Apelaciones y quejas

Apelaciones son un procedimiento que se ocupa de la revisión de las decisiones de cobertura de servicios o medicamentos que usted cree que tiene derecho a recibir, incluyendo una demora en la prestación, la coordinación o la aprobación de servicios de atención médica o medicamentos, o en cualquier monto que deba pagar por servicios o medicamentos. Estos procedimientos de apelación incluyen una reconsideración o redeterminación del plan, una revisión de segundo nivel de la decisión del plan por un revisor independiente contratado por Medicare , una audiencia con un Juez de Derecho Administrativo (ALJ) o un abogado adjudicador, una revisión por parte del Consejo de Apelaciones Medicare (MAC) y una revisión judicial. Las instrucciones sobre cómo apelar se incluyen cuando recibe una carta de denegación de cobertura y en su Evidencia de Cobertura (EOC). Las instrucciones sobre cómo apelar se incluyen cuando recibe una denegación en una carta de decisión de determinación de cobertura.

Quejas Son una expresión de insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de Blue Cross Blue Shield of Arizona ( AZ Blue ) o su entidad delegada en la prestación de artículos, servicios de atención médica o medicamentos recetados, independientemente de si se solicitan o pueden tomarse medidas correctivas. Una queja no incluye, y es distinta de, una disputa sobre la apelación de una determinación de la organización o de cobertura, o una determinación de inscripción tardía (LEP). Los miembros pueden presentar una queja por teléfono o por escrito utilizando la información de contacto que figura a continuación.

Los miembros pueden presentar una apelación o queja por teléfono, correo o completando el formulario en línea a continuación.

En línea:
haga clic aquí Para rellenar el formulario online para su envío.

Correo:
Descargue y complete el formulario de Apelación y Queja (Inglés) y envíelo por correo o fax a la información de contacto que aparece a continuación.

Si tiene inquietudes sobre la calidad de la atención u otros servicios que recibió de cualquiera de nuestros proveedores, puede presentar una queja en Medicare

Formulario de designación de representante 508-ES Si tiene preguntas o inquietudes o desea verificar el estado de las determinaciones de cobertura, apelaciones o desea presentar una queja; tiene preguntas sobre cómo hacer una AOR; o necesita ayuda para completar el formulario AOR; llame a Servicios para miembros.

Formas aceptables de documentación de autorización:

• Documentación de poder notarial (POA)
• Documento que acredita a una persona autorizada por un tribunal o por la ley estatal u otra ley aplicable. Una persona autorizada puede incluir, entre otros, un tutor designado por un tribunal, una persona con poder notarial permanente, un apoderado para la atención médica, una persona designada en virtud de una ley de consentimiento para la atención médica o un albacea testamentario. La documentación de autorización legal es válida hasta la fecha de vencimiento indicada en el documento, a menos que sea revocada.
• Formulario de Designación de Representante (AOR) completo (Inglés, Español). Un formulario AOR completo es válido por un año a partir de la fecha en que tiene las firmas de usted y la persona designada, a menos que sea revocado.
• Aviso escrito equivalente que incluye:
  • Su nombre, dirección y número de teléfono
  • Nombre, dirección y número de teléfono de la persona designada
  • Su identificador de beneficiario Medicare (MBI) o número de identificación del plan
  • Estado profesional o relación con usted de la persona designada
  • Explicación escrita del objeto y alcance de la representación
  • Declaración de que usted autoriza a la persona designada a actuar en su nombre
  • Declaración que autoriza la divulgación de información de identificación individual a la persona designada
  • Declaración de la persona designada en la que manifiesta su aceptación del nombramiento.
  • Firma y fecha de firma de usted y de la persona designada. Un aviso equivalente tiene una validez de un año a partir de la fecha en que conste la firma de usted y de la persona designada, a menos que sea revocado.