表格
會員申訴表格
- AZ Blue會員申訴/申訴資料包– 適用於大多數商業團體計劃以及受祖父條款保護的個人/家庭計劃
- ACA會員申訴/申訴資料包– 適用於ACA個人/家庭計劃
- 自籌資金團體申訴/申訴資料包 - 對於某些自籌資金的雇主團體，但擁有自己客製化申訴資料的團體除外，包括：
- 亞利桑那州（組 30855；成員 ID 前綴為 SYD 和 S3Z）
- 卡車司機工會（31843 和 31844 組；成員 ID 前綴 TYW）
- U-Haul（集團編號 026229；會員 ID 字首 UHL）－請參閱會員權益手冊
- 申訴和投訴申請表
- 快速申訴的提供者證明表格
- 授權代表指定表
需要幫助嗎？ 請致電 602-544-4938 或者 1-866-595-5998。
Medicare Advantage計劃會員申訴/投訴表格- CMS指定代表表格（ CMS -1696）：可從以下途徑取得 CMS表單列表。
- 顧問或結算公司政策和證明表格 （PDF）
- AZ Blue會員 COB 資訊表 （PDF）
- BlueCard （ Out-of-Area ）會員 COB 資訊表 （PDF）
- Medicare Advantage計劃會員費用結算資訊表 （PDF）
Electronic Funds Transfer ( EFT )
我們已將EFT表格移至 Availity Essentials供應商入口網站。
還沒註冊？造訪 Availity 的網站 註冊並開始使用頁面。
EFT表格 - 服務提供者FAQ解答（PDF）
EFT帳號註冊與變更－說明（PDF）
ERA （ Electronic Remittance Advice ）
ERA註冊/變更表（PDF）
ERA註冊/變更 - 說明（PDF）
- 精神健康平等資訊揭露申請表 （PDF）
- 資質認證/合約簽訂 - 若要檢查服務提供者是否已獲得資格認證/簽約，請使用以下方法： 供應商名錄。
- 醫療從業人員初始資格認證申請表 （此表格僅適用於尚未加入AZ Blue醫療服務提供者；如需更新網路提供者信息，包括新增稅務識別號，請使用以下表格） 提供者資訊變更表）
- 設施/輔助服務提供者資格/合約申請表 （也可以使用此表單新增位置；對於其他更新，請使用此表單） 提供者資訊變更表）
- 設施專業表格 （所有設施均需遵守）
- 行為健康門診機構問卷/證明 （如適用，請填寫）
- 行為健康亞急性住院機構問卷/證明（如適用，請填寫）
- 醫療集團合約申請表 （針對新成立的小組）
- 牙科服務提供者資格/合約申請表
- 脊椎按摩師： 稱呼 888-511-2743 或者 造訪 ASH 供應商網路頁面
- 注意：提供私人客製化服務的醫療機構必須符合特定要求並簽署《私人客製化服務合約附錄》。欲了解更多信息，請聯繫您的供應商關係聯絡人
- TriWest醫療保健聯盟為退伍軍人提供的網絡
- 需要取得AZ Blue認證（見上方表格）並完成TriWest合約申請表
- 提供者資訊變更
- 合約終止
- 終止表格 （終止您的網路合約或終止與稅務識別號碼的合作關係）
- 非簽約供應商資訊表 （PDF）
- No Surprises Act資訊和表格 （資源頁）
- PCMH專案意向表 （PDF）
- 事先授權申請表 （資源頁）
牙科服務提供者資訊變更表 （PDF）
醫療服務提供者資訊變更表 - 在線
非簽約供應商資訊變更表 （PDF）
內容受使用者角色或網路狀態（或兩者）限制。
供應商關係聯絡人查找 （線上的）
終止表格 （PDF）
對於被視為研究性或非醫療必需的服務，如需向持有AZ Blue商業保險計劃的會員收費，請獲得知情同意和書面放棄收費限制聲明，例如此表格： 放棄計費限製表格 - 僅限商業計劃（PDF）
筆記： 此表格僅適用於擁有AZ Blue商業計劃的會員。此表格不適用於由第三方管理機構 ( TPA ) 管理的商業計劃或其他 Blue Plan（ BlueCard異地計劃）以及Medicare Advantage計劃（ CMS要求進行服務前評估和拒絕通知）。