Si no está satisfecho con la atención médica recibida, tiene derecho a presentar una queja. También puede presentar una queja sobre Blue Cross Blue Shield of Arizona Health Choice . Esto le brinda la oportunidad de expresar sus inquietudes.

Puede presentar una queja sobre cuestiones relacionadas con su atención médica, tales como:

• Oportunidad
• Si el tratamiento es apropiado
• Acceso a la atención médica
• Calidad de la atención
• Actitud del personal
• Rudeza
• Cualquier otro tipo de problema que haya tenido con su servicio de atención médica.

Puede presentar una queja por teléfono o por escrito.

Para presentar una queja por teléfono:

• Llama al servicio de atención al cliente y te ayudaremos.
• El representante le preguntará sobre su inquietud. Esto nos ayudará a obtener toda la información necesaria para resolver su problema.
• Indique al representante la fecha en que ocurrió el problema y cualquier otro detalle relevante al respecto.

Para presentar una queja por escrito, envíe una carta a:

Blue Cross Blue Shield de Arizona Health Choice
Atención: Quejas de los miembros de HC
Apartado de correos 52033
Phoenix , AZ 85072

Analizaremos detenidamente su inquietud. Estamos aquí para ayudarle. Es posible que nos pongamos en contacto con usted para obtener más información o para hablar con otras personas involucradas en su atención médica. Una vez finalizada la revisión, le enviaremos una carta informándole del resultado.

También tiene derecho a ponerse en contacto con el Departamento de Gestión Médica AHCCCS si considera que no hemos resuelto sus inquietudes sobre la idoneidad de una carta de Notificación de Acción. Puede comunicarse con el Departamento de Gestión Médica AHCCCS por teléfono al 602-417-4000 o por escrito a AHCCCS Attn: Medical Management Department, 801 E. Jefferson Street, Phoenix , AZ 85034.

Estamos comprometidos a brindar atención de alta calidad a nuestros miembros.

• Revisamos todas las solicitudes de servicios utilizando datos médicos basados ​​en evidencia.
• Nuestras decisiones se basan en la idoneidad de la atención y la necesidad médica.

Proveedores u otros profesionales de la saludno lo sonrecompensados ​​económicamente en función de la denegación de atención o de la limitación de servicios.
Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre los servicios cubiertos, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente para obtener ayuda.

Podemos denegar los servicios que su médico solicita, o bien limitar o suspender su atención médica. Si esto ocurre, recibirá una carta nuestra. Esta se denomina Notificación de Determinación Adversa de Beneficios.

La Notificación de Determinación Adversa de Beneficios explicará la decisión y los motivos de la misma. Indicará la ley, norma o política que se utilizó para tomar la decisión y la fecha en que se tomó.

La Notificación de Determinación Adversa de Beneficios le explicará cómo solicitar una segunda revisión si no está de acuerdo con nuestra decisión. La carta de Notificación de Determinación Adversa de Beneficios le indicará cómo continuar recibiendo servicios durante el proceso de apelación. Esta revisión se denomina apelación. Le informaremos cómo continuar recibiendo servicios durante el proceso de apelación.

La Notificación de Determinación Adversa de Beneficios también explicará que, si pierde la apelación, deberá pagar por la atención médica recibida durante el proceso. Antes de presentar una apelación, consulte con su médico. Es posible que su médico tenga un plan de atención diferente que esté cubierto. Este plan podría incluir otros tratamientos que le brinden el mismo resultado.

Si no está de acuerdo con la Notificación de Determinación Adversa de Beneficios, puede solicitar una apelación. Puede solicitarla llamando al Servicio de Atención al Cliente o escribiéndonos una carta.

Para presentar una apelación por teléfono:

• Llame al Servicio de Atención al Cliente al800-322-8670 (TTY 711) y un representante le ayudará.
• Tenga a mano su notificación de denegación de prestaciones cuando llame. Esto nos ayudará a obtener toda la información necesaria para resolver su caso.

Para presentar una apelación por escrito:

• Su carta de apelación debe enviarse directamente a nosotros.
• No envíe su apelación a AHCCCS .
• Envíe su carta a: Blue Cross Blue Shield of Arizona Health Choice , Attn: Member Appeals, PO Box 52033, Phoenix , AZ 85072

Dispone de 60 días naturales a partir de la fecha de la Notificación de Determinación Adversa de Prestaciones o de la fecha de cualquier acción adversa para presentar su apelación. Le enviaremos una carta confirmando la recepción de su solicitud en un plazo de cinco días hábiles.

Puede solicitar consultar la información que estamos revisando para tomar nuestra decisión. Puede solicitar ver los registros en cualquier momento durante el proceso de apelación. Le proporcionaremos una copia de la ley, norma o política utilizada para tomar la decisión si así lo solicita. Toda la información solicitada se le proporcionará sin costo alguno. También puede enviarnos documentos escritos u otra información si cree que nos ayudará en nuestra revisión. Esto incluye que hablemos con personas involucradas en su atención, como otro proveedor o un familiar.

