¡Bienvenidos a nuestra familia!

Algunas pruebas o servicios médicos requieren autorización previa antes de programarse. Su médico solicitará dicha autorización en su nombre. Una autorización previa, comúnmente llamada «AP», no garantiza que cubriremos el costo del servicio.

Una solicitud de autorización previa es un formulario que su proveedor completa y nos envía. Nuestro departamento de autorización previa revisará la solicitud y tomará una decisión. La decisión para una solicitud estándar se toma en un plazo de 14 días naturales, y para una solicitud urgente, en un plazo de 3 días naturales. Usted y su proveedor serán notificados si el servicio es aprobado o denegado.

Si tiene alguna pregunta sobre autorizaciones previas o información sobre las Guías Clínicas, el Servicio de Atención al Cliente puede ayudarle. Llámenos al1-800-322-8670(TTY 711). Nuestro horario de atención es de 8:00 a 17:00, de lunes a viernes (excepto festivos). También puede contactarnos por correo electrónico aHCHComments@azblue.com.

Cuadrícula de autorización previa- Vigente a partir del 1/10/2025
Cuadrícula de autorización previa- Vigente a partir del 1/7/2025
Cuadrícula de autorización previa- Vigente a partir del 10/04/2025
Cuadrícula de autorización previa –Vigente a partir del 1/3/2025

Puede haber un momento en que usted esté tan enfermo que no pueda tomar decisiones sobre su propia atención médica. Usted, o un representante designado por usted, tiene derecho a tomar decisiones para no brindar servicios de reanimación, o para renunciar o retirar el tratamiento de soporte vital dentro de los requisitos de las leyes federales y estatales con respecto a las directivas anticipadas [42 CFR 438.6].

Una directiva anticipada es un documento que protege su derecho a rechazar la atención médica que no desea. También puede informar a otras personas sobre la atención médica que sí desea recibir.

Existen cuatro tipos de directivas anticipadas:

1. Testamento vital (Cuidados al final de la vida)
2. Poder notarial médico
3. Poder notarial para la atención de la salud mental
4. Directiva médica prehospitalaria (No reanimar)

Respetamos su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica y creemos que es importante que usted tenga uno o más de estos documentos.

ATestamento vitalEs un documento que indica a los médicos qué tipo de servicios médicos desea o no desea recibir si enferma gravemente y se encuentra al borde de la muerte, y si no puede tomar decisiones sobre su atención médica ni dar su consentimiento. Por ejemplo, en su testamento vital podría indicar a los médicos si desea que lo mantengan con vida mediante máquinas o que lo alimenten por sonda si no puede comer ni beber por sí mismo.

APoder notarial médicoEs un documento que te permite elegir a una persona para que tome decisiones sobre tu atención médica cuando tú no puedes hacerlo por ti mismo.

APoder notarial para la atención de la salud mentaldesigna a una persona para que tome decisiones sobre su atención de salud mental si se determina que usted no puede hacerlo.

ADirectiva sobre atención médica prehospitalariaIndica a los proveedores si no desea cierta atención de emergencia que le salve la vida y que recibiría fuera de un hospital o en la sala de emergencias de un hospital. Debe completar un formulario especial de color naranja. Puede obtener una copia gratuita de este formulario llamando a la Oficina de Servicios Médicos de Emergencia al602-364-3150.

Deberías buscar ayuda para redactar tu testamento vital y tu poder notarial para asuntos médicos. Si no sabes a quién llamar, consulta con tu médico.

Cómo hacer que sus directivas anticipadas sean legales

Tanto para un testamento vital como para un poder notarial médico, debe elegir a alguien que tome decisiones sobre su atención médica si usted no puede hacerlo. Esta persona puede ser un familiar o un amigo cercano y se denomina su apoderado médico.agente.

Para que una Directiva Anticipada sea legal, debe:

1. Fírmalo y ponle la fecha delante de otra persona, que también lo firmará.
   Esta personano puedo:
   • Ser pariente tuyo por consanguinidad, matrimonio o adopción;
   • Tiene derecho a recibir cualquiera de sus bienes personales y privados tras su fallecimiento;
   • Ser designado como su agente; o
   • Sé tu proveedor de atención médica.
2. Fírmelo y fechelo ante un notario público. El notario público no puede ser su representante ni ninguna persona involucrada en el pago de su atención médica.

Si usted está demasiado enfermo para firmar su poder notarial médico, puede designar a otra persona para que lo firme en su nombre.

