basan en la premisa de que toda la información del reclamo es precisa.

Proceso de quejas de proveedores AZ Blue : Revisión de primer nivel
Todas las quejas deben presentarse por escrito (consulte nuestra Formulario de quejas del proveedor) y presentada a AZ Blue a más tardar un año después de la denegación u otra notificación, o la fecha del incidente si el proveedor no recibió notificación. AZ Blue puede extender este plazo de un año por causa justificada o si la ley estatal o federal exige un plazo mayor. Por "causa justificada" se entienden las circunstancias que escapaban al control razonable del proveedor y que le impidieron presentar una solicitud de reclamación a tiempo.

1. El proveedor envía una solicitud de reclamación de primer nivel a AZ Blue dentro del plazo explicado anteriormente, que incluye:
• Una referencia o copia de la acción con la que el proveedor no está de acuerdo.
• Una explicación por escrito de por qué el proveedor cree que la acción es incorrecta y la compensación que solicita.
• Toda la documentación necesaria que respalde la postura del proveedor, como historiales médicos, informes quirúrgicos o notas de consulta.
2. Los empleados AZ Blue que no participaron en la determinación inicial revisan la queja, incluida cualquier información nueva que se haya presentado a AZ Blue .
3. AZ Blue envía al proveedor una notificación por escrito de la decisión sobre la reclamación dentro de los 60 días calendario posteriores a su recepción. En el caso de reclamaciones relacionadas con el pago de siniestros, la notificación puede consistir en una explicación revisada de los beneficios.
• AZ Blue podrá extender el plazo de 60 días hasta por 60 días calendario adicionales. Si necesitamos una extensión, notificaremos al proveedor por escrito antes de que expire el plazo inicial.
• AZ Blue enviará todas las decisiones por correo a la última dirección registrada del proveedor, excepto para aquellos proveedores ubicados fuera de Arizona. Transmitimos las decisiones de los proveedores de otros estados al Plan BCBS en el estado de residencia del proveedor, y dicho Plan BCBS envía la decisión al proveedor. La decisión se considera recibida en la fecha de entrega, si se entrega en mano, o, si se envía por correo, en la fecha que ocurra primero entre la fecha real de recepción o cinco días después de su depósito en el correo postal de EE. UU., con franqueo pagado.

Proceso de quejas de proveedores AZ Blue : Revisión de segundo nivel
Un proveedor que no esté satisfecho con la resolución de su queja de primera instancia de AZ Blue , puede solicitar una queja de segunda instancia. Esta queja debe presentarse por escrito a AZ Blue dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de la resolución de la queja de primera instancia. El proveedor puede extender este plazo hasta por 60 días calendario adicionales enviando AZ Blue una solicitud por escrito dentro del plazo inicial de 60 días.

1. El proveedor envía la solicitud de reclamación de segundo nivel a AZ Blue dentro del plazo explicado anteriormente, que incluye:
• Una explicación por escrito del motivo de la insatisfacción con la decisión anterior.
• Cualquier nueva información de apoyo para su revisión
2. AZ Blue AZ Blue notifica al proveedor la decisión final dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de queja de segundo nivel del proveedor.
• AZ Blue podrá extender este período de 60 días hasta por 30 días calendario mediante notificación por escrito al proveedor, la cual deberá entregarse dentro del período de 60 días.

Cómo presentar una queja contra un proveedor
Puede utilizar el Formulario de quejas del proveedor Para enviar una queja y la documentación relacionada por fax al 602-544-5601.

Para la mayoría de los planes, también puede enviarnos su queja por escrito y toda la documentación necesaria a esta dirección (consulte las excepciones a continuación):
Departamento de Apelaciones y Quejas AZ Blue - Apartado postal A116
Apartado de correos 13466
Phoenix , AZ 85002-3466

Para quejas relacionadas con:

• Reclamaciones o problemas FEP : Utilice el apartado postal B205
• Reclamaciones o problemas del grupo CHS : Envíe la queja y la documentación al administrador externo del grupo ( TPA ) a la dirección que figura en el aviso de pago.
• Reclamaciones o problemas relacionados con la quiropráctica: Consulte la información a continuación.

