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某些醫療檢查或服務需要事先授權才能安排。您的醫療服務提供者會代表您申請授權。事先授權（通常稱為「PA」）並不代表我們承諾會承擔該項服務的費用。

預先授權申請表是由您的醫療服務提供者填寫並寄給我們的。我們的預先授權部門將審核該申請並做出決定。標準申請的決定將在14個自然日內做出，加急申請的決定將在3個自然日內做出。無論服務申請獲得批准還是被拒絕，您和您的醫療服務提供者都會收到通知。

如果您對事先授權或臨床指南資訊有任何疑問，會員服務部可以為您提供協助。請致電我們：1-800-322-8670（TTY） 711我們的營業時間為週一至週五，上午 8 點至下午 5 點（假日除外）。您也可以透過電子郵件聯絡我們。HCHComments@azblue.com。

事先授權表自2025年10月1日起生效
事先授權表自2025年7月1日起生效
事先授權表自2025年4月10日起生效
事先授權表 –自2025年3月1日起生效

有時您可能會病重到無法就自己的醫療保健做出決定。您或您選擇的代表有權根據聯邦和州法律關於預立指示的規定，做出不進行復甦服務、放棄或撤回維持生命的治療的決定[42 CFR 438.6]。

預先指示是一份文件，它保護您拒絕接受您不希望接受的醫療服務的權利。它還可以告知他人您希望接受的醫療服務。

預立指示有四種類型：

1. 生前預囑（臨終關懷）
2. 醫療委託書
3. 精神健康照護授權委託書
4. 院前醫療指示（放棄心肺復甦）

我們尊重您對自身醫療保健做出決定的權利，並認為您擁有一份或多份此類文件非常重要。

一個生前遺囑生前預囑是一份文件，它告訴醫生，如果您身患重病、瀕臨死亡，可能無法自行做出醫療決定或同意接受治療，您希望接受或不希望接受哪些類型的醫療服務。例如，在您的生前預囑中，您可以告訴醫生，如果您無法自主進食或飲水，是否希望使用機器維持生命或透過鼻飼管進食。

一個醫療委託書這是一份文件，允許你選擇一個人在你無法自己做出醫療保健決定時，代表你做出決定。

一個精神健康照護授權委託書指定一名人員，在您無法做出決定時，代表您做出有關心理健康護理的決定。

一個院前醫療照護指示如果您不希望接受某些在醫院外或醫院急診室才能獲得的救命緊急護理，請告知醫護人員。您必須填寫一份特殊的橘色表格。您可以致電緊急醫療服務局免費取得此表格。602-364-3150。

你應該尋求幫助來撰寫你的生前預囑和醫療委託書。如果你不確定該聯絡誰，可以諮詢你的醫生。

讓您的預立指示合法化

無論是生前預囑還是醫療委託書，您都必須指定一位在您無法做出決定時代表您做出醫療保健決定的人。這個人可以是家庭成員或親密朋友，被稱為您的醫療代理人。代理人。

要使預立指示具有法律效力，您必須：

1. 在另一人面前簽名並註明日期，該人也需簽名。
   這個人不能：
   • 與你存在血緣、婚姻或領養關係；
   • 您有權在過世後獲得您的任何個人和私人財產；
   • 被指定為您的代理人；或
   • 成為你自己的醫療保健提供者。
2. 請在公證員面前簽名並註明日期。公證員不能是您的代理人或任何參與支付您醫療費用的人員。

如果您因病重無法簽署醫療委託書，您可以請其他人代您簽署。

完成預立醫療指示後

• 請將您簽署的原始文件妥善保管。
• 將簽署文件的副本交給您的醫生、醫院以及任何可能參與您醫療保健的人員。與他們討論您對自身醫療保健的意願。
• 如果您在簽署文件後想要更改文件內容，則必須重新填寫文件。您應確保將新文件的副本交給所有已持有舊文件副本的人員。
• 請注意，您的指示在醫療緊急情況下可能無效。
• 補充資訊和表格來源

以下機構提供醫療保健指示表格和資訊：

老齡及成人服務部
亞利桑那州
Phoenix , AZ 85007
電話： （602）542-4446
訪問他們的網站

您當地的老人服務中心可能也有表格和資訊。

如果您對自己的醫療保健決策權有任何不滿，可以聯絡我們：1-800-322-8670。

決定接受或不接受何種治療對您來說非常重要。

• 將您的生前預囑和/或醫療委託書副本交給您的醫生、醫院以及任何其他參與您醫療保健的人員。
• 你應該尋求幫助來撰寫你的生前預囑/或醫療委託書。如果你不確定該聯絡誰，可以諮詢你的醫生。
• 如果您更改了生前預囑或醫療委託書的任何部分，您應該確保將新文件的副本交給所有已經持有舊文件副本的人。