Después de completar sus directivas anticipadas

• Guarde sus documentos originales firmados en un lugar seguro.
• Entregue copias de los documentos firmados a su(s) médico(s), al hospital y a cualquier otra persona que pueda verse involucrada en su atención médica. Hable con estas personas sobre sus deseos con respecto a su atención médica.
• Si desea modificar sus documentos después de haberlos firmado, deberá completar unos nuevos. Asegúrese de entregar una copia de los nuevos documentos a todas las personas que ya tenían una copia de los anteriores.
• Tenga en cuenta que sus directivas podrían no ser efectivas en caso de emergencia médica.
• Fuente de información y formularios adicionales

La siguiente organización proporciona formularios e información sobre directivas anticipadas de atención médica:

División de Servicios para Personas Mayores y Adultos
Estado de Arizona
1789 W. Jefferson, Código de sitio 950A Phoenix , AZ 85007
Teléfono: (602) 542-4446
Visita su sitio web

Es posible que su centro local para personas mayores y de la tercera edad también disponga de formularios e información.

Si tiene quejas sobre su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica, puede comunicarse con nosotros en1-800-322-8670.

Es muy importante que usted decida qué tratamiento desea o no desea recibir.

• Entregue copias de su testamento vital y/o poder notarial para asuntos médicos a su médico, al hospital y a cualquier otra persona involucrada en su atención médica.
• Deberías buscar ayuda para redactar tu testamento vital o tu poder notarial para asuntos médicos. Si no sabes a quién llamar, consulta con tu médico.
• Si modifica alguna parte de su testamento vital o poder notarial para asuntos médicos, asegúrese de entregar una copia del nuevo documento a todas las personas que ya tenían una copia del anterior.

Para obtener más información sobre las leyes estatales de Arizona sobre directivas anticipadas, visitePlanificación de cuidados a lo largo de la vida|Fiscal General de Arizona(azag.gov)

DERECHOS DE LOS MIEMBROS
CUMPLIMIENTO DE LAS LEYES ERA Y ESTATALES

Blue Cross Blue Shield of Arizona Health Choice cumple con todas las leyes federales y estatales, incluyendo:

• Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, tal como se implementa mediante las regulaciones en 45 CFR parte 80.
• La Ley de Discriminación por Edad de 1975, tal como se implementa mediante las regulaciones en 45 CFR parte 91.
• La Ley de Rehabilitación de 1973
• Título IX de las Enmiendas a la Educación de 1972 (relativo a programas y actividades educativas), Títulos II y III de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades; y la sección 1557 de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible.

Tenga en cuenta: Las quejas deben dirigirse a la Unidad de Resolución Clínica (CRU). Para presentar una queja ante AHCCCS , llame a la Unidad de Resolución Clínica del Condado de Maricopa al 602-364-4558 o, a nivel estatal, al 1-800-867-5808.

Como miembro de Blue Cross Blue Shield of Arizona Health Choice , usted tiene derecho a:

