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Fraude, despilfarro y abuso

Acerca del fraude, el desperdicio y el abuso en la atención médica

ACA StandardHealth con Health Choice cuenta con una unidad de investigaciones especial dedicada a investigar las derivaciones y denuncias de cualquier persona que sospeche fraude, malversación o abuso. Según la Asociación Nacional Antifraude en la Atención Médica (NHCAA), se estima que las pérdidas financieras causadas por el fraude en la atención médica ascienden a decenas de miles de millones de dólares anuales.

De hecho, en 2011 se gastaron 2,27 billones de dólares en atención médica para más de 4 mil millones de reclamaciones procesadas en Estados Unidos. Si bien una pequeña fracción de estas son reclamaciones fraudulentas, conllevan un costo muy elevado. El fraude en la atención médica contribuye al aumento de las primas y los gastos de bolsillo de los consumidores. Los consumidores también pueden sufrir pérdidas financieras debido a procedimientos médicos inseguros, historiales médicos comprometidos, reclamaciones falsificadas y robo de identidad.

  • Fraude

    Tergiversación intencional; engaño; acto intencional de engaño con el propósito de recibir pagos que un individuo o entidad no es elegible para recibir.

  • Desperdiciar

    Generalmente se refiere a la utilización excesiva de servicios médicos que genera costos innecesarios, mal uso de recursos y que también pueden ser inconsistentes con las pautas médicas aceptables.

  • Abuso

    Ignorancia deliberada o desprecio imprudente de la verdad; conducta que va en contra y es inconsistente con las prácticas comerciales y/o médicas aceptables y que resulta en pagos que un individuo o entidad no es elegible para recibir.

Opciones de informes confidenciales

  • La Unidad de Investigaciones Especiales de Blue Cross Blue Shield of Arizona mantiene una línea directa confidencial para denunciar sospechas de fraude o abuso.
  • Puede solicitar el anonimato. El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 4:30 p. m. (hora estándar de las Montañas Rocosas). Se pueden dejar mensajes fuera del horario de atención.
  • Llámanos al:
    602-864-4875o1-800-232-2345extensión 4875

Realizar una derivación por fraude, desperdicio y abuso

Complete este formulario para denunciar cualquier caso sospechoso de fraude, desperdicio y abuso (FWA). El Equipo de Cumplimiento anima a las personas a denunciar cualquier problema o inquietud, incluso si no está claro si el asunto debe remitirse. El Equipo de Cumplimiento revisará el asunto con prontitud. No se tomarán represalias contra quienes denuncien un problema o inquietud de FWA.

Ejemplos de fraude, desperdicio y abuso:

Fraude y abuso de miembros

Fraude y abuso de proveedores
  • Tergiversación de activos (transferencia/ocultación/ingresos no declarados)
  • Residencia
  • Estado de ciudadanía
  • Tergiversación de la condición médica
  • No informar sobre responsabilidad civil ante terceros/otros seguros (TPL/COB)
  • Abuso de medicamentos recetados/desvío de medicamentos/venta de medicamentos/suministros
  • Mal uso del documento de identidad y/o de los beneficios
  • Robo de identidad
  • Alta utilización de servicios/abuso de beneficios
  • Falsificar o alterar reclamaciones o credenciales
  • Codificación incorrecta
  • Doble facturación
  • Sobornos
  • Prácticas de inscripción fraudulentas
  • Informes fraudulentos de responsabilidad civil ante terceros (TPL)
  • Prácticas fraudulentas de facturación y recuperación
  • Facturación de servicios no prestados
  • Tergiversación/sustitución de servicios

 

    • Ir de médico en médico: ir de un médico a otro para obtener múltiples recetas, a menudo para una sustancia controlada
    • Incluir información engañosa u omitir información en una solicitud de cobertura de salud: proporcionar intencionalmente información incorrecta para recibir beneficios
    • Agregar una persona no elegible a un contrato: tergiversar una relación con el titular del contrato
    • Uso de tarjetas de identificación que pertenecen a otra persona: uso de la tarjeta de identificación de seguro de otra persona para recibir beneficios

  • ACA StandardHealth con Health Choice sabe que una de las mejores defensas contra el fraude es un consumidor alerta. Los siguientes consejos pueden ayudarle a identificar el fraude en la atención médica:

    • Revise detenidamente su "Explicación de Beneficios" para asegurarse de que el servicio facturado sea el mismo que recibió cuando consultó con un profesional de la salud. Si hay alguna diferencia, llame primero al profesional de la salud, ya que podría tratarse de un error administrativo.
    • Tenga cuidado con los exámenes médicos gratuitos, las exenciones de copagos o los anuncios que dicen "cubierto por el seguro". Cuando suena demasiado bueno para ser verdad, probablemente no lo sea.
    • Tome nota si parece que está pagando cargos inusualmente altos por servicios regulares
    • Comprenda sus beneficios
    • Considere su tarjeta de identificación del seguro médico tan valiosa como su tarjeta de crédito. En caso de pérdida o robo, podría usarla para acceder a medicamentos y servicios que figuren en su historial médico.

  • ACA StandardHealth con Health Choice cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo.

    Español: Si usted, o alguien a quien usted está ayudando, tiene preguntas acerca de Blue Cross Blue Shield of Arizona, tiene derecho a obtener ayuda e información en su idioma sin costo alguno. Para hablar con un intérprete, llame al602-864-4884.