La definición de fraude es el engaño intencional o la tergiversación que un individuo sabe, o debería saber, que es falso, o que no cree que sea verdadero, y que realiza, sabiendo que el engaño podría resultar en algún beneficio no autorizado para sí mismo o para alguna otra persona(s).

La definición de despilfarro es el uso indebido no intencional de los fondos Medicare debido a errores involuntarios, con mayor frecuencia a una codificación y facturación incorrectas.

Se considera abuso el reembolso de servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares profesionales reconocidos en el ámbito de la atención médica. Se trata de prácticas que son incompatibles con buenas prácticas financieras, comerciales o médicas y que generan un costo innecesario para el plan de salud.

Tipos de FWA

• Reclamar FWA: Alteración de reclamaciones, codificación incorrecta, codificación errónea, doble facturación, desagregación de servicios, facturación por servicios no prestados, presentación de documentos falsos, facturación de servicios no cubiertos como si estuvieran cubiertos.
• Miembro de FWA; Robo de identidad, alteración de recetas, búsqueda de varios médicos para obtener recetas, acumulación de recetas, tergiversación de la elegibilidad o condición médica.

Leyes de la FWA

• Ley de Reclamaciones Falsas – 31 USC 3729-3733
• Estatuto contra el soborno – 41 USC
• HIPAA – 45 CFR Título II, 201-250
• Ley de Reducción del Déficit – Ley Pública 109-171,6032
• Ley de Protección de los Empleados Denunciantes – 31 USC 3730(h)
• Ley Stark – Ley de Seguridad Social de 1877

No represalias

Los subcontratistas están protegidos contra represalias en virtud del artículo 3730(h) del Título 31 del Código de los Estados Unidos por quejas relacionadas con la Ley de Reclamaciones Falsas. Health Choice fomenta la denuncia confidencial de presuntos abusos, fraudes y despidos, sin temor a represalias. Se aplica una política de tolerancia cero ante cualquier represalia o castigo contra quienes denuncien presuntas irregularidades.

Sanciones por FWA

Defraudar al gobierno en cualquiera de sus programas es un delito federal. Quienes cometen fraude pueden ser encarcelados, multados o ambas cosas. Las condenas penales generalmente incluyen la restitución y multas. También pueden resultar en la exclusión del programa Medicare por un período determinado.

Denunciar actividad sospechosa

• Informe cualquier actividad sospechosa o potencial de fraude, abuso y estafa a nuestro plan a través de su representante de servicios para proveedores.
• Llame a la línea directa de la Unidad de Investigaciones Especiales (SIU) al 1-800-232-2345, extensión 4875, o602-864-4875, TTY 711, 24 horas al día, 7 días a la semana
• Correo electrónico de cumplimiento en: HCHFWA@azblue.com
• Incluya toda la información que respalde la posible mala conducta.

Para obtener más información sobre cómo denunciar FWA:
Código Azul