Otra información relativa a las quejas de los proveedores AZ Blue

• Situaciones que no son aplicables al proceso de reclamación
  Este proceso de quejas de proveedores no se aplica a la denegación de admisión a la red AZ Blue , la terminación de la red o una queja que sea objeto de una apelación de un miembro según ARS § 20-2530.
• Apelaciones y reclamaciones de los miembros
  El proceso de quejas de los proveedores es distinto del proceso de apelación y quejas de los miembros y no pretende limitar la participación de los proveedores en el proceso de apelación de los miembros. Los proveedores que están autorizados a actuar en nombre de un miembro pueden presentar una apelación ante AZ Blue según lo permitido por el proceso de apelación de los miembros y la legislación estatal y federal aplicable. Para obtener más información sobre las apelaciones de los miembros, consulte Representación de las apelaciones de los miembros arriba y a la Provider Operating Guide , Sección 23.
• Solicitudes de registros
  AZ Blue no solicita documentación para respaldar una queja. Las decisiones se toman con base en la información presentada con la solicitud de queja, junto con la documentación recibida previamente.
• Entidades delegadas
  AZ Blue podrá delegar la responsabilidad de gestionar las reclamaciones relacionadas con determinados servicios delegados a los proveedores involucrados en la administración de dichos servicios:

Servicios quiroprácticos administrados por American Specialty Health (ASH).
ASH administra los servicios quiroprácticos para la mayoría de los planes AZ Blue (consulte las excepciones a continuación), incluyendo la administración del proceso de resolución de disputas. Dirija sus disputas a ASH a la siguiente dirección:

American Specialty Health (ASH), Atención: Coordinador de Apelaciones
Apartado de correos 509140
San Diego, CA 92150
Teléfono 1-800-972-4226 | Fax 1-877-248-2746

Excepciones:

• Para disputas relacionadas con servicios quiroprácticos (y reclamaciones relacionadas) para miembros de planes grupales grandes personalizados para los cuales ASH no es el administrador designado, dirija la disputa a AZ Blue .
• Para disputas relacionadas con servicios quiroprácticos (y reclamaciones relacionadas) para miembros de FEP , dirija la disputa a FEP .
• Para disputas relacionadas con servicios quiroprácticos (y reclamaciones relacionadas) para miembros BlueCard que se encuentren fuera del área, dirija la disputa a AZ Blue .
• Para disputas relacionadas con servicios quiroprácticos (y reclamaciones relacionadas) para miembros del grupo CHS , dirija la disputa al administrador externo ( TPA ).
• Apelaciones de miembros del grupo CHS o disputas con proveedores
  Para los miembros del grupo CHS , Dirija todas las apelaciones/quejas de los miembros y las quejas de los proveedores al TPA En la dirección que figura en el aviso de pago. Si la reclamación del proveedor se relaciona con un problema de precios específico, el administrador externo de reclamaciones TPA la remitirá a AZ Blue para que la revise y determine si es necesario realizar un ajuste. En caso afirmativo, AZ Blue enviará al TPA una reclamación con precios revisados.

• Formulario de quejas del proveedor
• Formulario de apelación de reclamaciones BlueCard
• Formularios e información No Surprises Act ( NSA , por sus siglas en inglés)

Las disputas sobre el pago de reclamaciones Medicare Advantage (MA) se resuelven a través de la reconsideración de la reclamación Si ha verificado que la información presentada en su reclamación es correcta, pero no está de acuerdo con la decisión de procesamiento y desea impugnarla, puede solicitar una reconsideración. También podemos reconsiderar una reclamación ya resuelta si determinamos que se pagó o denegó incorrectamente.

La mayoría de los ajustes de reclamaciones y las solicitudes de reconsideración deben realizarse dentro del plazo de un año a partir de la fecha en que se procesó originalmente la reclamación. Las excepciones al plazo de un año se enumeran en el Provider Operating Guide AZ Blue , Sección 19.

Cómo solicitar una reconsideración
Para evitar demoras al solicitar una reconsideración, debe especificar con exactitud qué desea que se revise. Junto con una descripción escrita de su solicitud, incluya un nuevo formulario de reclamación, el comprobante de pago (si corresponde), los registros médicos y demás información necesaria para la revisión de su solicitud.

Atención prioritaria de Arizona ( AZ PC )
Atención: Departamento de Reclamaciones
585 N. Juniper Dr. Ste 200
Chandler , AZ 85226

Proceso de revisión de reconsideración de MA para disputas de pago de reclamaciones
Todas las solicitudes de reconsideración se revisan en un plazo de 60 días naturales a partir de la fecha de recepción. Los cambios resultantes en los pagos o las denegaciones de reclamaciones se realizan de acuerdo con las políticas y los procedimientos de pago de reclamaciones. Si se mantiene la decisión original, se enviará una carta de notificación. Si se revoca la decisión original, el pago se efectuará mediante el método habitual y se enviará una nueva explicación de pago (EOP).