Explicación del funcionamiento del seguro médico

La terminología de los seguros médicos puede sonar como un idioma aparte. ¿Qué es un deducible? ¿Un deducible más alto implica mayores gastos de bolsillo? ¿Y las primas? ¿Y los copagos?

Si ahora mismo te sientes confundido, no te preocupes, no eres el único. Estamos aquí para simplificarlo. A continuación, te ofrecemos definiciones y ejemplos generales para que entiendas mejor el seguro médico en la práctica. Los escenarios variarán según el tipo de plan que tengas.

De primera calidad

Definición: La cantidad que pagas mensualmente por tu seguro médico.

Cómo funciona: Usted paga una prima mensual para mantener activo su plan (si tiene seguro a través de su empleador, probablemente se deduzca directamente de su nómina). Además de la prima, generalmente usted paga otros costos relacionados con su atención médica, como deducibles, copagos y coseguros.

Copago

Definición: La cantidad de dinero que un paciente con seguro médico paga por cada servicio de atención médica, como por ejemplo una visita al médico.

Cómo funciona:Supongamos que vas al médico por un fuerte dolor de estómago. Según tu plan, pagas un copago para consultar con un médico de tu red. En la mayoría de los casos, tu seguro cubre el resto de los gastos de la consulta.

Deducible

Definición:La cantidad que debes antes de que tu seguro comience a pagar por los servicios.

Cómo funciona: Ya tenemos los resultados. Su médico le informa que necesita una cirugía de estómago. Con los gastos del hospital, los honorarios del cirujano, los análisis de laboratorio y otros costos, el procedimiento puede resultar muy costoso. Sin embargo, la cirugía está cubierta por su plan de salud y el hospital que su médico prefirió también forma parte de la red del plan. Esto significa que usted pagará el deducible y su plan cubrirá la mayor parte del resto.

Coaseguro

Definición: La parte que usted paga por la atención médica hasta que alcance su límite anual.

Cómo funciona: Ahora que ha pagado su deducible, le corresponde pagar el coseguro según lo estipulado en su plan de seguro. Una de las formas más comunes de coseguro es la división 80 %/20 %. En este caso, su plan de seguro cubrirá el 80 % de sus gastos médicos y usted será responsable del 20 %, hasta que alcance su límite anual o su máximo de gastos de bolsillo.

Gasto máximo de bolsillo

Definición:Es el monto máximo que pagas por los servicios cubiertos en un año del plan. Piensa en ello como un tope o un límite.

Cómo funciona:Una vez que haya alcanzado el límite máximo de gastos de su bolsillo, como el deducible y el coseguro, su plan de salud pagará el 100% de los costos de los beneficios cubiertos durante el resto del año.

Encontrar el plan adecuado

Ahora que ya conoces las definiciones y comprendes cómo funciona el seguro médico, puedes elegir un plan que se ajuste a tus necesidades.

Un plan con deducible más alto es una buena opción para usted y su familia si goza de buena salud, rara vez necesita atención médica y está dispuesto a pagar un costo de bolsillo más alto cuando necesite atención a cambio de una prima mensual más baja.

Un plan con deducible bajo es una buena opción para usted si padece una afección médica crónica y está dispuesto a pagar una prima mensual más alta para reducir los gastos de bolsillo en cosas como las visitas médicas regulares y los medicamentos recetados.

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La información sobre planes y montos que se presenta en este artículo es solo para fines informativos. Diversas variables influirán en el monto exacto que deberá pagar por los servicios. Los costos variarán según factores como el tipo de plan, los beneficios y la cobertura específicos de su plan, las limitaciones y exclusiones de los beneficios, los servicios prestados, el nivel de deducible y la pertenencia del proveedor a la red.