要了解更多關於亞利桑那州預先醫療指示的法律信息，請訪問生命關懷計劃|亞利桑那州總檢察長（azag.gov）

會員權利
遵守ERA和州法律

亞利桑那州Blue Cross Blue Shield Health Choice遵守所有聯邦和州法律，包括：

• 1964 年《民權法案》第六章，由 45 CFR 第 80 部分的規定實施。
• 1975 年《年齡歧視法》，由 45 CFR 第 91 部分的規定實施。
• 1973年康復法案
• 1972年教育修正案第九條（關於教育計畫和活動）、《美國殘疾人法》第二條和第三條；以及《病患保護與平價醫療法案》第1557條

請注意： 投訴應提交至臨床解決部門 (CRU)。如需向亞利桑那州醫療保健成本控制系統 ( AHCCCS提出投訴，請致電馬里科帕縣臨床解決部門，電話號碼為 602-364-4558，或致電全州範圍內的臨床解決部門，電話號碼為 1-800-867-5808。

作為亞利桑那州Blue Cross Blue Shield Health Choice的會員，您享有以下權利：

• 您可以自由選擇我們網路內的服務提供者。
• 您可以從我們的合作醫療機構清單中選擇一位家庭醫生 (PCP) 和其他醫療服務提供者。您也有權拒絕接受某些醫療服務提供者的治療。
• 可使用任何醫院或其他場所進行緊急救治。
• 如果網路內醫療服務覆蓋範圍不足，您可以免費向網路內合格的醫療保健專業人員尋求第二意見，或安排網路外的第二意見。
• 隱私權，以及應受到尊重和有尊嚴的對待。
• 您的護理：
  • 無論殘疾、種族、膚色、民族、國籍、宗教、性別、年齡、性別認同、行為健康狀況（智力）或身體殘疾、性取向、遺傳資訊或支付能力如何，會員都有權受到公平對待。
  • 會員有權與服務提供機構制定應急計劃，以決定其對每項服務的偏好，但須遵守電子訪問驗證 (EVV)，並在服務訪問時間過短、延遲或錯過時由服務提供機構提供該驗證。
  • 無論費用或福利覆蓋範圍如何，您都可以獲得並討論有關可用治療方案和替代方案的資訊；這些資訊將以適合您病情的方式，並以您能夠理解的方式呈現。
  • 按照醫療服務取得和品質標準獲得醫療保健服務。
  • 制定一份計劃，告知醫療服務提供者，如果您因病重而無法自行做出醫療決定，您希望接受或拒絕哪些治療。這就是預先設定醫療指示。
  • 您有權免受任何形式的控製或隔離，無論該等控製或隔離是出於武力、權威、便利還是報復的目的。您不得被違背意願地拘禁。您不得被迫做您不想做的事情。這也意味著您有權免受任何形式的限製或隔離，無論該等限製或隔離是出於脅迫、懲戒、便利還是報復的目的。
  • 盡可能了解自身的健康問題，並參與制定雙方都認可的治療目標。
  • 自主決定你的醫療保健事宜，包括同意接受治療，也包括拒絕治療的權利。
• 您有權獲取其他信息，例如：
  • 承保服務以及如何獲得健康計劃未提供或無法提供的承保服務。
  • 如何獲得非工作時間和緊急服務。
  • 可採取的治療方案（包括不治療的方案）。
  • 受益人和計劃資訊。
  • 獲得醫療服務前需要事先授權、轉診或任何特殊程序。
  • 如何獲得心理健康或藥物濫用服務。
  • 如何取得服務區域以外的服務。
  • 其從業人員和提供者。
  • 該計劃的醫療服務提供者激勵機制：這意味著您可以詢問該醫療計劃向醫療服務提供者支付費用的方式。醫療服務提供者或其他醫療保健專業人員不會因拒絕提供醫療服務或限制服務而獲得經濟獎勵。
  • 其品質改進計劃，包括健康計劃的會員調查結果。
• 享有從正規註冊機構獲得計劃生育服務的權利。
• 描述該組織如何評估醫療技術新發展和現有技術新應用的合理使用，以便將其納入承保福利範圍。
• 我們的醫療管理團隊會對新的醫療器材和醫療程序進行評估，以：
  • 密切關注醫療技術的最新發展。
  • 確保我們的會員獲得安全、有效且基於實證的照護。
  • 查閱相關政府監管機構（例如美國食品藥物管理局（FDA））的資訊。
  • 向對所審查的特定技術具有獨特知識的專家和專業人士徵求意見。
• 亞利桑那州Blue Cross Blue Shield Health Choice或其分包商的結構和運作。
• 無論我們是否有醫生激勵計劃 (PIP) 會影響轉診服務的使用以及會員調查結果摘要的權利，均應符合 PIP 法規。
• 是否需要止損保險。
• 申訴、上訴和要求舉行州公平聽證會。
• 醫療記錄：
  • 您可以隨時查閱您的醫療記錄。您有權至少每年索取一份醫療記錄副本。這項服務完全免費。
  • 您有權在提出醫療記錄請求後 30 天內收到我們的書面回覆。
  • 如果您的要求被拒絕，您有權了解被拒絕的原因。
  • 根據 45 CFR 第 164 部分，您有權對拒絕決定提出複審請求。
  • 您有權更改或更正您的醫療記錄。
  • 請求限制。
• 私人通信。
• 資訊揭露的會計處理。
• 提供服務和材料時，請務必以易於理解的方式進行。這可能包括以下方面的幫助：
  • 語言需求：我們為您提供免費的語言服務，包括口譯和筆譯，以及將相關資料翻譯成您的母語。我們可以幫助您找到會說您母語的醫護人員。如果您的醫護人員不會說您的母語，他們會為您安排口譯員陪同您就診。這項服務完全免費。請與您的醫護人員諮詢語言服務詳情。
  • 視覺需求：這可能包括錄音資料（例如 CD）或點字資料。您也可以申請大字印刷。這些服務均免費提供。請致電會員服務部以了解更多資訊。
  • 聽力需求：如果您是聾人或聽力障礙人士，可以撥打亞利桑那州中繼服務熱線 711。這項電話中繼服務（TTY/TDD）是一項免費的公共服務，您無需支付任何費用。我們也可以為您安排就醫時的手語翻譯，這項服務也完全免費。請致電會員服務部以了解更多資訊。
• 遵守適用於亞利桑那州Blue Cross Blue Shield Health Choice計畫的所有聯邦和州監管機構及認證機構的規定。
• 如果您對亞利桑那州藍十字藍盾健康選擇Health Choice (Blue Cross Blue Cross Blue Shield Shield of Arizona Health Choice) 有任何投訴，您可以向我們或亞利桑那州醫療保健成本AHCCCS提交投訴或申訴。提交投訴後，您不會因此被拒絕服務。
• 一份紙本版的《隱私權慣例通知》。更多資訊請參閱本手冊的「您的隱私權」部分。
• 您有權就組織成員權利和責任政策提出建議。
• 我們非常重視您的隱私和保密性。有關我們如何處理醫療信息，請參閱下一節或會員歡迎手冊中的《隱私慣例聲明》。
• 請放心，如果您選擇行使您的任何權利，亞利桑那州Blue Cross Blue Shield Health Choice不會因此對您不利。

