Autorización previa y directrices clínicas

Nuestro objetivo es colaborar estrechamente con los proveedores para simplificar y agilizar las solicitudes de autorización previa para nuestros miembros.

Referencias

Una remisión es una orden escrita de su médico de atención primaria (PCP). En algunos casos, nuestro plan o su PCP deben proporcionarle una remisión para que pueda recibir ciertos servicios médicos de otro proveedor dentro de nuestra red.

Puedes acceder a los servicios que se enumeran a continuación sin necesidad de una derivación de tu médico de cabecera.

Atención de emergencia o servicios que se necesitan con urgencia
Vacunas contra la gripe, la COVID-19, la hepatitis B y la neumonía.
La atención médica rutinaria para la mujer incluye exámenes de mama, mamografías de detección (radiografías de mama), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre y cuando se realicen con un proveedor dentro de la red de su seguro médico.
Las consultas con proveedores especializados dentro de la red no requieren derivación, excepto para los servicios de control del dolor.

También puede recibir otros tipos de atención médica sin una derivación de su médico de cabecera (consulte la Sección 2.2 del Capítulo 3 en su Comprobante de Cobertura).

Autorizaciones previas

Algunas pruebas o servicios médicos requieren autorización previa antes de programarse. Su médico solicitará dicha autorización en su nombre. Una autorización previa, comúnmente llamada «AP», no garantiza que cubriremos el costo del servicio.

Una solicitud de autorización previa es un formulario que su proveedor completa y nos envía. Nuestro departamento de autorización previa revisará la solicitud y tomará una decisión. La decisión para una solicitud estándar se toma en un plazo de 14 días naturales, y para una solicitud urgente, en un plazo de 3 días naturales. Usted y su proveedor serán notificados si el servicio es aprobado o denegado.

Si tiene alguna pregunta sobre referencias y autorizaciones previas, el Departamento de Servicios para Miembros puede ayudarle. Llámenos al 1-800-656-8991 (TTY 711). Nuestro departamento de Servicios para Miembros está abierto de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. También puede contactarnos por correo electrónico a HCHComments@azblue.com.

Puede consultar nuestro informe de métricas de autorización previa. aquí.

Directrices para la autorización previa

Las solicitudes de servicios que requieren autorización previa se pueden enviar a través del formulario de autorización previa BCBSAZ Health Choice Pathway directamente a través del portal seguro para proveedores o por fax al departamento de Autorizaciones. Todas las solicitudes deben incluir los códigos de diagnóstico y procedimiento completos y la documentación médica adjunta (según sea necesario).

Para agilizar la autorización previa y brindar servicios de calidad a nuestros miembros, se recomienda un proveedor contratado o preferido para todos los servicios de atención médica para los miembros de BCBSAZ Health Choice Pathway . Tenga en cuenta que todos los proveedores no contratados deben obtener autorización para cualquier servicio. Todos los proveedores fuera del estado deben tener o estar dispuestos a obtener un número de identificación de AHCCCS válido y actual. La atención fuera del estado cubierta por AHCCCS debe ser de naturaleza urgente o emergente.

Teléfono del asistente médico: 1-800-656-8991, TTY: 711De 8:00 a 20:00, los 7 días de la semana.
Línea de fax de asistentes médicos: 1-877-424-5680
Línea de fax de la farmacia PA: 1-877-422-8130

Formulario de autorización previa para servicios médicos
Formulario de autorización previa para medicamentos de farmacia

Colaboramos con EviCore para la gestión de los beneficios radiológicos de determinados estudios de resonancia magnética, tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones, ecografía e imágenes cardíacas.

Para enviar una nueva solicitud de servicios de diagnóstico por imágenes y pruebas/procedimientos cardíacos específicos, los proveedores pueden ponerse en contacto con EviCore de la siguiente manera:

Teléfono: 1-888-693-3211
Fax: 1-888-693-3210
Correo electrónico: ClientServices@Evicore.com
Portal del proveedor: https://www.evicore.com/pages/providerlogin.aspx