Puede solicitar la ayuda de quien desee para apelar: su médico, otro profesional de la salud, su tutor/representante, su abogado u otro representante pueden apelar en su nombre. Si desea que alguien le ayude, deberá escribirnos para darle permiso. Si desea asistencia legal con esta decisión, puede comunicarse con el programa de asistencia legal de su condado. En el Anexo B, Programa de Servicios Legales, encontrará una lista de programas. También puede comunicarse con el Sistema Estatal de Protección y Defensa, el Centro de Derecho de Discapacidad de Arizona, al 1-800-927-2260. Las personas diagnosticadas con una Enfermedad Mental Grave (EMG) también pueden solicitar ayuda comunicándose con un defensor en la Oficina de Derechos Humanos de AHCCCS . 1-800-421-2124 o 602-364-4585.

Una persona ajena a la primera Notificación de Determinación Adversa de Beneficios que le negó, limitó o suspendió la atención médica que le habíamos indicado que podía recibir revisará su expediente. Tomaremos una decisión sobre su apelación en un plazo de 30 días naturales.

Tras revisar su apelación, le enviaremos una carta con nuestra decisión. Esta carta se denomina Resolución de Apelación. Si no recibe notificación por escrito dentro de los 5 a 7 días hábiles posteriores al plazo de 30 días naturales, puede solicitar una Audiencia Estatal Imparcial siguiendo el procedimiento descrito en esta sección.

Si no puede esperar 30 días naturales para obtener una decisión, puede solicitar que la agilicemos. Puede solicitar una decisión más rápida si la espera de 30 días naturales pudiera perjudicar gravemente su salud, su vida o su capacidad para alcanzar, recuperar o mantener un nivel óptimo de funcionamiento. Esto se denomina Apelación Urgente.

El proceso de apelación acelerada sigue los mismos pasos que una apelación estándar, con la diferencia de que la decisión se toma en 72 horas, en lugar de 30 días.

Le llamaremos para comunicarle nuestra decisión sobre la apelación. También recibirá una notificación de resolución acelerada de la apelación. En esta carta le informaremos nuestra decisión. Si no consideramos que sea necesaria una resolución acelerada, le escribiremos en un plazo de dos días. También intentaremos comunicarnos con usted por teléfono. Tomaremos una decisión en un plazo máximo de 30 días naturales.

Recibirá una carta de notificación de resolución de apelación, en la que se le comunicará nuestra decisión.

Si no ha recibido una notificación por escrito dentro de los 5 a 7 días hábiles posteriores al plazo de 72 horas, puede presentar una Audiencia Imparcial Estatal utilizando el proceso especificado en esta sección.

Si decide apelar la Notificación de Determinación Adversa de Beneficios, tiene derecho a recibir ayuda. Puede presentar la apelación usted mismo o puede designar a alguien para que la presente en su nombre. La persona que le ayude se denomina su «representante».

Si lo desea, puede designar a un representante, ya sea un familiar, un proveedor de servicios o un abogado. El proceso es el mismo, tanto si presenta la apelación usted mismo como si cuenta con la ayuda de otra persona. El plazo también es el mismo en ambos casos.

Cuando le enviamos la Notificación de Determinación Adversa de Beneficios, también le enviamos una lista de agencias que pueden ayudarle a presentar su apelación. Si necesita otra lista, llame a Servicios para Miembros. También puede obtener ayuda para presentar su apelación de un familiar, amigo, miembro del clero o incluso de su médico.

Si desea utilizar un representante, complete este formulario de Designación de Representante (AOR) y envíelo por correo a:
Blue Cross Blue Shield de Arizona Health Choice
Atención: Apelaciones de los miembros de HC
Apartado de correos 52033
Phoenix , AZ 85072

• Nombramiento de Representante – Inglés
• Nombramiento de Representante – Español

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de apelación, tiene derecho a solicitar una audiencia. Esta se denomina Audiencia Estatal Imparcial. En la Notificación de Resolución de Apelación (o en la Notificación de Resolución de Apelación Acelerada) encontrará información sobre cómo solicitarla. El proceso de Audiencia Estatal Imparcial le brinda la oportunidad de que su solicitud sea escuchada por un Juez de Derecho Administrativo. Debe solicitar la Audiencia Estatal Imparcial por escrito. Dispone de 30 días a partir de la fecha en que reciba la Notificación de Resolución de Apelación (o la Notificación de Resolución de Apelación Acelerada) para solicitarla.

Para solicitar una audiencia sobre la Feria Estatal por escrito, envíe una carta a:

Blue Cross Blue Shield de Arizona Health Choice
Atención: Apelaciones de los miembros de HC
Apartado de correos 52033
Phoenix , AZ 85072

Para obtener más información sobre las apelaciones, consulte el Manual del Miembro.aquí.