Reclamos

Dirección postal para reclamaciones en papel:
Camino Health Choice de Blue Cross Blue Shield de Arizona
Atención: Servicios de reembolso
Apartado postal 52033
Phoenix , AZ 85072-2033

Nuestro número de identificación de pagador es 62180.

Los proveedores pueden usar su número Medicare /UPIN en el Cuadro 33 o continuar usando la identificación de proveedor AHCCCS como la utilizan actualmente al facturar nuestro plan.

A partir del 1 de enero de 2007, se permitirá la opción de presentar reclamaciones utilizando el Identificador Nacional de Proveedor (NPI). Sin embargo, a partir del 23 de mayo de 2007, todas las reclamaciones deberán presentarse con el NPI. Puede encontrar más información sobre el NPI en línea en Centros de Servicios Medicare y Medicaid .

Los proveedores que actualmente tienen contrato con nosotros pueden enviar por correo o fax una notificación escrita de su número NPI a los Servicios de Red.

Camino Health Choice de Blue Cross Blue Shield de Arizona
Atención: Servicios de red HCP
8220 N. 23rd Ave.
Phoenix , AZ 85021

Los proveedores pueden visitar el sitio web para revisar las reclamaciones y verificar la elegibilidad de los miembros. Deben registrarse previamente en línea antes de acceder a esta información confidencial. Una vez registrados, solo podrán ver la información de la reclamación de su miembro. Si tiene dificultades para registrarse, consulte el tutorial de inicio de sesión.

Los proveedores también pueden comunicarse con el Servicio para Miembros al 1-800-656-8991 (TTY: 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, para obtener información sobre elegibilidad.

Blue Cross Blue Shield of Arizona Health Choice Pathway (D-SNP) es el pagador principal y envía la consulta directamente a Blue Cross Blue Shield of Arizona Health Choice ( Medicaid ) para el procesamiento del pago secundario. Los proveedores no tienen que presentar dos reclamaciones a cada plan. Sin embargo, recibirán dos Explicaciones de Beneficios (EOB): una refleja el monto permitido Medicare y la otra muestra el procesamiento de cualquier monto secundario bajo el programa Medicaid ( AHCCCS ). Si Blue Cross Blue Shield of Arizona Health Choice no es el pagador secundario, el proveedor debe enviar la EOB principal al pagador secundario.

No conciliamos cuentas por cobrar de las oficinas de los proveedores. Es responsabilidad de la oficina del proveedor garantizar que los pagos se contabilicen correctamente y que las reclamaciones se reenvíen con la información correcta/solicitada de manera oportuna. Adjunto encontrará un glosario de denegaciones de Blue Cross Blue Shield of Arizona Health Choice Pathway para ayudarle a conciliar sus cuentas por cobrar.

Si se rechaza un reclamo o no está de acuerdo con un pago:

Por favor llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 1-800-656-8991El Representante de Servicios al Miembro (MSR) revisará el problema de la reclamación con usted y le enviará una hoja de derivación si se requiere un ajuste. Esta derivación se enviará al Líder del Equipo de Reclamaciones para su investigación y determinación.

El reclamo en cuestión debe ser oportuno (1 año a partir de la fecha de notificación o 60 días a partir de la fecha de la última acción adversa).

Si el reclamo se paga correctamente y no es necesario realizar ningún ajuste, se ingresará una nueva línea bajo el mismo número de reclamo y se ingresará una nota detallando los hallazgos de la investigación.

Si una reclamación se paga o procesa incorrectamente, se añadirá una línea ajustada por cada línea pagada incorrectamente. Se añadirá una nota a la reclamación detallando el ajuste e indicando si se realizará un pago adicional o si se requiere la recuperación del sobrepago.

Si necesita que el ajustador le devuelva la llamada con respecto a la determinación, haga la solicitud cuando hable con el Representante de Servicio al Miembro.

Los proveedores no contratados pueden presentar una apelación estándar por una reclamación denegada solo si completan una Declaración de Exención de Responsabilidad (WOL), que estipula que no facturarán a nuestro miembro, independientemente del resultado de la apelación. La Declaración WOL está disponible en nuestro sitio web o llamando al 1-800-656-8991. Las reclamaciones corregidas no deben presentarse como apelación. Se consideran una nueva reclamación y deben enviarse al Departamento de Servicios de Reembolso para una Determinación Inicial de la Organización.

Las nuevas reclamaciones deben enviarse por correo a:
Camino Health Choice de Blue Cross Blue Shield de Arizona
Atención: Servicios de reembolso
Apartado postal 52033
Phoenix , AZ 85072-2033

Se puede presentar una apelación estándar para solicitudes de pago siguiendo los siguientes pasos.

