¡Bienvenido a nuestra familia!

Algunas pruebas o servicios médicos requieren autorización previa antes de programarse. Su proveedor solicita la autorización previa en su nombre. Una autorización previa, comúnmente llamada "PA", no implica que cubriremos el costo del servicio.

Una solicitud de autorización previa (PA) es un formulario que su proveedor completa y nos envía. Nuestro departamento de autorización previa revisará la solicitud y tomará una decisión. La decisión sobre una solicitud estándar se toma en un plazo de 14 días calendario y la decisión sobre una solicitud acelerada, en un plazo de 3 días calendario. Usted y su proveedor serán notificados si el servicio se aprueba o se deniega.

Si tiene alguna pregunta sobre autorizaciones previas o información sobre las pautas clínicas, el Servicio de Atención al Cliente puede ayudarle. Llámenos al1-800-322-8670(Teléfono de texto 711Nuestro horario es de 8:00 a 17:00, de lunes a viernes (excepto festivos). También puede contactarnos por correo electrónico aHCHComments@azblue.com.

Cuadrícula de autorización previa- vigente a partir del 1/7/2025
Cuadrícula de autorización previa- vigente a partir del 10/04/2025
Cuadrícula de Autorización Previa –vigente a partir del 1/3/2025

Es posible que llegue un momento en que su enfermedad le impida tomar decisiones sobre su propia atención médica. Usted, o un representante que usted elija, tiene derecho a decidir si suspende los servicios de reanimación o si renuncia o retira el tratamiento de soporte vital, de acuerdo con los requisitos de las leyes federales y estatales en materia de directivas anticipadas [42 CFR 438.6].

Una directiva anticipada es un documento que protege su derecho a rechazar la atención médica que no desea. También puede informar a las personas sobre la atención que sí desea.

Hay cuatro tipos de directivas anticipadas:

1. Testamento vital (cuidados al final de la vida)
2. Poder notarial médico
3. Poder notarial para atención de salud mental
4. Directiva médica prehospitalaria (no resucitar)

Respetamos su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica y creemos que es importante que tenga uno o más de estos documentos.

ATestamento vitalEs un documento que indica a los médicos qué tipo de servicios desea o no desea si se enferma gravemente y está a punto de morir, y podría no poder tomar decisiones sobre su atención médica ni dar su consentimiento. Por ejemplo, en su Testamento Vital podría indicar a los médicos si desea que lo mantengan con vida con máquinas o que lo alimenten por sonda si no puede comer ni beber por sí solo.

APoder notarial médicoEs un documento que le permite elegir a una persona para que tome decisiones sobre su atención médica cuando usted no puede hacerlo por sí mismo.

APoder notarial para atención de salud mentalnombra a una persona para tomar decisiones sobre su atención de salud mental si se determina que usted no puede hacerlo.

ADirectiva de atención médica prehospitalariaIndica a los proveedores si no desea cierta atención de emergencia vital que recibiría fuera del hospital o en la sala de emergencias de un hospital. Debe completar un formulario naranja especial. Puede obtener una copia gratuita de este formulario llamando a la Oficina de Servicios Médicos de Emergencia al602-364-3150.

Debería obtener ayuda para redactar su testamento vital y poder notarial médico. Si no sabe a quién llamar, pídale ayuda a su médico.

Cómo hacer que sus directivas anticipadas sean legales

Tanto para un testamento vital como para un poder notarial médico, debe elegir a alguien que tome decisiones sobre su atención médica si usted no puede hacerlo. Esta persona puede ser un familiar o un amigo cercano y se le llama su...agente.

Para que una directiva anticipada sea legal, usted debe:

1. Fírmelo y fechelo delante de otra persona, quien también lo firma.
   Esta personano puedo:
   • Estar relacionado con usted por sangre, matrimonio o adopción;
   • Tener derecho a recibir cualquiera de sus bienes personales y privados en caso de muerte;
   • Ser designado como su agente; o
   • Sea su proveedor de atención médica.
2. Fírmelo y fechelo ante un notario público. El notario público no puede ser su agente ni ninguna persona involucrada en el pago de su atención médica.

Si está demasiado enfermo para firmar su poder médico, puede pedirle a otra persona que firme por usted.

