上訴和申訴

上訴 是對您可能有權獲得的服務或藥物的承保決定提出質疑的正式請求。這包括提供、安排或批准醫療服務或藥物的任何延誤，以及您必須為這些服務或藥物支付的任何費用。

上訴有幾個步驟（或級別），其中包括：

• 重新考慮或重新確定計劃
• 由Medicare簽約的獨立審查員對計劃決定進行二級審查
• 與行政法官 (ALJ) 或律師裁決員的聽證會
• Medicare上訴委員會（MAC）的審查
• 司法審查

當您收到拒絕承保的信件時以及承保證明 (EOC) 中包含有關如何上訴的說明。

不滿 表達對AZ Blue或其代表的任何醫療服務或處方的不滿，無論是否可以採取行動。申訴不同於承保範圍裁定（針對醫療服務或處方藥）或逾期投保罰款的申訴或爭議。會員可以透過電話或書面形式使用以下聯絡方式提出申訴。

會員可以透過電話、郵件或填寫下面的線上表格提出上訴或申訴。

在線的：
點這裡 填寫線上表格並提交。

郵件：
下載並填寫申訴和申訴表格（英語， 西班牙語) 並郵寄或傳真至以下聯絡方式。

如果您對我們任何提供者提供的護理或其他服務的品質有任何疑問，請聯絡會員服務部 480-937-0409 （亞利桑那州）或免費撥打 1-800-446-8331 （TTY： 711）。您也可以透過以下方式提出申訴： Medicare .gov

如果您有任何問題或疑慮，或想要查看承保範圍裁定、上訴的狀態，或想要提出申訴；對製定 AOR 有疑問；或需要協助填寫 AOR 表格；請撥打上面列出的電話號碼聯絡會員服務部。

可接受的授權文件形式：

• 授權書（POA）文件
• 表明個人已獲法院授權或根據州法律或其他適用法律獲得授權的文件。授權個人包括但不限於法院指定的監護人、擁有持久授權書的個人、醫療保健代理人、醫療保健同意法規指定的人員或遺產執行人。除非被撤銷，否則法律授權文件在文件中註明的到期日之前有效。
• 已填妥的代表任命 (AOR) 表格 (英語， 西班牙語)。填妥的 AOR 表格自您和您的指定人簽署之日起有效期為一年，除非撤銷。
• 等效書面通知，其中包括：
  • 您的姓名、地址和電話號碼
  • 指定人員的姓名、地址和電話號碼
  • 您的Medicare受益人識別號碼 (MBI) 或計劃 ID 號
  • 指定人員的專業地位或與您的關係
  • 書面說明代理的目的和範圍
  • 聲明您授權指定個人代表您行事
  • 授權向指定個人揭露個人識別資訊的聲明
  • 被任命者聲明接受任命
  • 您及被任命人員的簽名及簽名日期。同等通知自您和被任命人員簽署之日起一年內有效，除非被撤銷。