• Usted tiene la libertad de elegir entre los proveedores de nuestra red.
• Elija un médico de atención primaria y otros proveedores de nuestra red. Esto también incluye el derecho a rechazar la atención de los proveedores.
• Utilice cualquier hospital u otro centro para recibir atención de emergencia.
• Obtenga una segunda opinión de un profesional de la salud calificado dentro de la red o solicite una segunda opinión fuera de la red, solo si no existe una cobertura adecuada dentro de la red, sin costo alguno.
• Privacidad y ser tratado con respeto y dignidad.
• Su atención:
  • El derecho del miembro a ser tratado con equidad independientemente de su discapacidad, raza, color, etnia, origen nacional, religión, género, edad, sexo, identidad de género, condición de salud mental (intelectual) o discapacidad física, orientación sexual, información genética o capacidad de pago.
  • El miembro tiene derecho a elaborar un plan de contingencia con su agencia proveedora para decidir sus preferencias para cada servicio, sujeto a la Verificación Electrónica de Visitas (EVV) y proporcionada por el proveedor cuando una visita de servicio es corta, tardía o no se realiza.
  • Reciba y analice información sobre las opciones y alternativas de tratamiento disponibles, independientemente del costo o la cobertura de los beneficios; presentada de una manera apropiada para su condición y de una forma que usted pueda comprender.
  • Reciba servicios de atención médica de acuerdo con los estándares de acceso y calidad.
  • Elabore un plan que indique a los profesionales sanitarios qué tipo de tratamiento desea o no desea recibir si llega a estar demasiado enfermo para tomar sus propias decisiones sobre su salud. Esto se conoce como directivas anticipadas.
  • Tienes derecho a estar libre de cualquier forma de control o aislamiento utilizada como medio de coerción, autoridad, conveniencia o represalia. No puedes ser retenido contra tu voluntad. No puedes ser obligado a hacer algo que no deseas. Esto también significa que tienes derecho a estar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento utilizada como medio de coacción, disciplina, conveniencia o represalia.
  • Comprenda sus problemas de salud y participe en el desarrollo de objetivos de tratamiento acordados mutuamente, en la medida de lo posible.
  • Toma decisiones sobre tu atención médica. Esto incluye aceptar un tratamiento. También puede incluir el derecho a rechazarlo.
• Usted tiene derecho a obtener otra información, como por ejemplo:
  • Servicios cubiertos y cómo obtener servicios cubiertos que no se ofrecen o no están disponibles a través del plan de salud.
  • Cómo obtener servicios de emergencia y fuera del horario habitual.
  • Opciones de tratamiento disponibles (incluida la opción de no recibir tratamiento).
  • Información sobre el beneficiario y el plan.
  • Autorización previa, derivaciones o cualquier procedimiento especial necesario para recibir servicios médicos.
  • Cómo acceder a servicios de salud mental o tratamiento para el abuso de sustancias.
  • Cómo obtener servicios fuera de nuestra área de cobertura.
  • Sus profesionales y proveedores.
  • Programa de incentivos para proveedores del plan: Esto significa que puede preguntar sobre cómo el plan de salud remunera a nuestros proveedores. Los proveedores u otros profesionales de la salud no reciben compensación económica por negar atención o limitar servicios.
  • Su programa de mejora de la calidad incluye los resultados de las encuestas a los miembros del plan de salud.
• El derecho a recibir servicios de planificación familiar de un proveedor registrado adecuado.
• Una descripción de cómo la organización evalúa el uso apropiado de los nuevos avances en tecnología médica y las nuevas aplicaciones de las tecnologías existentes para su inclusión como prestación cubierta.
• Los nuevos dispositivos y procedimientos médicos son evaluados por nuestro equipo de gestión médica para:
  • Manténgase al tanto de los cambios constantes en la tecnología médica.
  • Garantizar que nuestros miembros reciban una atención segura, eficaz y basada en la evidencia.
  • Revise la información de los organismos reguladores gubernamentales pertinentes, como la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA).
  • Obtenga información de especialistas y profesionales con conocimientos únicos sobre la tecnología específica que se está analizando.
• Estructura y funcionamiento de Blue Cross Blue Shield of Arizona Health Choice o sus subcontratistas.
• Si contamos o no con Planes de Incentivos para Médicos (PIP, por sus siglas en inglés) que afecten el uso de los servicios de derivación y el derecho a un resumen de los resultados de las encuestas a los miembros, de conformidad con la normativa de los PIP.
• Si se requiere un seguro de exceso de pérdidas.
• Quejas, apelaciones y solicitudes de audiencia ante el Tribunal Estatal.
• Registros médicos:
  • Puede consultar su historial médico cuando lo desee. Tiene derecho a solicitar una copia de su historial médico al menos una vez al año. Este servicio es gratuito.
  • Usted tiene derecho a recibir una respuesta por escrito de nuestra parte dentro de los 30 días posteriores a su solicitud de historial médico.
  • En caso de denegación, usted tiene derecho a recibir información sobre los motivos de la misma.
  • Usted tiene derecho a solicitar una revisión de una denegación de conformidad con la Parte 164 del Título 45 del Código de Regulaciones Federales (45 CFR Parte 164).
  • Usted tiene derecho a modificar o corregir su historial médico.
  • Restricciones de solicitud.
• Comunicaciones privadas.
• Contabilidad de las revelaciones.
• Reciba servicios y materiales de una manera que le ayude a comprender. Esto puede incluir ayuda con:
  • Necesidades lingüísticas: Tiene a su disposición servicios lingüísticos gratuitos. Esto incluye interpretación y traducción, así como la traducción de materiales a su idioma. Podemos ayudarle a encontrar profesionales que hablen su idioma. Si su profesional no habla su idioma, le proporcionará un intérprete para sus citas médicas sin costo alguno. Consulte con su profesional sobre los servicios lingüísticos.
  • Necesidades visuales: Esto puede incluir materiales grabados, como un CD, o materiales en Braille. También puede solicitar letra más grande. Este servicio es gratuito. Llame al Servicio de Atención al Socio para obtener más información.
  • Necesidades auditivas: Si es sordo o tiene problemas de audición, puede llamar a los Servicios de Retransmisión de Arizona al 711. Este servicio telefónico, o TTY/TDD, es un servicio público gratuito. No tiene ningún costo para usted. También podemos proporcionarle un intérprete de lengua de señas para sus citas médicas. Este servicio se ofrece sin costo alguno. Llame a Servicios para Miembros para obtener más información.
• Mantener el cumplimiento con todos los organismos reguladores federales y estatales y las agencias de acreditación aplicables a los planes Health Choice de Blue Cross Blue Shield de Arizona.
• Presente una queja sobre Blue Cross Blue Shield of Arizona Health Choice . Puede presentar esta queja o apelación ante nosotros o AHCCCS . No se le pueden negar los servicios si presenta una queja.
• Una copia impresa del Aviso de Prácticas de Privacidad. Consulte la sección "Su privacidad" de este manual para obtener más información.
• Usted tiene derecho a formular recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades de los miembros de la organización.
• La confidencialidad y su privacidad son importantes para nosotros. Consulte el Aviso de Prácticas de Privacidad que se incluye en la siguiente sección o en su Paquete de Bienvenida para Miembros para obtener información sobre cómo manejamos la información médica.
• Tenga la seguridad de que Blue Cross Blue Shield of Arizona Health Choice no le guardará rencor si decide ejercer alguno de sus derechos.

