Reclamos

Presentación de reclamaciones y coordinación de beneficios

PROVEEDORES NO CONTRATADOS:
Reclamación inicial: 12 meses a partir de la fecha del servicio.
Reclamación corregida: 12 meses a partir de la fecha del servicio.

PROVEEDORES CONTRATADOS:
Reclamación inicial: 6 meses a partir de la fecha del servicio.
Reclamación corregida: 18 meses a partir de la fecha del servicio.

Oportunidad	NO CONTRATADO	CONTRATADO
Presentación de reclamaciones	12 meses desde DO S (fin)	6 meses desde DO S (fin)
Reenvío de reclamos	12 meses desde DO S (fin)	18 meses desde DO S (fin)
Disputar	120 días a partir de la fecha de determinación de la reclamación	18 meses desde DO S (fin)
Disputa de segundo nivel	Plan de Salud remite a IRE	60 días después de la decisión O 18 meses desde DO S (fin)

Resolución de problemas de reclamaciones para proveedores.

Nos gustaría ayudarle a resolver sus problemas de reclamaciones.

Los proveedores no contratados pueden presentar una apelación estándar por una reclamación denegada solo si completan una Declaración de Exención de Responsabilidad (WOL), que estipula que no facturarán a nuestro miembro, independientemente del resultado de la apelación. La Declaración WOL está disponible en nuestro sitio web o llamando al 1-800-656-8991. Las reclamaciones corregidas no deben presentarse como apelación. Se consideran una nueva reclamación y deben enviarse al Departamento de Servicios de Reembolso para una Determinación Inicial de la Organización.

Las nuevas reclamaciones deben enviarse por correo a:
Camino Health Choice de Blue Cross Blue Shield de Arizona
Atención: Servicios de reembolso
Apartado postal 52033
Phoenix , AZ 85072-2033

Se puede presentar una apelación estándar para solicitudes de pago siguiendo los siguientes pasos.

Un proveedor puede solicitar una reconsideración estándar presentando una solicitud por escrito y firmada a nuestro plan dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha de la denegación. Esta solicitud debe ir acompañada de una Declaración de Revocación de la Garantía (WOL), el nombre del miembro, la información que identifica la denegación que se está apelando y la información de contacto del apelante. Si no se proporciona la Declaración de Revocación de la Garantía, nuestro plan hará todo lo posible por obtenerla. Si no se recibe la Declaración de Revocación de la Garantía en un plazo de 60 días calendario, la solicitud de reconsideración se remitirá a la Entidad de Revisión Independiente (IRE) junto con una solicitud de desestimación.

Enviaremos por correo una carta de acuse de recibo al proveedor no contratado dentro de los 5 días calendario siguientes a su recepción.

Enviar solicitudes por correo a:
Camino Health Choice de Blue Cross Blue Shield de Arizona
Atención: Apelaciones de proveedores
Apartado postal 52033
Phoenix , AZ 85072-2033
- Una vez recibida y registrada la solicitud de reconsideración acelerada o estándar, es posible que nos pongamos en contacto con usted para solicitarle información adicional a fin de revisar el caso. Si necesitamos información adicional, debemos ponernos en contacto con usted dentro de las 24 horas siguientes a la solicitud inicial de reconsideración acelerada.
- Tomaremos su determinación de reconsideración tan rápidamente como lo requiera la condición de salud del afiliado, pero no más tarde de 72 horas (o hasta 17 días con una extensión) después de la solicitud de una reconsideración acelerada, no más tarde de 30 días calendario a partir de la fecha en que recibió la solicitud de una reconsideración previa al servicio estándar y no más tarde de 60 días calendario a partir de la fecha en que recibió la solicitud de una reconsideración de pago estándar.
- Si necesita que el ajustador le devuelva la llamada con respecto a la determinación, indíquelo cuando hable con Servicios para Miembros para que pueda quedar reflejado en la derivación.
- Si después de la reconsideración, nuestro plan revoca su determinación adversa de la organización denegando una solicitud de pago, entonces emitiremos su determinación reconsiderada y enviaremos un pago por el servicio a más tardar 60 días calendario a partir de la fecha en que recibimos la solicitud de reconsideración estándar.
- Si nuestro plan afirma, total o parcialmente, su determinación adversa de la organización, se le notificará por escrito y se preparará un expediente y se enviará a la Entidad de Revisión Independiente (IRE) contratada por CMS .
- Si la IRE revierte la determinación original, el pago se realizará dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha en que recibamos la notificación de la reversión.
- Si la IRE afirma la determinación original y el monto restante en controversia cumple con el requisito de umbral apropiado ($160,00 en 2018), entonces el proveedor o beneficiario tiene derecho a una audiencia ante un juez de derecho administrativo (ALJ).
La solicitud de audiencia debe realizarse por escrito y presentarse ante la entidad especificada en el aviso de reconsideración de la IRE dentro de los 60 días de recibir la determinación adversa.
Es responsabilidad de cada proveedor asegurarse de obtener un NPI si está obligado a hacerlo. Si no está seguro, es momento de investigar.

Los proveedores de atención médica pueden solicitar Identificadores Nacionales de Proveedor (NPI) de una de tres maneras:
1. Para un procesamiento de solicitudes más eficiente y una recepción más rápida de los NPI, los proveedores de atención médica deberían considerar el proceso de solicitud de NPI en línea. Pueden iniciar sesión en El Sistema Nacional de Enumeración de Planes y Proveedores (NPPES) y aplicar en línea.
2. Los proveedores de atención médica pueden aceptar que una organización de intercambio electrónico de archivos (EFI) envíe datos de solicitudes en su nombre (es decir, a través de un proceso de enumeración masiva).
3. Los proveedores de atención médica pueden desear obtener una copia del formulario de solicitud/actualización de NPI en papel ( CMS -10144) y enviar por correo la solicitud completa y firmada al enumerador de NPI ubicado en Fargo, ND, donde el personal y el enumerador de NPI ingresarán los datos de la solicitud en NPPES.
El formulario estará disponible únicamente mediante solicitud a través del Enumerador del NPI. Los profesionales de la salud que deseen obtener una copia de este formulario deben comunicarse con el Enumerador del NPI de cualquiera de las siguientes maneras:

Teléfono: 1-800-465-3203 Los usuarios de TTY/TTD llaman 711
Correo electrónico: servicioalcliente@npienumerator.com
Correo: Enumerador del NPI
Apartado postal 6059
Fargo, Dakota del Norte 58108-6059