Según la No Surprises Act , cuando una aseguradora y un proveedor fuera de la red no logran ponerse de acuerdo sobre el pago, ambos presentan una oferta y un árbitro elige a uno. Sin embargo, el proceso ha evolucionado mucho más allá de lo previsto, con resultados que pueden ser considerablemente más altos que las tarifas típicas del mercado. En lugar de servir como una vía limitada para resolver disputas de pago inusuales, el arbitraje se está convirtiendo cada vez más en parte de la estrategia de pago en sí.

La ley federal otorga a los árbitros varios factores a considerar al elegir entre las ofertas del plan de salud y del proveedor. Sin embargo, los resultados revelan una preocupante discrepancia: no existe una correlación clara entre la cantidad solicitada y la frecuencia con la que el proveedor gana. Proveedores que solicitan cantidades muy diferentes pueden tener tasas de éxito similares.

El proceso de arbitraje federal tiene reglas claras sobre qué disputas califican. Sin embargo, más del 40 % de las disputas presentadas contra las aseguradoras no califican, y muchas siguen resultando en victorias para los proveedores.

Uno de los proveedores NSA con mayor volumen de operaciones de AZ Blue forma parte de su red, pero sigue tramitando sus disputas mediante un proceso federal destinado a reclamaciones fuera de la red, y gana. Cuando un proveedor dentro de la red puede eludir un contrato negociado, ganar un laudo arbitral y exigir el pago mediante un proceso para el que no debería estar cualificado, algo falla fundamentalmente en el sistema.

Un indicador importante es el Qualifying Payment Amount , o QPA , que generalmente se basa en la tarifa media contratada para el mismo servicio o uno similar en la misma área geográfica.

Sin embargo, los laudos arbitrales pueden ser muchas veces superiores. En el caso de la anestesia, AZ Blue está viendo laudos que, en promedio, superan en más del 3500 % el QPA .

El impacto no se distribuye de manera uniforme. Un número relativamente pequeño de proveedores concentra una proporción desproporcionada del volumen y el gasto en arbitraje. Los tres principales proveedores NSA en AZ Blue representan el 40 % del costo total NSA . Las acciones de una pequeña parte de los proveedores que atienden a menos del 1 % de nuestros miembros pueden tener un impacto desproporcionado en los costos de atención médica en todo Arizona.

AZ Blue está tomando medidas en múltiples frentes: ampliando la contratación de redes, impugnando las exigencias de pago excesivas, responsabilizando a los centros por las prácticas fuera de la red y abogando por cambios en el proceso de arbitraje federal.

Estos esfuerzos están dando resultados. AZ Blue tiene la tasa de impago más baja a nivel nacional y ocupa el segundo lugar en cuanto a tasa de éxito en arbitrajes. Sin embargo, existe un límite a lo que cualquier plan de salud puede lograr dentro de un sistema con incentivos defectuosos y resultados inconsistentes. Un buen desempeño dentro de un proceso deficiente no soluciona el problema ni protege a los afiliados.

Ya lo son. AZ Blue observa un aumento constante en el volumen de arbitrajes. Si la tendencia actual se mantiene, AZ Blue prevé que el volumen de arbitrajes podría alcanzar los 10 000 casos mensuales, con un impacto económico anual que superaría los 520 millones de dólares para finales de 2026. Sin cambios, este costo seguirá ejerciendo una presión insostenible sobre la accesibilidad a la atención médica para las familias y los empleadores de Arizona.