1 (888) 288-4398 TTY 711

Plan Medicare Supplement

 

Documentos del plan

Cómo completar su formulario de reclamación por servicios fuera de la red (miembros Senior Preferred)
Reclamación médica
Reclamación dental
Formulario de envío de BlueDental Prevention +1
Reclamación de medicamento compuesto de farmacia

Autorización de pago automático

Solicitud Medicare Supplement

Formulario de certificación

Formulario de autorización para la divulgación de información confidencial
Formulario de autorización para la divulgación de información confidencial sobre el VIH
Formulario de solicitud de divulgación de información médica protegida (PHI)
Modificación del formulario de solicitud de divulgación de información médica protegida
Formulario de designación de representante autorizado
Formulario de declaración jurada sobre el uso de productos no tabacaleros
Formulario de solicitud de comunicaciones protegidas
Formulario de solicitud de historial médico
Solicitud para restringir los registros médicos
Formulario de quejas sobre privacidad
Aviso de prácticas de privacidad HIPAA

    Blue Cross® Blue Shield® of Arizona (AZ Blue) tiene contrato con Medicare para ofrecer planes HMO Medicare Advantage. La inscripción en los planes de AZ Blue depende de la renovación del contrato. Eres elegible para inscribirte en un Plan suplementario de Medicare de AZ Blue si tienes 65 años o más, tienes derecho a la Parte A de Medicare y estás inscrito en la Parte B de Medicare, o si eres menor de 65 años y tienes ciertas discapacidades o condiciones, y vives en el área de servicio del plan. Debes continuar pagando tus primas de la Parte B de Medicare (y de la Parte A, si corresponde), a menos que Medicaid u otro tercero las pague por ti. Durante los primeros seis meses en los que cumplas 65 años y también estés inscrito en las Partes A y B de Medicare, no te pueden negar un Plan suplementario de Medicare al solicitarlo, sin importar tu estado de salud.

    Health Choice Pathway HMO D-SNP es un plan de salud con un contrato de Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en Health Choice Pathway HMO D-SNP depende de la renovación del contrato. Puedes comunicarte con Servicios para Miembros de Health Choice Pathway al 1-800-656-8991, TTY: 711, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. También puedes comunicarte con Servicios para Miembros al 480-937-0409 (en Arizona) o a nuestro número gratuito 1-800-446-8331 (los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 1 de abril al 30 de septiembre; y los 7 días de la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo. Servicios para Miembros también cuenta con servicios gratuitos de interpretación en su idioma para personas que no hablan inglés.

    OptumRx® es una compañía independiente que ofrece servicios de pedidos de medicamentos con entrega por correo.

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    Última actualización 10/01/2026