Apelaciones y quejas

Apelaciones Se trata de solicitudes formales para impugnar una decisión de cobertura de servicios o medicamentos a los que usted tenga derecho. Esto incluye cualquier demora en la prestación, organización o aprobación de servicios de salud o medicamentos, así como cualquier cantidad que deba pagar por estos servicios o medicamentos.

Existen varios pasos (o niveles) en una apelación, que incluyen:

• Una reconsideración o redeterminación del plan
• Una revisión de segundo nivel de la decisión del plan por parte de un revisor independiente contratado Medicare .
• Una audiencia con un juez de derecho administrativo (ALJ) o un abogado adjudicador.
• Una revisión realizada por el Consejo de Apelaciones Medicare (MAC)
• Una revisión judicial

Las instrucciones sobre cómo presentar una apelación se incluyen cuando recibe una carta denegando la cobertura y en su Comprobante de Cobertura (EOC).

Quejas Expresar insatisfacción con cualquier aspecto de los servicios de salud o recetas médicas de AZ Blue o sus representantes, independientemente de si se puede tomar alguna medida. Las quejas son diferentes de las apelaciones o disputas sobre las determinaciones de cobertura (para servicios médicos o medicamentos recetados) o las penalizaciones por inscripción tardía. Los miembros pueden presentar quejas por teléfono o por escrito utilizando la información de contacto que aparece a continuación.

Los miembros pueden presentar una apelación o queja por teléfono, correo postal o completando el formulario en línea que aparece a continuación.

En línea:
haga clic aquí para completar el formulario en línea para su envío.

Correo:
Descargue y complete el formulario de apelación y reclamación (Inglés, Español) y envíe un correo postal o un fax a la información de contacto que figura a continuación.

Si tiene alguna inquietud sobre la calidad de la atención u otros servicios que recibió de cualquiera de nuestros proveedores, comuníquese con Servicios para Miembros en 480-937-0409 (en Arizona) o sin cargo al 1-800-446-8331 (TTY: 711). También puede presentar una queja en Medicare

Si tiene preguntas o inquietudes, o si desea verificar el estado de las determinaciones de cobertura, las apelaciones o presentar una queja; si tiene preguntas sobre cómo hacer una AOR; o si necesita ayuda para completar el formulario AOR; llame a Servicios para Miembros al número de teléfono que aparece arriba.

Formas aceptables de documentación de autorización:

• Documentación de poder notarial (POA)
• Documento que acredita la autorización de una persona por parte de un tribunal o conforme a la ley estatal u otra ley aplicable. Una persona autorizada puede incluir, entre otros, un tutor designado por un tribunal, una persona con poder notarial permanente, un representante para la atención médica, una persona designada conforme a una ley de consentimiento para la atención médica o un albacea. La documentación de autorización legal es válida hasta su fecha de vencimiento indicada en el documento, a menos que sea revocada.
• Formulario de Nombramiento de Representante (AOR) completado (Inglés, Español). Un formulario AOR completo es válido por un año a partir de la fecha en que tenga las firmas de usted y de su designado, a menos que sea revocado.
• Notificación escrita equivalente que incluya:
  • Su nombre, dirección y número de teléfono
  • Nombre, dirección y número de teléfono de la persona designada
  • Su identificador de beneficiario Medicare (MBI) o número de identificación del plan
  • La situación profesional de la persona designada o su relación con usted
  • Explicación escrita del propósito y el alcance de la representación.
  • Declaración en la que usted autoriza a la persona designada a actuar en su nombre.
  • Declaración que autoriza la divulgación de información que permita identificar a una persona a la persona designada.
  • Declaración de la persona designada en la que manifiesta que acepta el nombramiento.
  • Firma y fecha de firma de usted y de la persona designada. Un aviso equivalente es válido por un año a partir de la fecha en que tenga las firmas de usted y de su designado, a menos que sea revocado.