Información sobre el plan de la Ley de Atención Médica Asequible ( ACA )

Las siguientes políticas y prácticas se aplican a los planes ACA Blue Cross Blue Shield de Arizona ( AZ Blue ) para individuos y familias.

Responsabilidad por servicios fuera de la red y facturación de saldo

Siempre es buena idea comprobar si un médico, hospital u otro centro forma parte de la red AZ Blue antes de acudir a él.

Formas de encontrar un médico:

Utilice elherramienta para encontrar un médico
O llame al número que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro para obtener ayuda para localizar un médico u hospital.

Para mantener bajos sus costos de atención médica, es importante recibir atención de profesionales de la salud que pertenezcan a la red de su plan. Un profesional de la salud que no pertenezca a la red de su plan puede cobrar un precio más alto por un servicio que los profesionales que sí pertenecen a ella. Dependiendo del profesional, el servicio podría costar más o incluso no estar cubierto por su plan. Este cobro adicional se denomina facturación de saldo. En estos casos, usted será responsable de pagar lo que su plan no cubra. La facturación de saldo podría eximirse para servicios de emergencia recibidos en un centro fuera de la red.

En los planes HMO , por lo general, la cobertura solo cubre los servicios de proveedores fuera de la red en situaciones de emergencia. Deberá pagar la factura completa por la mayoría de los demás servicios que estén fuera de la red del plan.

Presentación de reclamación del afiliado

Una reclamación es una solicitud a una compañía de seguros para el pago de servicios de atención médica. Como miembro, es posible que deba presentar una reclamación usted mismo, especialmente si consulta con un proveedor o utiliza una farmacia fuera de la red. En la mayoría de los casos, el plazo para que un miembro presente una reclamación es de un año a partir de la fecha del servicio.

Puedes descargar elformulario de reclamacióno llame al número de Servicio al Cliente que AZ Blue en su tarjeta de identificación. AZ Blue puede rechazar las reclamaciones que se presenten sin la información completa necesaria para su procesamiento. Si AZ Blue rechaza una reclamación por falta de información, le notificará a usted o al proveedor que la presentó. La falta de información completa también puede retrasar el procesamiento. Una reclamación completa incluye, como mínimo, la siguiente información:

Cargos facturados
Fecha(s) del servicio
Código de diagnóstico
Número de grupo
Número de identificación de miembro
Nombre del miembro
Nombre del proveedor
Nombre del paciente
Fecha de nacimiento del paciente
Código de procedimiento
Número de identificación del proveedor
Área de la cavidad bucal o diente tratado, según corresponda (solo para reclamaciones dentales).
Descripción del servicio (solo para reclamaciones dentales)

Incluso cuando la reclamación incluya toda la información mencionada anteriormente, es posible que necesitemos solicitar historiales médicos o dentales, o información sobre la coordinación de beneficios, para determinar la cobertura. Si hemos solicitado historiales médicos u otra información a un tercero, suspenderemos el procesamiento de la reclamación mientras la solicitud esté pendiente. Podemos denegar una reclamación por no recibir a tiempo los documentos solicitados.

Puede enviar su formulario de reclamación por correo a:

Blue Cross Blue Shield de Arizona
Apartado de correos 2924
Phoenix , AZ 85062-2924

Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente en 602-864-4465.

Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

Debe pagar su prima antes de la fecha de vencimiento programada. Si no lo hace, su cobertura podría cancelarse. Para la mayoría de los planes de salud individuales AZ Blue , si no paga su prima a tiempo, recibirá un período de gracia de 31 días. Un período de gracia es un lapso de tiempo durante el cual su plan no se cancelará aunque no haya pagado su prima. Cualquier reclamo médico presentado en su nombre durante ese período de gracia quedará pendiente, y los reclamos de farmacia (Rx) serán denegados. Cuando un reclamo está pendiente, significa que no se realizará ningún pago al proveedor hasta que su prima atrasada se pague en su totalidad. Si no paga su prima atrasada antes de que finalice el período de gracia de 31 días, su cobertura se cancelará. Si paga su prima pendiente completa antes de que finalice el período de gracia, pagaremos todos los reclamos por los servicios cubiertos que recibió durante el período de gracia y que se presenten correctamente.

