Los gestores de casos trabajan para mejorar la salud de los pacientes mediante la defensa de sus derechos, la educación y la coordinación de la atención.
La mejor analogía para un gestor de casos es un controlador de tráfico aéreo. Los controladores de tráfico aéreo no aterrizan físicamente los aviones, pero su dirección y coordinación garantizan que el aterrizaje se realice sin problemas.
De igual manera, los gestores de atención pueden orientarle hacia la atención y los servicios necesarios para garantizar que se satisfagan sus necesidades de salud. Puede pensar en ellos comocuidadocontroladores de tráfico.
Impacto en acción
Aquí les presentamos un ejemplo de la experiencia reciente de un miembro Blue Cross Blue Shield de Arizona con un administrador de casos:
Un miembro BCBS AZ tenía dificultades para obtener alimentos especializados recetados que debían administrarse mediante sonda nasogástrica. Tanto el miembro como su familia estaban frustrados, ya que requerían múltiples servicios especializados y tenían problemas de comunicación para obtenerlos. Además, el miembro necesitaba terapias de apoyo, como terapia ocupacional y fisioterapia, para mejorar su fuerza y estabilidad tras un evento traumático. Se le asignó un gestor de casos BCBS AZ que le brindó la siguiente asistencia:
- El coordinador de atención colaboró con el equipo de farmacia para evaluar la necesidad médica del alimento especializado que requería el paciente. El alimento recetado fue aprobado y entregado en el domicilio del paciente. El proveedor del alimento trabajó con la familia del paciente para administrarlo adecuadamente a través de su sonda.
- El coordinador de atención se encargó de encontrar proveedores de fisioterapia y terapia ocupacional a domicilio, teniendo en cuenta las necesidades específicas de este miembro.
- Todos los proveedores, incluido el proveedor de reparto de comida y el personal de fisioterapia y terapia ocupacional, estaban bien informados y pudieron satisfacer las necesidades de este miembro en la primera visita, porque el gestor de casos preparó a los proveedores para las necesidades muy específicas del miembro.
Las necesidades de salud de cada persona son diferentes, pero, como puede ver en este ejemplo, los administradores de atención BCBS AZpueden encontrar soluciones únicas a través de la comunicación, la colaboración y la coordinación. Muchos miembros con afecciones complejas desconocen que tienen acceso a este recurso que puede ayudarlos a navegar por el sistema de atención médica sin costo alguno.costo adicional. Para explicar con más detalle la función de un gestor de casos y cómo utilizarlo en caso necesario, nos reunimos para una sesión de preguntas y respuestas con Sharon Unterreiner, quien dirige a los gestores de casos BCBS AZ .
Preguntas y respuestas
P: ¿Cuál es la función de un gestor de casos en Blue Cross Blue Shield de Arizona?
A: En BCBS AZ un gestor de casos es un profesional sanitario independiente y con licencia, como un enfermero titulado o un trabajador social clínico titulado, que trabaja con los afiliados para mejorar los resultados de la atención médica y les ayuda a desenvolverse en el sistema sanitario.
Nuestro personal cuenta con una amplia experiencia en diversas especialidades, como salud mental, oncología, cardiología, neonatología, rehabilitación, embarazos de alto riesgo y más. Nuestros gestores de casos tienen un promedio de 16 años de experiencia clínica, lo que les permite combinar los objetivos estándar del sector con los objetivos personales de cada paciente.
P: ¿Podría explicar cómo los gestores de atención BCBS AZ adoptan un enfoque personalizado e integral para ayudar a los miembros, las familias y los cuidadores a organizar los servicios de atención médica?
