表格
- 會員申訴表格
- AZ Blue會員申訴/申訴包– 適用於大多數商業團體計劃以及祖父和祖母級個人/家庭計劃
- ACA會員上訴/申訴包– 適用於ACA個人/家庭計劃
- 自籌資金團體上訴/申訴包 - 對於一些自籌資金的雇主團體，除了那些有自己定制申訴方案的雇主團體，包括：
- 亞利桑那州（組 30855；成員 ID 前綴 SYD 和 S3Z）
- 卡車司機工會（第 31843 和 31844 組；會員 ID 前綴 TYW）
- U-Haul（集團 026229；會員 ID 字首 UHL）– 請參閱會員福利手冊
- 上訴及申訴請求表
- 加速上訴的提供者證明表
- 授權代表指定表格
需要幫助嗎？ 致電 602-544-4938 或者 1-866-595-5998。
Medicare Advantage會員申訴/申訴表- CMS代表任命表 ( CMS -1696)：從 CMS表單列表。
- 護理管理轉介表 (PDF)
- 顧問或計費公司政策和證明表 (PDF)
- AZ Blue會員 COB 資訊表 (PDF)
- BlueCard （ Out-of-Area ）會員 COB 資訊表 (PDF)
- Medicare Advantage會員 COB 資訊表 (PDF)
Electronic Funds Transfer EFT
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EFT表格 - 提供者FAQ s (PDF)
EFT註冊與變更 – 說明 (PDF)Electronic Remittance Advice ( ERA )
ERA註冊/變更表 (PDF)
ERA註冊/變更 - 說明 (PDF)- 心理健康平價揭露申請表 (PDF)
認證/合約請求
行為健康門診設施問卷/證明 （如適用，必填）
行為健康亞急性住院設施問卷/證明 （如適用，必填）
脊椎矯正療法 提供者： 稱呼 888-511-2743 或者 造訪 ASH 提供者網路頁面
筆記：提供者與禮賓服務機構合作的人員必須滿足特定要求並簽署禮賓服務合約附錄。如需了解更多信息，請聯繫您的供應商關係聯絡人。
TriWest退伍軍人醫療保健聯盟網絡
需要AZ Blue認證（見上表）和已完成的TriWest合約申請表
提供者資訊變更
合約終止表格
終止表格 （終止您的網路合約或終止與稅號的關聯）
- 非簽約供應商資訊表 (PDF)
- No Surprises Act資訊和表格 （資源頁面）
- PCMH計劃興趣表 (PDF)
- 事先授權申請表 （資源頁面）
內容受使用者角色或網路狀態（或兩者）限制。- 供應商關係聯絡人查詢 （線上的）
- 終止表格 (PDF)
若要向AZ Blue商業計劃的會員收取被視為研究性或非醫療必需的服務的費用，請先獲得知情同意和賬單限制的書面豁免，例如以下表格： 帳單限制豁免表格 - 僅限商業計劃（PDF）
筆記： 此表格僅適用於擁有AZ Blue商業計劃的會員。此表格不適用於由第三方管理員 ( TPA ) 或其他藍色計劃 ( BlueCard區域外計劃) 管理的商業計劃以及Medicare Advantage計劃 ( CMS要求進行服務前確定和拒絕通知)。