Después de completar sus directivas anticipadas

• Guarde sus documentos originales firmados en un lugar seguro.
• Entregue copias de los documentos firmados a su(s) médico(s), hospital y cualquier otra persona que pueda participar en su atención médica. Hable con estas personas sobre sus deseos con respecto a su atención médica.
• Si desea modificar sus documentos después de haberlos firmado, deberá completar documentos nuevos. Asegúrese de entregar una copia del nuevo documento a todas las personas que ya tenían una copia del anterior.
• Tenga en cuenta que sus directivas pueden no ser efectivas en una emergencia médica.
• Fuente de información adicional y formularios

La siguiente organización proporciona formularios e información sobre directivas de atención médica:

División de Servicios para Adultos y Envejecimiento
Estado de Arizona
1789 W. Jefferson, Código de Sitio 950A Phoenix , AZ 85007
Teléfono: (602) 542-4446
Visita su sitio web

Es posible que su Centro local para personas mayores y envejecientes también tenga formularios e información.

Si tiene quejas sobre su derecho a tomar decisiones de atención médica, puede comunicarse con nosotros en1-800-322-8670.

Es muy importante que usted decida qué tratamiento desea o no.

• Entregue copias de su testamento vital y/o poder médico a su médico, hospital y cualquier otra persona involucrada en su atención médica.
• Debería obtener ayuda para redactar su testamento vital o poder notarial médico. Si no sabe a quién llamar, pídale ayuda a su médico.
• Si cambia alguna parte de su Testamento Vital o Poder Médico, debe asegurarse de entregar una copia del nuevo a todas las personas que ya tenían una copia del anterior.

Para leer más sobre las leyes del estado de Arizona sobre directivas anticipadas, visitePlanificación del cuidado de la vida|Fiscal General de Arizona(azag.gov)

DERECHOS DE LOS MIEMBROS
CUMPLIMIENTO DE LAS LEYES ERA Y ESTATALES

Blue Cross Blue Shield of Arizona Health Choice cumple con todas las leyes federales y estatales, incluidas:

• Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 según se implementó mediante regulaciones en 45 CFR parte 80.
• La Ley de Discriminación por Edad de 1975, implementada mediante reglamentos en 45 CFR parte 91.
• La Ley de Rehabilitación de 1973
• Título IX de las Enmiendas a la Educación de 1972 (relativas a programas y actividades educativas), Títulos II y III de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades; y la sección 1557 de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible.

Tenga en cuenta: Las quejas deben dirigirse a la Unidad de Resolución Clínica (CRU). Para presentar una queja ante AHCCCS , llame a la Unidad de Resolución Clínica del Condado de Maricopa al 602-364-4558 o, desde cualquier lugar del estado, al 1-800-867-5808.

Como miembro de Blue Cross Blue Shield of Arizona Health Choice , usted tiene derecho a:

