表格

• AZ Blue會員申訴/申訴包– 適用於大多數商業團體計劃以及祖父和祖母級個人/家庭計劃
• ACA會員上訴/申訴包– 適用於ACA個人/家庭計劃
• 自籌資金團體上訴/申訴包 - 對於一些自籌資金的雇主團體，除了那些有自己定制申訴方案的雇主團體，包括：
• 亞利桑那州（組 30855；成員 ID 前綴 SYD 和 S3Z）
• 卡車司機工會（第 31843 和 31844 組；會員 ID 前綴 TYW）
• U-Haul（集團 026229；會員 ID 字首 UHL）– 請參閱會員福利手冊
• 上訴及申訴請求表
• 加速上訴的提供者證明表
• 授權代表指定表格

需要幫助嗎？ 致電 602-544-4938 或者 1-866-595-5998。

• CMS代表任命表 ( CMS -1696)：從 CMS表單列表。

• 供應商申訴表
• No Surprises Act ( NSA ) 表格和信息

• 護理管理轉介表 (PDF)

• 更正後的索賠申請表 (PDF)
• 非簽約供應商 (PDF)
• 超額付款通知 (PDF)

• 顧問或計費公司政策和證明表 (PDF)

• AZ Blue會員 COB 資訊表 (PDF)
• BlueCard （ Out-of-Area ）會員 COB 資訊表 (PDF)
• Medicare Advantage會員 COB 資訊表 (PDF)

Electronic Funds Transfer EFT
我們已將EFT表單移至 Availity Essentials提供者入口網站。
還未註冊？訪問可用性 註冊並開始頁面。
EFT表格 - 提供者FAQ s (PDF)
EFT註冊與變更 – 說明 (PDF)

Electronic Remittance Advice ( ERA )
ERA註冊/變更表 (PDF)
ERA註冊/變更 - 說明 (PDF)

• 心理健康平價揭露申請表 (PDF)

使用以下表格來請求簽約/認證並在合約中新增稅號。若要更新其他提供者信息，請使用 提供者資訊變更表。

• 牙科合約認證表 – 需要 CAQH 牙科概況和編號
• 設施/附屬合約-認證表 – 也可使用此表格新增稅號 (PDF)
• 醫療專業人員個人合約認證表– 需要 CAQH 概況和編號
  也可以使用此表格將稅號新增至您的合約中
筆記：
• 如果你是 PT/ST/OT 專業人士，並且屬於某個團體，那麼你的團體必須有一個 集體合約在我們完成您的資格認證之前，請先將這些資訊存檔。
• 脊椎治療師必須透過 美國專業健康保險 (ASH) 在 1-888-511-2743。
• 提供禮賓服務的服務提供者必須滿足特定要求並簽署禮賓服務合約附錄。

• TriWest健康聯盟網絡（針對退伍軍人） 
  • 如需申請TriWest醫療聯盟網路合同，請訪問TriWest承包頁面。
  • 如果您已經與TriWest簽訂了合同，並希望獲得認證或更新合同，請完成上述操作 設施或者 專業的 表格。
• 終止表格 （用於終止提供者合約或與稅號的關聯）

• 非簽約供應商資訊表 (PDF)

• No Surprises Act資訊和表格 （資源頁面）

• PCMH計劃興趣表 (PDF)

• 事先授權申請表 （資源頁面）

牙科服務提供者-資訊變更表 (PDF)

 醫療服務提供者-資訊變更表 （線上的）

非簽約供應商-資訊變更表 (PDF)

若要向AZ Blue商業計劃的會員收取被視為研究性或非醫療必需的服務的費用，請先獲得知情同意和賬單限制的書面豁免，例如以下表格： 帳單限制豁免表格 - 僅限商業計劃（PDF）

筆記： 此表格僅適用於擁有AZ Blue商業計劃的會員。此表格不適用於由第三方管理員 ( TPA ) 或其他藍色計劃 ( BlueCard區域外計劃) 管理的商業計劃以及Medicare Advantage計劃 ( CMS要求進行服務前確定和拒絕通知)。