上訴和申訴

上訴 是審查您認為有權獲得的服務或藥物的承保決定的程序，包括延遲提供、安排或批准醫療服務或藥物，或您必須為服務或藥物支付的任何金額。這些上訴程序包括計劃重新考慮或重新確定、由Medicare簽約的獨立審查員對計劃決定進行二級審查、與行政法官 (ALJ) 或律師裁決員進行聽證、 Medicare上訴委員會 (MAC) 審查以及司法審查。當您收到拒絕承保的信件時以及承保證明 (EOC) 中包含有關如何上訴的說明。當您收到拒絕承保決定書時，其中會包含有關如何上訴的說明。

不滿 是對AZ Blue藍盾 ( AZ Blue ) 或其授權實體在提供醫療保健物品、服務或處方藥方面的任何運營、活動或行為表示不滿 — — 無論是否要求或可以採取補救措施。申訴不包括對組織裁定或涵蓋範圍裁定的上訴爭議，或延遲入學裁決 (LEP) 的上訴爭議，且有別於此。會員可以透過電話或書面形式使用以下聯絡資訊提出申訴。

會員可以透過電話、郵件或填寫以下線上表格提出上訴或申訴。

在線的：
點這裡 填寫線上表格並提交。

郵件：
下載並填寫申訴和申訴表格（英語) 並郵寄或傳真至以下聯絡方式。

如果您對我們的任何提供者提供的護理或其他服務的品質有任何疑問，您可以向 Medicare .gov

Appt-of-Representative-Form-508-EN 如果您有任何問題或疑慮，或想要查看承保範圍確定、上訴的狀態，或想要提出申訴；對製定 AOR 有疑問；或需要協助填寫 AOR 表格；請致電會員服務部。

可接受的授權文件形式：

• 授權書（POA）文件
• 表示個人已獲法院授權或根據州或其他適用法律授權的文件。授權個人可以包括但不限於法院指定的監護人、具有持久授權書的個人、醫療代理人、醫療同意法規指定的人員或遺產執行人。法律授權文件有效期至文件上註明的到期日，除非被撤銷。
• 已填妥的代表任命 (AOR) 表格 (英語， 西班牙語）。填妥的 AOR 表格自您和您的指定人簽名之日起有效期為一年，除非撤銷。
• 等效書面通知，其中包括：
  • 您的姓名、地址和電話號碼
  • 指定人員的姓名、地址和電話號碼
  • 您的Medicare受益人識別號碼 (MBI) 或計劃 ID 號
  • 指定人員的專業地位或與您的關係
  • 書面說明代理的目的和範圍
  • 聲明您授權指定個人代表您行事
  • 授權向指定個人揭露個人識別資訊的聲明
  • 被任命者聲明接受任命
  • 您和被任命個人的簽名和簽名日期。同等通知自您和您的指定人簽署之日起有效期為一年，除非被撤銷