 

會員有責任妥善保管其AHCCCS會員卡。以不當方式使用該卡，例如借出、出售或贈予他人，可能導致失去資格和/或根據聯邦或州法律（42 CFR 455.2）承擔法律責任。如果您發現任何濫用會員卡的行為，或任何其他類型的詐欺或濫用行為，請立即聯絡會員服務部。480-968-6866。

詐欺罪欺詐是指任何人明知其欺騙行為可能為自己或他人帶來未經授權的利益，而故意實施的欺騙或虛假陳述。它包括任何構成適用聯邦或州法律規定的詐欺行為（42 CFR 455.2）。

虐待（會員方）指服務提供者違反健全的財務、商業或醫療規範，導致DWS項目產生不必要的成本；或報銷非醫療必需的服務，或報銷不符合專業認可的醫療保健標準。此外，還包括接受服務者違反DWS專案規範，導致DWS專案產生不必要的成本（42 CFR 455.2）。

如果我知道或懷疑可能有Medicaid詐欺行為該怎麼辦？

Medicaid提供者詐欺：如果您認為某位Medicaid提供者涉嫌欺詐，請立即聯絡會員服務部。480-968-6866（馬里科帕縣）或撥打免費電話1-800-322-8670上午 8 點至下午 5 點，週一至週五（例假日除外）。
電子郵件：HCHComments@azblue.com

Medicaid客戶詐欺：如果您認為某位Medicaid客戶涉嫌欺詐，請聯絡：
勞動力服務部支付錯誤預防部門
電子郵件：HCHComments@azblue.com

如果您對您的醫療保健、醫生、承保服務或您正在接受的護理有任何疑問或疑慮，請致電會員服務部。1-800-322-8670。

會員服務部可以解答您關於此類問題的許多問題：

• 根據藥局福利決定藥品費用的自付部分。
• 查詢拒付或申訴狀態[或者，啟動例外申請流程（針對Medicare ）]
• 為現有的、未過期的郵購處方訂購續藥
• 根據郵遞區號搜索，尋找附近合作藥局的位置
• 確定是否有通用替代品

如需了解更多關於您的藥房福利的信息，您也可以查看我們的藥局服務頁。

如果您對事先授權有任何疑問，會員服務部可以為您提供協助，請致電我們：1-800-322-8670（TTY） 711我們的營業時間為週一至週五上午 8 點至下午 5 點（假日除外）。

您也可以透過電子郵件聯絡我們，郵箱地址是：HCHComments@azblue.com

您的家庭醫生負責您的所有醫療保健需求。如有需要，您的家庭醫生可能會推薦專科醫生並為您預約，或者我們可以協助您預約。您也可以查閱醫療服務提供者名錄，尋找網路內的專科醫生。