• Usted tiene la libertad de elegir entre los proveedores dentro de nuestra red.
• Elija un proveedor de atención primaria (PCP) y otros proveedores de nuestra red. Esto también incluye el derecho a rechazar la atención de otros proveedores.
• Utilice cualquier hospital u otro entorno para recibir atención de emergencia.
• Obtenga una segunda opinión de un profesional de atención médica calificado dentro de la red o programe una segunda opinión fuera de la red, solo si no hay una cobertura adecuada dentro de la red, sin costo.
• Privacidad y ser tratado con respeto y dignidad.
• Tu cuidado:
  • El derecho del miembro a ser tratado de manera justa independientemente de su discapacidad, raza, color, etnia, origen nacional, religión, género, edad, sexo, identidad de género, condición de salud conductual (intelectual) o discapacidad física, orientación sexual, información genética o capacidad de pago.
  • El derecho del miembro a desarrollar un plan de contingencia con su agencia proveedora para decidir sus preferencias para cada servicio, sujeto a la Verificación Electrónica de Visitas (EVV) y proporcionado por el proveedor cuando una visita de servicio es corta, tardía o no se realiza.
  • Recibir y discutir información sobre las opciones y alternativas de tratamiento disponibles, independientemente del costo o la cobertura de beneficios; presentada de una manera apropiada a su condición y de una manera que usted pueda entender.
  • Obtener servicios de atención médica de acuerdo con el acceso a la atención y los estándares de calidad.
  • Cree un plan que indique a los profesionales de la salud qué tipo de tratamiento desea o no desea recibir si su enfermedad es demasiado grave para tomar sus propias decisiones sobre su salud. Estas instrucciones se conocen como directivas anticipadas.
  • Estar libre de cualquier forma de control o aislamiento utilizado como medio de fuerza, autoridad, conveniencia o represalia. No se le puede retener contra su voluntad. No se le puede obligar a hacer algo que no desea. Esto también significa que tiene derecho a estar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento utilizado como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.
  • Comprender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de objetivos de tratamiento mutuamente acordados, en la medida de lo posible.
  • Tomar decisiones sobre su atención médica. Esto incluye aceptar el tratamiento. También puede incluir el derecho a rechazarlo.
• Tiene derecho a obtener otra información, como:
  • Servicios cubiertos y cómo obtener servicios cubiertos que no se ofrecen o no están disponibles a través del plan de salud.
  • Cómo obtener servicios de emergencia y fuera del horario laboral.
  • Opciones de tratamiento disponibles (incluida la opción de no realizar tratamiento).
  • Información del beneficiario y del plan.
  • Autorización previa, referencias o cualquier procedimiento especial necesario para obtener servicios médicos.
  • Cómo obtener servicios de salud mental o abuso de sustancias.
  • Cómo obtener servicios fuera de nuestra área de servicio.
  • Sus practicantes y proveedores.
  • El programa de incentivos para proveedores del plan: Esto significa que puede preguntar sobre las formas en que el plan de salud paga a nuestros proveedores. Los proveedores u otros profesionales de la salud no reciben recompensas económicas por negar atención médica o limitar los servicios.
  • Su programa de mejora de la calidad incluye los resultados de la encuesta a los miembros del plan de salud.
• El derecho a servicios de planificación familiar de un proveedor registrado apropiado.
• Una descripción de cómo la organización evalúa el uso apropiado de nuevos avances en tecnología médica y nuevas aplicaciones de tecnologías existentes para su inclusión como beneficio cubierto.
• Nuestro equipo de gestión médica evalúa nuevos dispositivos y procedimientos médicos para:
  • Manténgase al día de los cambios actuales en la tecnología médica.
  • Garantizamos que nuestros miembros reciban una atención segura, eficaz y basada en evidencia.
  • Revise la información de los organismos reguladores gubernamentales correspondientes, como la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA).
  • Obtenga aportes de especialistas y profesionales con conocimientos únicos sobre la tecnología específica revisada.
• Estructura y funcionamiento de Blue Cross Blue Shield of Arizona Health Choice o sus subcontratistas.
• Si tenemos o no Planes de Incentivos para Médicos (PIP) que afecten el uso de servicios de referencia y el derecho a un resumen de los resultados de la encuesta de miembros, de acuerdo con la regulación del PIP.
• Si es necesario un seguro de stop loss.
• Quejas, apelaciones y solicitudes de Audiencia Estatal Imparcial.
• Historial médico:
  • Revise su historial médico en cualquier momento. Tiene derecho a solicitar una copia de su historial médico al menos una vez al año. No tiene costo alguno.
  • Tiene derecho a recibir una respuesta por escrito de nuestra parte dentro de los 30 días siguientes a su solicitud de registros médicos.
  • Si se niega, usted tiene derecho a recibir información sobre el motivo por el cual se rechazó su solicitud.
  • Tiene derecho a solicitar la revisión de una denegación de acuerdo con 45 CFR Parte 164.
  • Usted tiene derecho a cambiar o corregir sus registros médicos.
  • Restricciones de solicitud.
• Comunicaciones privadas.
• Contabilización de revelaciones.
• Reciba servicios y materiales que le faciliten la comprensión. Esto puede incluir ayuda con:
  • Necesidades lingüísticas: Los servicios de idiomas están disponibles sin costo. Esto incluye interpretación y traducción. También incluye la traducción de materiales a su propio idioma. Podemos ayudarle a encontrar proveedores que hablen su idioma. Si su proveedor no habla su idioma, le asignará un intérprete para sus citas médicas. Esto es gratuito. Hable con su proveedor sobre los servicios de idiomas.
  • Necesidades visuales: Esto puede incluir materiales grabados, como un CD, o materiales en braille. También puede solicitar letra más grande. Esto es gratuito. Llame a Servicios para Miembros para obtener más información.
  • Necesidades auditivas: Si es sordo o tiene dificultades auditivas, puede llamar a Arizona Relay Services al 711. Este servicio de retransmisión telefónica (TTY/TDD) es un servicio público gratuito. No tiene costo alguno. También podemos conseguirle un intérprete de lenguaje de señas para sus citas médicas. Esto es gratuito. Llame a Servicios para Miembros para obtener más información.
• Mantener el cumplimiento con todos los organismos reguladores federales y estatales y las agencias de acreditación aplicables a los planes Blue Cross Blue Shield of Arizona Health Choice .
• Quejarse sobre Blue Cross Blue Shield of Arizona Health Choice . Esta queja o apelación puede presentarse ante nosotros o ante AHCCCS . No se le negarán servicios si presenta una queja.
• Una copia impresa del Aviso de Prácticas de Privacidad. Consulte la sección "Su Privacidad" de este manual para obtener más información.
• Usted tiene derecho a hacer recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades de los miembros de la organización.
• La confidencialidad y su privacidad son importantes para nosotros. Consulte el Aviso de Prácticas de Privacidad incluido en la siguiente sección o en su Kit de Bienvenida para Miembros para obtener información sobre cómo manejamos la información médica.
• Tenga la seguridad de que Blue Cross Blue Shield of Arizona Health Choice no le aplicará ningún cargo en su contra si decide ejercer alguno de sus derechos.

