La definición de fraude es el engaño intencional o la tergiversación que un individuo sabe, o debería saber, que es falso, o no cree que sea verdadero, y realiza sabiendo que el engaño podría resultar en algún beneficio no autorizado para sí mismo o para alguna otra persona.

La definición de desperdicio es el uso indebido involuntario de los fondos Medicare debido a errores involuntarios, con mayor frecuencia codificación y facturación incorrectas.

La definición de abuso es el reembolso por servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares profesionales de atención médica. Prácticas que contradicen las prácticas fiscales, comerciales o médicas correctas y que resultan en un costo innecesario para el plan de salud.

Tipos de FWA

• Reclamación FWA: Alteración de reclamaciones, codificación excesiva, codificación incorrecta, facturación doble, desagregación, facturación de servicios no prestados, presentación de documentos falsos, facturación de servicios no cubiertos como cubiertos
• Miembro de FWA; Robo de identidad, alteración de recetas, búsqueda frecuente de médicos, acumulación de recetas, tergiversación de elegibilidad o condición médica

Leyes FWA

• Ley de Reclamaciones Falsas – 31 USC 3729-3733
• Estatuto Antisoborno – 41 USC
• HIPAA – 45 CFR Título II, 201-250
• Ley de Reducción del Déficit – Ley Pública 109-171,6032
• Ley de Protección de Empleados Denunciantes – 31 USC 3730(h)
• Ley Stark – Ley de Seguridad Social de 1877

No represalias

Los subcontratistas están protegidos contra represalias según el Título 31 del Código de los Estados Unidos, Sección 3730(h) para denuncias de la Ley de Reclamaciones Falsas. Health Choice fomenta la denuncia de sospechas de FWA de forma confidencial y sin temor a represalias. Política de tolerancia cero ante represalias o castigos contra cualquier persona que denuncie una presunta conducta indebida.

Sanciones por FWA

Defraudar al gobierno en cualquiera de sus programas es un delito federal. Quienes cometan fraude pueden ser encarcelados, multados o ambos. Las condenas penales suelen incluir restitución y multas. Las condenas también pueden resultar en la exclusión del programa Medicare por un período determinado.

Reportar actividad sospechosa

• Informe sobre FWA sospechoso o potencial a nuestro plan a través de su Representante de Servicios al Proveedor
• Llame a la Línea de Alerta de Cumplimiento al 1-800-237-0916, TTY 711, 24 horas al día, 7 días a la semana
• Cumplimiento de correo electrónico en: HCHFWA@azblue.com
• Incluya toda la información que respalde la posible mala conducta.

Para obtener más información sobre cómo informar sobre FWA:
Guía de informes de subcontratistas