Reclamos

Presentación de reclamaciones y coordinación de prestaciones

PROVEEDORES NO CONTRATADOS:
Reclamación inicial: 12 meses a partir de la fecha de prestación del servicio.
Reclamación corregida: 12 meses a partir de la fecha de prestación del servicio.

PROVEEDORES CONTRATADOS:
Reclamación inicial: 6 meses a partir de la fecha de prestación del servicio.
Reclamación corregida: 18 meses a partir de la fecha de prestación del servicio.

Oportunidad	NO CONTRATADO	CONTRATADO
Presentación de reclamaciones	12 meses desde DO S (fin)	6 meses desde DO S (fin)
Reenvío de reclamos	12 meses desde DO S (fin)	18 meses desde DO S (fin)
Disputar	120 días a partir de la fecha de determinación de la reclamación	18 meses desde DO S (fin)
Disputa de segundo nivel	Plan de Salud remite a IRE	60 días después de la decisión O 18 meses desde DO S (fin)

Resolución de problemas de reclamaciones para proveedores.

Nos gustaría ayudarle a resolver sus problemas relacionados con las reclamaciones.

Los proveedores no contratados pueden presentar una apelación estándar por una reclamación denegada únicamente si completan una Declaración de Exención de Responsabilidad (WOL, por sus siglas en inglés), la cual establece que no facturarán a nuestro miembro independientemente del resultado de la apelación. La Declaración WOL está disponible en nuestro sitio web o llamando al 1-800-656-8991. Las reclamaciones corregidas no deben presentarse como una apelación. Se consideran reclamaciones nuevas y deben enviarse al Departamento de Servicios de Reembolso para una Determinación Inicial de la Organización.

Las nuevas reclamaciones deben enviarse por correo a:
Vía Health Choice Blue Cross Blue Shield de Arizona
Atención: Servicios de Reembolso
Apartado de correos 52033
Phoenix , AZ 85072-2033

Se puede presentar una apelación estándar para solicitudes de pago siguiendo los siguientes pasos.

Un proveedor puede solicitar una reconsideración estándar presentando una solicitud escrita y firmada ante nuestro plan dentro de los 60 días calendario siguientes a la fecha de la denegación. Esta solicitud debe ir acompañada de una Declaración de Retiro de Beneficios (WOL Statement), el nombre del miembro, información que identifique la denegación que se apela y la información de contacto del apelante. Si no se proporciona la Declaración de Retiro de Beneficios, nuestro plan hará todo lo posible por obtenerla. Si no se recibe la Declaración de Retiro de Beneficios dentro de los 60 días calendario, la solicitud de reconsideración se remitirá a la Entidad de Revisión Independiente (IRE) con una solicitud de desestimación.

Enviaremos una carta de acuse de recibo al proveedor no contratado dentro de los 5 días naturales siguientes a su recepción.

Envíe sus solicitudes por correo a:
Vía Health Choice Blue Cross Blue Shield de Arizona
Atención: Apelaciones de proveedores
Apartado de correos 52033
Phoenix , AZ 85072-2033
- Una vez recibida y registrada la solicitud de reconsideración, ya sea urgente o estándar, es posible que nos pongamos en contacto con usted para solicitarle información adicional y así poder revisar su caso. Si necesitamos información adicional, nos comunicaremos con usted dentro de las 24 horas posteriores a la solicitud inicial de reconsideración urgente.
- Tomaremos la decisión de reconsideración con la mayor celeridad posible, según lo requiera la condición de salud del afiliado, pero no más tarde de 72 horas (o hasta 17 días con una prórroga) después de la solicitud de reconsideración acelerada, no más tarde de 30 días calendario a partir de la fecha en que recibimos la solicitud de reconsideración estándar previa al servicio y no más tarde de 60 días calendario a partir de la fecha en que recibimos la solicitud de reconsideración de pago estándar.
- Si necesita que el ajustador se comunique con usted para informarle sobre la determinación, indíquelo cuando hable con el Servicio de Atención al Cliente para que quede constancia en la remisión.
- Si, tras una reconsideración, nuestro plan revoca la determinación adversa de la organización que denegó una solicitud de pago, emitiremos la determinación reconsiderada y enviaremos el pago por el servicio a más tardar 60 días naturales después de la fecha en que recibimos la solicitud de reconsideración estándar.
- Si nuestro plan confirma, en su totalidad o en parte, su determinación organizacional adversa, se le notificará por escrito y se preparará un expediente que se enviará a la Entidad de Revisión Independiente (IRE) contratada por CMS .
- Si el IRE revoca la decisión original, el pago se realizará dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha en que recibamos la notificación de la revocación.
- Si el IRE confirma la determinación original y el monto restante en controversia cumple con el requisito de umbral apropiado ($160.00 en 2018), entonces el proveedor o beneficiario tiene derecho a una audiencia ante un Juez de Derecho Administrativo (ALJ).
La solicitud de audiencia debe presentarse por escrito ante la entidad especificada en la notificación de reconsideración del IRE dentro de los 60 días posteriores a la recepción de la determinación adversa.
Es responsabilidad de cada proveedor asegurarse de obtener un NPI si así lo exige la ley. Si tiene dudas, es momento de investigar.

Los proveedores de atención médica pueden solicitar un Identificador Nacional de Proveedor (NPI, por sus siglas en inglés) de una de tres maneras:
1. Para un procesamiento de solicitudes más eficiente y la recepción más rápida de los NPI, los proveedores de atención médica deberían considerar el uso del proceso de solicitud de NPI basado en la web. Pueden iniciar sesión en El Sistema Nacional de Enumeración de Planes y Proveedores (NPPES) y presentar la solicitud en línea.
2. Los proveedores de atención médica pueden autorizar a una organización de Intercambio Electrónico de Archivos (EFI, por sus siglas en inglés) a enviar datos de solicitud en su nombre (es decir, a través de un proceso de enumeración masiva).
3. Los proveedores de atención médica pueden obtener una copia del formulario impreso de solicitud/actualización del NPI ( CMS -10144) y enviar por correo la solicitud completa y firmada al enumerador de NPI ubicado en Fargo, Dakota del Norte, donde el personal y el enumerador de NPI ingresarán los datos de la solicitud en NPPES.
El formulario estará disponible únicamente previa solicitud a través del Encuestador NPI. Los proveedores de atención médica que deseen obtener una copia de este formulario deben comunicarse con el Encuestador NPI de cualquiera de las siguientes maneras:

Teléfono: 1-800-465-3203 Los usuarios de TTY/TTD llaman 711
Correo electrónico: customerservice@npienumerator.com
Correo electrónico: Enumerador NPI
Apartado de correos 6059
Fargo, Dakota del Norte 58108-6059