Si está inscrito en un plan de atención médica individual ofrecido en el Mercado de Seguros Médicos y recibe un crédito fiscal anticipado para la prima, tendrá un período de gracia de 3 meses, y pagaremos todas las reclamaciones por servicios cubiertos que se presenten correctamente durante el primer mes de dicho período. Durante el segundo y tercer mes de ese período de gracia, cualquier reclamación médica que presente quedará pendiente y las reclamaciones de farmacia (Rx) serán denegadas. Si paga la totalidad de su prima pendiente antes de que finalice el período de gracia de 3 meses, pagaremos todas las reclamaciones por servicios cubiertos que se presenten correctamente durante el segundo y tercer mes de dicho período. Si no paga la totalidad de su prima pendiente antes de que finalice el período de gracia de 3 meses, su cobertura se cancelará y no pagaremos ninguna reclamación pendiente que se presente en su nombre durante el segundo y tercer mes de dicho período. Su proveedor podría facturarle el saldo restante por esos servicios.

Denegaciones retroactivas

Es importante pagar la prima a tiempo para evitar la cancelación de la cobertura. En ciertas circunstancias, la cobertura puede cancelarse retroactivamente. Esto puede ocurrir, por ejemplo, si tiene derecho a un período de gracia para el pago de la prima, pero no realiza el pago antes de que finalice dicho período. En tal caso, se denegarán las reclamaciones por servicios prestados durante parte o la totalidad del período de gracia.

Recuperación de pagos en exceso

Si cree que hemos cometido un error en su factura de prima, póngase en contacto con nosotros en 602-864-4847.

Necesidad médica, plazos para la autorización previa y responsabilidades del afiliado.

AZ Blue AZ Blue , o su proveedor contratado, a su entera discreción, decide si un servicio es médicamente necesario. Las decisiones sobre la necesidad médica pueden diferir de la opinión de su proveedor. Un proveedor puede recomendar un servicio que AZ Blue considere no médicamente necesario y, por lo tanto, no esté cubierto. Usted y su proveedor deben decidir si proceden con un servicio que no está cubierto. Además, no todos los servicios médicamente necesarios están cubiertos por su plan. Todos los planes de beneficios tienen exclusiones y limitaciones en cuanto a lo que está cubierto. Un servicio puede ser médicamente necesario y aun así estar excluido de la cobertura. Ciertos servicios y medicamentos requieren autorización previa. La autorización previa es el proceso que AZ Blue utiliza para determinar la elegibilidad para los beneficios. La autorización previa no es una preaprobación ni una garantía de pago, y una autorización previa realizada por error por AZ Blue no exime a AZ Blue de su derecho a denegar el pago de servicios no cubiertos.

Algunos servicios y recetas cubiertos requieren la aprobación de AZ Blue antes de que usted los reciba. Esto se llama autorización previa. No necesita autorización previa para visitas al médico, atención preventiva, atención de urgencia o atención de emergencia. La descripción de cada beneficio en su folleto de beneficios le indica si se requiere autorización previa para ese beneficio. Si se requiere, su proveedor de la red debe obtenerla en su nombre antes de prestarle los servicios. AZ Blue puede cambiar los servicios que requieren autorización previa. Si la descripción del beneficio no indica que se requiere autorización previa y usted o su proveedor no están seguros, vaya a azblue.comPara obtener una lista de los medicamentos y servicios que requieren autorización previa, llame al número de Servicio al Cliente que aparece en la parte frontal de su libro de beneficios. Consulte su plan. libro de beneficiosPara obtener más información sobre la autorización previa.

Si se requiere autorización previa, pero no se obtiene, las consecuencias varían según el beneficio. La sección de descripción de beneficios en su folleto de beneficios le indica qué consecuencias se aplicarán a beneficios específicos. AZ Blue generalmente resuelve las solicitudes de autorización previa para servicios médicos dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de una solicitud urgente o dentro de los 15 días para solicitudes no urgentes.

Cómo obtener autorización previa
Solicite a su proveedor que se comunique con AZ Blue para obtener autorización previa antes de recibir los servicios. Su proveedor debe comunicarse con AZ Blue porque posee la información y los registros médicos necesarios para determinar si su solicitud es elegible. AZ Blue se basará en la información proporcionada por su proveedor. Si dicha información es inexacta o incompleta, podría afectar la decisión sobre su reclamo.

Plazos para excepciones por medicamentos y responsabilidades de los afiliados

En ocasiones, nuestros miembros necesitan acceso a medicamentos que no figuran en el formulario (lista de medicamentos) del plan. Estos medicamentos suelen denominarse medicamentos no incluidos en el formulario. AZ Blue los revisa inicialmente mediante el proceso de revisión de excepciones al formulario. Si un miembro o proveedor considera que no existen alternativas adecuadas en el formulario, puede solicitar una excepción para que se cubra un medicamento no incluido en el formulario completando el Formulario de solicitud de excepción para medicamentos no incluidos en el formulario. El miembro o proveedor puede enviarnos la solicitud por fax, adjuntando el Formulario de solicitud de excepción para medicamentos no incluidos en el formulario y la documentación pertinente que respalde la revisión. 602-864-3126Si se deniega la autorización para el medicamento, usted tiene derecho a una revisión externa.

