申訴和投訴

上訴 是指對您可能有權享受的服務或藥物的承保決定提出正式質疑的請求。這包括醫療服務或藥物的提供、安排或審批方面的任何延誤，以及您必須為這些服務或藥物支付的任何費用。

上訴程序分為若干步驟（或層級），其中包括：

• 計劃重新考慮或重新確定
• 由Medicare簽約的獨立審查員對該計劃的決定進行第二級審查。
• 由行政法官 (ALJ) 或律師裁決員主持的聽證會
• Medicare申訴委員會 (MAC) 的審查
• 司法審查

收到拒絕承保的信件以及承保範圍證明（EOC）中均附有申訴說明。

不滿 如果您對AZ Blue或其代理商提供的醫療保健服務或處方有任何不滿，無論是否可以採取行動，都可以提出申訴。申訴不同於承保範圍（醫療服務或處方藥）或逾期投保罰款的上訴或爭議。會員可以透過電話或書面提交申訴，聯絡方式如下。

會員可以透過電話、郵件或填寫下面的線上表格提出申訴或投訴。

在線的：
點這裡 填寫線上表格進行提交。

郵件：
下載並填寫申訴和投訴表格（英語， 西班牙語）並透過郵件或傳真發送至以下聯絡方式。

如果您對我們任何服務提供者提供的護理品質或其他服務有任何疑問，請聯絡會員服務部。 480-937-0409 （在亞利桑那州）或撥打免費電話 1-800-446-8331 （TTY： 711您也可以向以下機構投訴： Medicare

如果您有任何疑問或疑慮，或想查詢承保範圍決定、申訴的狀態，或想提出申訴；對提交 AOR 表格有疑問；或需要協助填寫 AOR 表格；請撥打上面列出的電話號碼聯絡會員服務部。

可接受的授權文件形式：

• 授權委託書（POA）文件
• 該文件需顯示經法院授權或依州法律或其他適用法律授權的個人。獲授權的個人包括但不限於法院指定的監護人、持有持久授權書的個人、醫療代理人、根據醫療同意法指定的人員或遺產執行人。除非被撤銷，否則法律授權文件在其註明的有效期內有效。
• 已完成的指定代表（AOR）表格（英語， 西班牙語）一份完整的 AOR 表格自您和您的受託人簽署之日起一年內有效，除非被撤銷。
• 等效的書面通知，其中包括：
  • 您的姓名、地址和電話號碼
  • 指定人員的姓名、地址和電話號碼
  • 您的Medicare受益人識別號碼 (MBI) 或計劃 ID 號
  • 被任命者的專業身分或與您的關係
  • 對代理的目的和範圍的書面解釋
  • 您授權指定人員代表您行事的聲明
  • 授權向指定人員揭露個人識別資訊的聲明
  • 被任命者發表接受任命的聲明
  • 您和被任命人均需簽名並註明簽名日期。除非撤銷，否則同等效力的通知自您和被任命人簽署之日起一年內有效。