AZ Blue QPA揭露聲明

相關服務代碼清單（2022-2023） 用於確定QPA

理賠定價及會員費用分攤
對於符合NSA安全法案》(NSA) 保護範圍的索賠， AZ Blue會根據NSA規定進行定價。在亞利桑那州， NSA認可的金額稱為合格支付金額 ( QPA )，該金額根據聯邦政府制定的特定公式確定。 AZ AZ Blue會根據QPA或帳單費用中較低者來決定會員的自付費用。

有權要求公開談判
網路外醫療服務提供者有權在理賠付款之日起 30 個工作天內，使用以下協商請求表格之一，要求就初始付款金額進行公開協商：

• AZ Blue表格 （此表格符合美國勞工部表格要求，包含我們識別您的索賠所需的信息，方便您填寫。）
• 勞工部資訊/表格 （如果您使用此表格，則還必須發送AZ Blue表格上要求的信息，包括患者姓名、會員 ID 和理賠編號。）

您可以將填妥的申請表連同您的委託書副本一起寄至我們的談判團隊。 NSA request@azblue.com。

《 No Surprises Act 》（ NSA ）是 2020 年簽署生效的聯邦綜合撥款法案（CAA）的一部分NSA包括病患帳單保護措施，將於 2022 年 1 月 1 日生效。

對於 2022 年 1 月 1 日及之後開始的計畫和保單年度（以及現有客戶的 2022 年續保日期）， AZ Blue將遵循NSA的要求，向網路外提供者報銷NSA範圍內的緊急醫療、空中救護和其他專業服務。

• 對於符合條件的索賠，我們將使用網絡內福利水平，並根據合格支付金額 ( QPA ) 計算成員的費用分攤，該金額根據聯邦法規中規定的公式確定。
• 大多數情況下，支付給非合作醫療機構的首付款也將基於合格醫療服務協議QPA ，扣除會員自付費用。醫療機構有權對首付款金額提出異議。更多信息，請參見下文。

在收到索賠付款後的 30 個工作天內，網路外供應商可以要求公開協商，對NSA範圍內的商業和Federal Employee Program ® ( FEP ) 索賠的初始付款提出異議。

NSA提供的服務範圍包括以下非合作醫療機構提供的服務：

• 緊急服務
• 空中救護服務
• 網路內醫療機構提供的非緊急專業及輔助服務

爭議透過國家安全協議NSA協商/仲裁程序解決，該程序包括醫療服務提供者和支付方之間為期30個工作日的公開協商期。雙方嘗試協商達成解決方案。如果在30天期限內無法達成一致，爭議可提交給經認證的獨立聯邦仲裁員。

根據亞利桑那州修訂法典第20-3102(F)條的規定， AZ Blue必須制定一套解決支付爭議的流程。為此， AZ Blue已採用NSA流程處理所有符合NSA適用範圍的索賠。在此類爭議情況下， NSA協商/仲裁流程將取代AZ Blue的供應商申訴流程，用於解決索賠支付金額的爭議。

欲了解更多信息，您可以訪問 聯邦NSA局資源頁面。

非合作醫療機構的醫療服務提供者可以透過向我們提交NSA理賠支付協商申請表來啟動公開協商期。 NSA request@azblue.com以及匯款單副本：

• AZ Blue談判請求表 （此表格符合美國勞工部表格要求，包含我們識別您的索賠所需的信息，方便您填寫。）
• 勞工部資訊/表格 （如果您使用此表格，則還必須發送AZ Blue表格上要求的信息，包括患者姓名、會員 ID 和理賠編號。）

AZ Blue獨立爭議解決 (IDR) 提交聯絡信息

AZ Blue
郵政信箱 13466
Phoenix , AZ 85002

NSA request@azblue.com
1-800-232-2345 轉 4231

在某些罕見情況下，可能需要事先通知患者並徵得其同意，以放棄帳單保護：

• 急診就診後提供的後續穩定服務（必須符合特定標準）
• 當在網絡內醫療機構提供網絡外服務時（服務類型非常有限，且僅在特定情況下適用）

主張合法通知和同意的提供者必須按照以下所述將同意情況通知AZ Blue 。
注意：對於空中救護服務，不允許以通知和同意的方式放棄計費限制。

有關適用情況下的要求的更多信息，請訪問 聯邦公報「意外帳單；第二部分」頁。

美國衛生與公眾服務部 (HHS) 根據《公共衛生服務法》(PHS 法) 第 2799B-2(d) 條制定了標準通知和同意文件：

CMS通知和同意書10780

如何提交表格以便AZ Blue能夠識別相應的索賠並在NSA之外進行處理：

• 如果您提交電子索賠，請包含同意指示符（PWK，值為 CK），並將通知和同意書作為信函提交。
• 如果您提交紙本索賠申請，請將通知和同意書與索賠申請一併提交。
• 為了幫助我們識別索賠，請新增患者姓名和會員 ID，即使這些資訊未包含在聯邦表格中。
• 為了幫助我們識別提供者，請新增提供者的稅務識別號碼和 NPI，即使這些資訊未包含在聯邦表格中。