Formación de proveedores

• La Visita Anual de Bienestar (AWV, por sus siglas en inglés) es una visita preventiva y no un chequeo físico de rutina. Medicare cubre el Examen Físico Preventivo Inicial (IPPE, por sus siglas en inglés) y la AWV como beneficio de la Parte B Medicare . Ofrecemos un beneficio adicional no cubierto Medicare asociado con la AWV para que pueda realizarse varias veces al año si es necesario. El miembro no pagará nada por la AWV (no hay coseguro ni copago, ni deducible de la Parte B Medicare para este beneficio).
• La evaluación anual de bienestar (AWV) debe ser realizada por un profesional de la salud, es decir, un médico (doctor en medicina u osteopatía), un profesional cualificado no médico (asistente médico, enfermero practicante o enfermero especialista clínico), o por un profesional médico (incluido un educador de la salud, un dietista registrado, un profesional de la nutrición u otro profesional con licencia), o un equipo de dichos profesionales médicos que trabajen bajo la supervisión directa de un médico.
• La documentación del historial médico debe demostrar que los profesionales de la salud proporcionaron, o proporcionaron y derivaron, todos los componentes requeridos de la AWV.
  • G0438 – Visita anual de bienestar; incluye un plan de servicio de prevención personalizado (PPS), visita inicial
  • G0439 – Visita anual de bienestar, incluye un plan de servicio de prevención personalizado (PPS), visita posterior
  • G0468* – Visita a un centro de salud calificado federalmente (FQHC), IPPE o AWV; una visita a un FQHC que incluye un examen físico preventivo inicial (IPPE) o una visita anual de bienestar (AWV) e incluye un paquete típico de servicios cubiertos Medicare que se proporcionarían por día a un paciente que recibe un IPPE o una AWV.
• Permitiremos la facturación de los códigos G0438 y G0439 en cualquier momento del año.

Algunos beneficios de nuestro plan requieren una remisión o autorización previa. Los médicos de atención primaria deben coordinar la atención del miembro derivándolo a un especialista contratado. Si un miembro recibe servicios de salud de cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica sin una remisión o autorización previa, es posible que deba pagar por dichos servicios. Haga clic en el enlace "Buscar un médico" para ver la lista completa de proveedores contratados.

El Resumen de Beneficios y la Evidencia de Cobertura detallan los beneficios que cubre nuestro plan. El capítulo cuatro de la Evidencia de Cobertura enumera los servicios cubiertos que requieren autorización previa.

Existen muchos servicios que un miembro puede obtener por su cuenta, sin necesidad de nuestra aprobación previa ni la de un proveedor contratado.

Los siguientes servicios están cubiertos como atención preventiva y no requieren autorización previa.

• Pruebas de detección de cáncer colorrectal
• Mamografías de cribado
• Citologías vaginales, exámenes pélvicos y examen clínico de mamas.
• Exámenes de detección del cáncer de próstata
• Pruebas para enfermedades cardiovasculares
• exámenes físicos
• Servicios ambulatorios para el tratamiento del abuso de sustancias
• Servicios de emergencia
• Atención médica urgentemente necesaria
• Servicios médicos, incluidas las consultas médicas.
• Vacunas contra la gripe y la neumonía
• Los servicios de diálisis renal se obtienen cuando un miembro se encuentra temporalmente fuera del área de cobertura del plan y para la primera visita de diálisis renal, de modo que el equipo de gestión de atención esté al tanto de las necesidades de diálisis del miembro y pueda coordinar la atención de seguimiento (junto con el proveedor). El tratamiento de diálisis continuo no requiere autorización(es) adicional(es).

Además de cualquier exclusión o limitación descrita en la Evidencia de Cobertura y Resumen de Beneficios, los siguientes elementos de la lista a continuación NO están cubiertos, excepto según lo indicado por Blue Cross Blue Shield of Arizona Health Choice Pathway.

Incluyen, entre otros:

• Servicios que no están cubiertos por Original Medicare , a menos que dichos servicios estén específicamente enumerados como cubiertos en la Sección 4.
• Servicios que reciba de proveedores ajenos al plan, excepto atención médica de emergencia y atención urgente, servicios de diálisis renal (de riñón) que reciba cuando se encuentre temporalmente fuera del área de cobertura del plan, y atención de proveedores ajenos al plan que haya sido coordinada o aprobada por un proveedor del plan. Consulte otras secciones de este folleto (especialmente las secciones 2 y 3) para obtener información sobre el uso de proveedores del plan y las excepciones aplicables.
• Servicios que usted recibe sin una derivación de su médico de cabecera, cuando se requiere una derivación de su médico de cabecera para obtener ese servicio.
• Servicios que se obtienen sin autorización previa, cuando dicha autorización es necesaria para obtenerlos. (La sección 4 define qué es la autorización previa e indica qué servicios la requieren).
• Servicios que no sean razonables ni necesarios según los estándares de Medicare original, a menos que dichos servicios estén incluidos en la lista de servicios cubiertos. Como se indica en la Sección 4, proporcionamos todos los servicios cubiertos de acuerdo con las directrices Medicare .
• Servicios de urgencias para afecciones rutinarias no autorizadas que, a juicio de una persona razonable, no constituyen una emergencia médica. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre cómo recibir atención en caso de emergencia médica).
• Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipos y medicamentos experimentales o en fase de investigación, a menos que estén cubiertos por Original Medicare o por un ensayo clínico aprobado. Los procedimientos y artículos experimentales son aquellos que Health Choice y Original Medicare consideran que no son generalmente aceptados por la comunidad médica. Consulte la Sección 7 para obtener información sobre la participación en ensayos clínicos mientras sea miembro.
• El tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, a menos que sea médicamente necesario y esté cubierto por Original Medicare .
• Habitación privada en un hospital, salvo que sea médicamente necesario.
• Enfermeras privadas a domicilio.
• Artículos para la comodidad personal, como un teléfono o un televisor en su habitación de un hospital o centro de enfermería especializada.
• Atención de enfermería a tiempo completo en su domicilio.
• Los cuidados asistenciales no están cubiertos a menos que se presten junto con atención de enfermería especializada o servicios de rehabilitación especializada. Los cuidados asistenciales incluyen la asistencia en las actividades de la vida diaria, como caminar, levantarse y acostarse, bañarse, vestirse, comer y usar el baño, la preparación de dietas especiales y la supervisión de la medicación que normalmente se administra uno mismo.
• Servicios de ama de casa.
• Cargos impuestos por familiares directos o miembros de su hogar.
• Comidas a domicilio.
• Procedimientos, servicios, suministros y medicamentos de mejora electivos o voluntarios, incluidos, entre otros: pérdida de peso, crecimiento del cabello, rendimiento sexual, rendimiento atlético, fines cosméticos, antienvejecimiento y rendimiento mental, a menos que sean médicamente necesarios. Cirugía o procedimientos cosméticos, a menos que sean necesarios debido a una lesión accidental o para mejorar la función de una parte malformada del cuerpo. La cirugía de mama está cubierta para todas las etapas de reconstrucción de la mama en la que se realizó una mastectomía y, para producir una apariencia simétrica, cirugía y reconstrucción de la mama no afectada.
• Atención dental de rutina (como limpiezas, empastes o prótesis dentales) u otros servicios dentales. Ciertos servicios dentales que reciba durante su estancia en el hospital estarán cubiertos.
• Por lo general, la atención quiropráctica no está cubierta por el plan (con la excepción de la manipulación manual de la columna vertebral, como se describe en la Sección 4) y está limitada de acuerdo con las directrices Medicare .
• Por lo general, el cuidado rutinario de los pies no está cubierto por el plan y está limitado según las directrices Medicare .
• Los zapatos ortopédicos no están cubiertos, a menos que formen parte de una férula para la pierna y estén incluidos en el costo de la misma. Existe una excepción: los zapatos ortopédicos o terapéuticos están cubiertos para personas con pie diabético (como se muestra en la Sección 4, en la Tabla de Beneficios, bajo “Servicios Médicos Ambulatorios”).
• Dispositivos de apoyo para los pies. Existe una excepción: los zapatos ortopédicos o terapéuticos están cubiertos para personas con pie diabético (como se muestra en la Sección 4, en la Tabla de Beneficios bajo “Servicios Médicos Ambulatorios”).
• Audífonos y exámenes auditivos rutinarios.
• Exámenes oculares rutinarios y gafas (excepto después de la cirugía de cataratas), queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia visual y otras ayudas y servicios para personas con baja visión.
• Medicamentos recetados de administración propia para el tratamiento de la disfunción sexual, incluyendo la disfunción eréctil, la impotencia y la anorgasmia o hiporgasmo.
• Reversión de procedimientos de esterilización, operaciones de cambio de sexo y anticonceptivos sin receta. (Los servicios médicamente necesarios para la infertilidad están cubiertos según las directrices Original Medicare ).
• Acupuntura.
• Servicios de naturopatía.
• Servicios prestados a veteranos en centros del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA). Sin embargo, en caso de recibir servicios de emergencia en un hospital del VA, si el copago del VA supera el copago requerido por el programa Health Choice Pathway de Blue Cross Blue Shield de Arizona, reembolsaremos a los veteranos la diferencia. Los miembros siguen siendo responsables del copago.

Consulte la lista de Autorización Previa para obtener más información sobre qué servicios están cubiertos y cuáles no por el plan.

Esto no es exhaustivo, por lo tanto, los proveedores deben verificar tanto la elegibilidad como los beneficios cubiertos antes de prestar servicios llamando a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991 (TTY 711), de 8:00 a 20:00, los 7 días de la semana.

Beneficios suplementarios del año en curso

Códigos CPT y CDT de 2025 para beneficios suplementarios

Tabla comparativa de beneficios suplementarios 2025-2026