Un proveedor puede solicitar una reconsideración estándar presentando una solicitud por escrito y firmada a nuestro plan dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha de la denegación. Esta solicitud debe ir acompañada de una Declaración de Revocación de la Apelación (WOL), el nombre del miembro, la información que identifique la denegación que se está apelando y la información de contacto del apelante. Si no se proporciona la Declaración de Revocación de la Apelación (WOL), nuestro plan hará todo lo posible por obtenerla. Si no se recibe la Declaración de Revocación de la Apelación (WOL) dentro de los 60 días calendario, la solicitud de reconsideración se remitirá a la Entidad de Revisión Independiente (IRE) con una solicitud de desestimación.

Enviaremos por correo una carta de acuse de recibo al proveedor no contratado dentro de los 5 días calendario siguientes a su recepción.

Enviar solicitudes por correo a:
Camino Health Choice de Blue Cross Blue Shield de Arizona
Atención: Apelaciones de proveedores
Apartado postal 52033
Phoenix , AZ 85072-2033

• Una vez recibida y registrada la solicitud de reconsideración acelerada o estándar, es posible que nos pongamos en contacto con usted para solicitarle información adicional a fin de revisar el caso. Si necesitamos información adicional, debemos ponernos en contacto con usted dentro de las 24 horas siguientes a la solicitud inicial de reconsideración acelerada.
• Tomaremos su determinación de reconsideración tan rápidamente como lo requiera la condición de salud del afiliado, pero no más tarde de 72 horas (o hasta 17 días con una extensión) después de la solicitud de una reconsideración acelerada, no más tarde de 30 días calendario a partir de la fecha en que recibió la solicitud de una reconsideración previa al servicio estándar y no más tarde de 60 días calendario a partir de la fecha en que recibió la solicitud de una reconsideración de pago estándar.
• Si necesita que el ajustador le devuelva la llamada con respecto a la determinación, indíquelo cuando hable con Servicios para Miembros para que pueda quedar reflejado en la derivación.
• Si después de la reconsideración nuestro plan revoca su determinación adversa de la organización denegando una solicitud de pago, entonces emitiremos su determinación reconsiderada y enviaremos un pago por el servicio a más tardar 60 días calendario a partir de la fecha en que recibió la solicitud de reconsideración estándar.
• Si nuestro plan afirma, total o parcialmente, su determinación adversa de la organización, se le notificará por escrito y se preparará un expediente y se enviará a la Entidad de Revisión Independiente (IRE) contratada por CMS .
• Si la IRE revierte la determinación original, el pago se realizará dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha en que recibamos la notificación de la reversión.
• Si la IRE afirma la determinación original y el monto restante en controversia cumple con el requisito de umbral apropiado ($160,00 en 2018), entonces el proveedor o beneficiario tiene derecho a una audiencia ante un juez de derecho administrativo (ALJ).

La solicitud de audiencia debe realizarse por escrito y presentarse ante la entidad especificada en el aviso de reconsideración de la IRE dentro de los 60 días de recibir la determinación adversa.

Es responsabilidad de cada proveedor asegurarse de obtener un NPI si está obligado a hacerlo. Si no está seguro, es momento de investigar.

Los proveedores de atención médica pueden solicitar Identificadores Nacionales de Proveedor (NPI) de una de tres maneras:

1. Para un procesamiento de solicitudes más eficiente y una recepción más rápida de los NPI, los proveedores de atención médica deberían considerar el proceso de solicitud de NPI en línea. Pueden iniciar sesión en El Sistema Nacional de Enumeración de Planes y Proveedores (NPPES) y aplicar en línea.
2. Los proveedores de atención médica pueden aceptar que una organización de intercambio electrónico de archivos (EFI) envíe datos de solicitudes en su nombre (es decir, a través de un proceso de enumeración masiva).
3. Los proveedores de atención médica pueden desear obtener una copia del formulario de solicitud/actualización de NPI en papel ( CMS -10144) y enviar por correo la solicitud completa y firmada al enumerador de NPI ubicado en Fargo, ND, donde el personal y el enumerador de NPI ingresarán los datos de la solicitud en NPPES.

El formulario estará disponible únicamente mediante solicitud a través del Enumerador del NPI. Los profesionales de la salud que deseen obtener una copia de este formulario deben comunicarse con el Enumerador del NPI de cualquiera de las siguientes maneras:

Teléfono: 1-800-465-3203 Los usuarios de TTY/TTD llaman 711
Correo electrónico: servicioalcliente@npienumerator.com
Correo electrónico: Enumerador del NPI
Apartado postal 6059
Fargo, Dakota del Norte 58108-6059