 

Los miembros son responsables del cuidado de su tarjeta de identificación AHCCCS . El uso indebido de la tarjeta, como prestarla, venderla o dársela a otra persona, podría resultar en la pérdida de la elegibilidad y/o acciones legales según lo estipulado por la ley federal o estatal (42 CFR 455.2). Si presencia algún uso indebido de una tarjeta de identificación o cualquier otro tipo de fraude o abuso, comuníquese con Servicios para Miembros de inmediato.480-968-6866.

FRAUDESe considera fraude cualquier engaño o declaración falsa intencional realizada por una persona a sabiendas de que dicho engaño podría reportarle algún beneficio no autorizado a sí misma o a otra persona. Incluye cualquier acto que constituya fraude según la legislación federal o estatal aplicable (42 CFR 455.2).

ABUSO(de un miembro) significa prácticas de proveedores que son incompatibles con prácticas fiscales, comerciales o médicas sólidas y que resultan en un costo innecesario para el programa DWS; o en el reembolso de servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares reconocidos profesionalmente para la atención médica. También incluye prácticas de receptores que resultan en un costo innecesario para el programa DWS (42 CFR 455.2).

¿Qué ocurre si sé o creo que puede haber fraude Medicaid ?

Fraude de proveedores Medicaid : Si cree que un proveedor Medicaid está involucrado en fraude, comuníquese con Servicios para Miembros de inmediato al480-968-6866(Condado de Maricopa) o sin cargo al1-800-322-8670De 8:00 a 17:00, de lunes a viernes (excepto festivos).
Correo electrónico:HCHComments@azblue.com

Fraude de clientes Medicaid : Si cree que un cliente Medicaid está involucrado en un fraude, comuníquese con:
Unidad de Prevención de Errores de Pago del Departamento de Servicios Laborales
Correo electrónico:HCHComments@azblue.com

Si tiene preguntas o inquietudes sobre su atención médica, médicos, servicios cubiertos o la atención que está recibiendo, llame a Servicios para Miembros al1-800-322-8670.

El Departamento de Servicios para Miembros puede ayudarle con muchas preguntas como estas:

• Determinar la responsabilidad financiera de un medicamento, en función del beneficio farmacéutico.
• Verifique el estado de las denegaciones o apelaciones [O bien, inicie el proceso de excepciones (para Medicare )].
• Solicite una renovación de una receta médica existente y vigente.
• Encuentra la ubicación de una farmacia dentro de la red [cercana según la búsqueda por código postal]
• Determinar la disponibilidad de sustitutos genéricos.

Para obtener más información sobre su beneficio de farmacia, también puede consultar nuestraServicios de farmaciapágina.

Si tiene alguna pregunta sobre las autorizaciones previas, el Servicio de Atención al Cliente puede ayudarle, llámenos al1-800-322-8670(TTY 711Nuestro horario de atención es de 8:00 a 17:00, de lunes a viernes (excepto festivos).

También puede contactarnos por correo electrónico a la siguiente dirección:HCHComments@azblue.com

Su médico de cabecera se encarga de todas sus necesidades de atención médica. Si es necesario, puede recomendarle un especialista y programar la cita por usted, o podemos ayudarle a programarla. También puede consultar el directorio de proveedores para encontrar un especialista dentro de la red.