Si considera que hemos denegado incorrectamente la solicitud de examen no formalizado, puede solicitar que sometamos el caso a una revisión externa por parte de un revisor independiente e imparcial, conocido como Organización de Revisión Independiente (ORI). Debemos acatar la decisión de la ORI.

Un miembro, su representante o el médico que prescribe la prueba pueden solicitar una revisión por parte de la IRO enviando la solicitud por correo postal, llamando por teléfono o por fax:

Departamento de Gestión Farmacéutica A115
Blue Cross Blue Shield de Arizona
Apartado de correos 13466
Phoenix , AZ 85002-3466
Fax: 602-864-3126
Teléfono: 602-864-4028

Para la revisión estándar de excepciones de solicitudes médicas cuando la solicitud fue denegada, el plazo de revisión es de 72 horas a partir de la fecha de recepción de la solicitud. Para las solicitudes de revisión acelerada de excepciones cuando la solicitud fue denegada, el plazo de revisión es de 24 horas a partir de la fecha de recepción de la solicitud. Para solicitar una revisión acelerada por una circunstancia excepcional, seleccione la casilla etiquetada como "excepcional" en el formulario de revisión y proporcione una explicación por escrito de la urgencia. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de farmacia, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente de Farmacia en 1-866-325-1794.

Explicaciones de beneficios (EOB)

Una vez que se procese su reclamo, AZ Blue y/o cualquier proveedor contratado que procese reclamos le enviará un EOB. Sus EOB también estarán disponibles a través del portal de miembros en azblue.com/MiembroUn EOB muestra los servicios facturados, si están cubiertos o no, el monto autorizado y la aplicación de los copagos. Revise cuidadosamente su EOB para detectar cualquier discrepancia o inconsistencia con los montos que su proveedor le cobra o le factura. AZ Blue y/o cualquier proveedor contratado también enviarán a su proveedor de la red la información que aparece en su EOB. Esta información no se envía a proveedores fuera de la red. La mayoría de los EOB se consolidan y se le envían en un estado de cuenta mensual de salud para miembros, en lugar de como EOB individuales.

A continuación se incluyen las definiciones de los términos utilizados en la declaración anterior, a modo de referencia.

Términos	Definición
Monto facturado	Cargo total facturado por un proveedor.
Monto pagado	Lo que AZ Blue paga por un reclamo. El monto pagado se basa en el monto permitido, la cobertura proporcionada por su plan de beneficios y cualquier contrato entre AZ Blue y el proveedor. Si consulta a un proveedor no contratado, AZ Blue le envía el pago directamente a usted, menos su costo compartido.
Código de mensaje (Código de mensaje)	Información adicional sobre la forma en que se procesó y pagó un reclamo, si es necesario.
Compartir costos	El monto que paga por un servicio cubierto. Algunos ejemplos de costos compartidos incluyen copagos, deducibles y coseguro.
Deducible	Una cantidad fija que debe pagar antes de que la aseguradora realice cualquier pago de beneficios por determinados servicios.
Copago	Un monto específico en dólares que debe pagar al proveedor por algunos servicios cubiertos, como una visita al consultorio médico. Por lo general, se paga en el momento de recibir los servicios.
Coaseguro	El porcentaje del monto permitido que usted paga por ciertos servicios cubiertos después de cumplir con cualquier deducible aplicable.

Ejemplo de lenguaje aceptable:

Cada vez que procesamos un reclamo presentado por usted o su proveedor de atención médica, explicamos cómo lo procesamos en forma de Explicación de Beneficios (EOB).

El EOB no es una factura. Simplemente explica cómo se aplicaron sus beneficios a esa reclamación en particular. Incluye la fecha en que recibió el servicio, el monto facturado, el monto cubierto, el monto que pagamos y cualquier saldo que usted sea responsable de pagarle al proveedor. Cada vez que reciba un EOB, revíselo detenidamente y compárelo con el recibo o el estado de cuenta del proveedor.

Coordinación de Beneficios (COB)

La coordinación de beneficios es la forma en que las aseguradoras determinan quién paga primero cuando dos o más planes de seguro médico son responsables de pagar la misma reclamación médica. Si tiene más de un plan médico para usted o un miembro de su familia, es importante informar AZ Blue sobre esa cobertura para que podamos asegurarnos de que sus reclamaciones médicas se paguen correctamente. Hay dos formas de hacerlo: en línea (inicie sesión en su cuenta de miembro en azblue.com/Miembro; Haga clic en "Perfil de cuenta"; en "Otra información de seguro", haga clic en "Agregar/Editar otro seguro") o comuníquese con el Servicio de atención al cliente al 602-864-4465.