Apelaciones y quejas

Apelaciones Son solicitudes formales para impugnar una decisión de cobertura de servicios o medicamentos a los que usted podría tener derecho. Esto incluye cualquier retraso en la prestación, gestión o aprobación de servicios de atención médica o medicamentos, así como cualquier monto que deba pagar por dichos servicios o medicamentos.

Hay varios pasos (o niveles) de una apelación, que incluyen:

• Una reconsideración o redeterminación del plan
• Una revisión de segundo nivel de la decisión del plan por parte de un revisor independiente contratado por Medicare
• Una audiencia con un juez de derecho administrativo (ALJ) o un abogado adjudicador
• Una revisión del Consejo de Apelaciones Medicare (MAC)
• Una revisión judicial

Las instrucciones sobre cómo apelar se incluyen cuando recibe una carta negando la cobertura y en su Evidencia de Cobertura (EOC).

Quejas Expresar su insatisfacción con cualquier aspecto de los servicios de salud o recetas de AZ Blue o sus delegados, independientemente de si se pueden tomar medidas. Las quejas son diferentes de las apelaciones o disputas sobre determinaciones de cobertura (para servicios médicos o medicamentos recetados) o penalizaciones por inscripción tardía. Los miembros pueden presentar sus quejas por teléfono o por escrito utilizando la información de contacto que figura a continuación.

Los miembros pueden presentar una apelación o queja por teléfono, correo o completando el formulario en línea a continuación.

En línea:
haga clic aquí Para rellenar el formulario online para su envío.

Correo:
Descargue y complete el formulario de Apelación y Queja (Inglés, Español) y envíelo por correo o fax a la información de contacto que aparece a continuación.

Si tiene inquietudes sobre la calidad de la atención u otros servicios que recibió de cualquiera de nuestros proveedores, comuníquese con Servicios para Miembros al 480-937-0409 (en Arizona) o llame gratis al 1-800-446-8331 (TTY: 711). También puede presentar una queja en Medicare

Si tiene preguntas o inquietudes o desea verificar el estado de las determinaciones de cobertura, apelaciones o desea presentar una queja; tiene preguntas sobre cómo hacer una AOR; o necesita ayuda para completar el formulario AOR; llame a Servicios para Miembros al número de teléfono que aparece arriba.

Formas aceptables de documentación de autorización:

• Documentación del poder notarial (POA)
• Documento que acredita a una persona autorizada por un tribunal o por la ley estatal u otra ley aplicable. Una persona autorizada puede incluir, entre otros, un tutor designado por un tribunal, una persona con poder notarial permanente, un apoderado para la atención médica, una persona designada en virtud de una ley de consentimiento para la atención médica o un albacea testamentario. La documentación de autorización legal es válida hasta la fecha de vencimiento indicada en el documento, a menos que sea revocada.
• Formulario de Designación de Representante (AOR) completo (Inglés, Español). Un formulario AOR completo es válido por un año a partir de la fecha en que tiene las firmas de usted y la persona designada, a menos que sea revocado.
• Aviso escrito equivalente que incluye:
  • Su nombre, dirección y número de teléfono
  • Nombre, dirección y número de teléfono de la persona designada
  • Su identificador de beneficiario Medicare (MBI) o número de identificación del plan
  • Estado profesional o relación con usted de la persona designada
  • Explicación escrita del objeto y alcance de la representación
  • Declaración de que usted autoriza a la persona designada a actuar en su nombre
  • Declaración que autoriza la divulgación de información de identificación individual a la persona designada
  • Declaración de la persona designada en la que manifiesta su aceptación del nombramiento.
  • Firma y fecha de firma de usted y de la persona designada. Un aviso equivalente tiene una validez de un año a partir de la fecha en que conste la firma de usted y de la persona designada, a menos que sea revocado.