 

Los miembros son responsables de cuidar su tarjeta de identificación AHCCCS . Usar la tarjeta de forma indebida, como prestarla, venderla o dársela a otra persona, podría resultar en la pérdida de la elegibilidad o en acciones legales según lo dispuesto por la ley federal o estatal (42 CFR 455.2). Si presencia cualquier uso indebido de su tarjeta de identificación o cualquier otro tipo de fraude o abuso, comuníquese de inmediato con el Servicio de Atención al Cliente al480-968-6866.

FRAUDEEs cualquier engaño o tergiversación intencional realizada por una persona a sabiendas de que dicho engaño podría resultar en un beneficio no autorizado para sí misma o para otra persona. Incluye cualquier acto que constituya fraude según la legislación federal o estatal aplicable (42 CFR 455.2).

ABUSO(de miembro) se refiere a las prácticas del proveedor que son incompatibles con las prácticas fiscales, comerciales o médicas sólidas y que resultan en un costo innecesario para el programa DWS; o en el reembolso de servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares profesionales reconocidos para la atención médica. También incluye las prácticas del beneficiario que resultan en un costo innecesario para el programa DWS (42 CFR 455.2).

¿Qué pasa si sé o creo que puede haber un fraude Medicaid ?

Fraude de PROVEEDORES Medicaid : Si cree que un proveedor Medicaid está involucrado en un fraude, comuníquese con Servicios para Miembros de inmediato al480-968-6866(Condado de Maricopa) o llame gratis al1-800-322-8670, de 8:00 a 17:00 horas, de lunes a viernes (excepto festivos).
Correo electrónico:HCHComments@azblue.com

Fraude de clientes Medicaid : si cree que un cliente Medicaid está involucrado en un fraude, comuníquese con:
Unidad de Prevención de Errores de Pago del Departamento de Servicios Laborales
Correo electrónico:HCHComments@azblue.com

Si tiene preguntas o inquietudes sobre su atención médica, médicos, servicios cubiertos o la atención que está recibiendo, llame a Servicios para Miembros al1-800-322-8670.

El Departamento de Servicios para Miembros puede ayudarle con muchas preguntas como estas:

• Determinar la responsabilidad financiera de un medicamento, con base en el beneficio de farmacia
• Consultar el estado de las denegaciones o apelaciones [O iniciar el proceso de excepciones (para Medicare )]
• Solicite una recarga para una receta médica por correo existente y vigente
• Encuentre la ubicación de una farmacia dentro de la red [cercana según la búsqueda del código postal]
• Determinar la disponibilidad de sustitutos genéricos

Para obtener más información sobre su beneficio de farmacia, también puede consultar nuestraServicios de farmaciapágina.

Si tiene alguna pregunta sobre autorizaciones previas, Servicios para Miembros puede ayudarlo, llámenos al1-800-322-8670(Teléfono de texto 711). Estamos abiertos de 8 am a 5 pm, de lunes a viernes (excepto festivos).

También puede contactarnos por correo electrónico aHCHComments@azblue.com

Su médico de cabecera se encarga de todas sus necesidades de atención médica. Si es necesario, su médico de cabecera puede recomendarle un especialista y programar la cita por usted, o podemos ayudarle a programarla. También puede consultar el directorio de proveedores para encontrar un especialista de la red.