A: La gestión de la atención médica se refiere a un conjunto integral de servicios y actividades que ayudan a los afiliados con afecciones crónicas o complejas a controlar su salud. El objetivo principal de la gestión de la atención médica es mejorar la salud del paciente mediante la defensa de sus derechos, la educación y la coordinación de la atención, tanto con equipos internos de BCBS AZ , como nuestros directores médicos, como con proveedores de la comunidad. En definitiva, la gestión de la atención médica ayuda a los afiliados a desarrollar habilidades de autocuidado y a adoptar hábitos más saludables (como la alimentación, el ejercicio, la higiene del sueño, etc.) para que puedan gestionar su salud a lo largo de su vida.
Nuestro equipo adopta un enfoque integral para la gestión de la atención médica. Consideramos a la persona en su totalidad, incluyendo sus necesidades de salud física y mental, las necesidades de su familia y los determinantes sociales de la salud (que pueden incluir aspectos como alimentación, transporte, asistencia financiera, apoyo comunitario, entre otros). Sabemos que estos factores influyen en los resultados de salud y que es necesario abordarlos para que el paciente reciba la atención médica que necesita.
P: ¿Se asigna un gestor de casos o se puede solicitar uno?
A: No hay atajos para acceder a los servicios de gestión de atención médica. Nos ponemos en contacto con los miembros identificados a través de diversos medios para ofrecerles ayuda en su proceso de atención médica.
Asimismo, los miembros y sus familias pueden solicitar servicios de gestión de atención médica llamando al número que aparece en el reverso de su tarjeta de seguro.
P: ¿Quiénes se beneficiarían más de un gestor de casos?
A: Existen muchas situaciones en las que un miembro podría beneficiarse de trabajar con un gestor de casos. Por ejemplo, los miembros que regresan a casa tras una hospitalización, aquellos a quienes se les ha diagnosticado un problema de salud grave o quienes encuentran obstáculos en el sistema de salud y necesitan ayuda para desenvolverse en situaciones complejas.
P: ¿La gestión de la atención médica es un beneficio gratuito disponible para todos los miembros?
A: La gestión de la atención médica está disponible para la mayoría de los afiliados de BCBS AZ . Este es un servicio gratuito incluido en su plan de beneficios. La gestión de la atención médica suele estar descrita en su folleto de beneficios y los administradores de su plan de salud podrán recordárselo. Enviamos tarjetas recordatorias a algunos afiliados para destacar diferentes beneficios, incluida la gestión de la atención médica.
P: Una vez que tenga un gestor de casos asignado, ¿siempre interactuará con la misma persona?
A: Intentamos asignar el mismo gestor de casos si los miembros ya han trabajado con alguno de nuestros profesionales clínicos. Creemos que, una vez que un miembro establece una relación de confianza con una persona, esta suele ser la más adecuada para seguir trabajando con él. El objetivo del gestor de casos es empoderar a los miembros proporcionándoles las herramientas, la formación y los recursos necesarios para gestionar su salud.
P: ¿Cuál es la primera pregunta que un miembro debería hacerle a su gestor de atención?
A: La primera pregunta que haría sería: “Esto es lo que me está pasando, ¿cómo puedes ayudarme?”.
P: ¿Deberían los miembros contactar a un gestor de casos como primer paso antes de buscar centros de tratamiento, especialistas, etc., ya que un gestor de casos puede ayudarles con eso?
A: Sí, la gestión de casos puede ayudar con eso. Confiamos en los proveedores de tratamiento de cada miembro para establecer el plan de tratamiento, y los gestores de casos brindan apoyo en este proceso con aspectos como información sobre los beneficios, referencias a proveedores e instalaciones dentro de la red, recursos comunitarios y ayuda con los determinantes sociales de la salud.
P: ¿Pueden los miembros utilizar a su gestor de atención durante el tiempo que sea necesario?
A: Trabajaremos con nuestros miembros durante el tiempo que lo necesiten y les ayudaremos a desarrollar las habilidades necesarias para controlar su afección y desenvolverse eficazmente en el sistema de salud por sí mismos. Siempre pueden contactarnos si necesitan ayuda con otro evento o afección.