表格和资源

形式	訪問
更新指定 PCP	線上表格

形式	下載
變更請求表	英語

形式	下載
如何填寫您的網絡外索賠表（高級優先會員）	英語
醫療索賠	英語中文
牙科索賠	英語
BlueDental預防 +1 提交表	英語
藥房索賠	英語
藥房配製藥物索賠	英語

形式	下載
持續照顧表格	英語

形式	下載
自動付款授權	下載（pdf）

形式	下載
65 歲及以上的客戶	下載（pdf）

形式	下載
機器可讀文件的指導性 PDF	下載（pdf）
BCBS AZ機器可讀文件
美國專業健康機讀文件
Davis Vision 機器可讀文件

形式	下載
心理健康平價揭露申請表	下載（pdf）

形式	下載
您的權利和保護措施，以防止意外醫療費用	下載（pdf）
您的權利和保護措施，以防止意外醫療費用（西班牙語）	下載（pdf）

形式	下載
會員預授權清單	下載（pdf）

形式	下載
65 歲以上的顧客	下載（pdf）
ACA費率資訊
2020 BCBS AZ利率解釋	下載（pdf）

形式	下載
PPO成員	下載（pdf）

形式	下載
交通住宿福利	下載（pdf）

隱私權表格

形式	下載
會計申請表	下載（pdf）
修改請求	下載（pdf）
授權代表指定表格	下載（pdf）
AZ Blue機密資訊發布	下載（pdf）
AZ Blue西班牙語機密資訊發布	下載（pdf）
AZ Blue機密資訊發布 - 西班牙文 HIV 相關內容	下載（pdf）
AZ Blue機密資訊發布 - HIV 相關信息	下載（pdf）
受保護通訊請求表	下載（pdf）
HIPAA隱私權慣例通知	下載（pdf）
Optum 藥局機密資訊發布表	下載（pdf）
索取健康記錄	下載（pdf）
隱私權投訴表	下載（pdf）
限制請求表	下載（pdf）

^{机密信息发布表本身并不能授权您的代表代表您提出上诉。如果您希望有人代表您提出上诉，请提交一份完整的机密信息发布表以及授权代表指定表或医疗保健授权书。}