Autorización previa y pautas clínicas
- Referencias
Una remisión es una orden escrita de su médico de cabecera (PCP). En algunos casos, nuestro plan o su PCP deben darle una remisión para que reciba ciertos servicios médicos de otro proveedor de nuestro plan.
Puede obtener los servicios enumerados a continuación sin obtener una remisión de su médico de cabecera.
- Atención de emergencia o servicios urgentemente necesarios
- Vacunas contra la gripe, vacunas contra la COVID-19, vacunas contra la hepatitis B y vacunas contra la neumonía
- La atención médica de rutina para la mujer incluye exámenes de mamas, mamografías de detección (radiografías de las mamas), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre que los realice un proveedor dentro de la red.
- Las visitas al consultorio de proveedores especialistas dentro de la red no requieren una derivación, excepto para servicios de manejo del dolor.
También puede obtener otros tipos de atención sin una derivación de su médico de cabecera (consulte la Sección 2.2 del Capítulo 3 en su Evidencia de cobertura).
Autorizaciones previasAlgunas pruebas o servicios médicos requieren autorización previa antes de programarse. Su proveedor solicita la autorización previa en su nombre. Una autorización previa, comúnmente llamada "PA", no implica que cubriremos el costo del servicio.
Una solicitud de autorización previa (PA) es un formulario que su proveedor completa y nos envía. Nuestro departamento de autorizaciones previas revisará la solicitud y tomará una decisión. La decisión sobre una solicitud estándar se toma en un plazo de 14 días calendario y la decisión sobre una solicitud acelerada, en un plazo de 3 días calendario. Usted y su proveedor serán notificados si el servicio se aprueba o se deniega.
Si tiene alguna pregunta sobre referencias y autorizaciones previas, el Departamento de Servicios para Miembros puede ayudarle. Llámenos al 1-800-656-8991 (TTY 711). Nuestro departamento de Servicios para Miembros está abierto de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. También puede contactarnos por correo electrónico a HCHComments@azblue.com.
Directrices de autorización previa
Las solicitudes de servicios que requieren autorización previa se pueden enviar a través del formulario de autorización previa BCBSAZ Health Choice Pathway directamente a través del portal seguro para proveedores o por fax al departamento de Autorizaciones. Todas las solicitudes deben incluir los códigos de diagnóstico y procedimiento completos y la documentación médica adjunta (según sea necesario).
Para agilizar la autorización previa y brindar servicios de calidad a nuestros miembros, se recomienda un proveedor contratado o preferido para todos los servicios de atención médica para los miembros de BCBSAZ Health Choice Pathway . Tenga en cuenta que todos los proveedores no contratados deben obtener autorización para cualquier servicio. Todos los proveedores fuera del estado deben tener o estar dispuestos a obtener un número de identificación de AHCCCS válido y actual. La atención fuera del estado cubierta por AHCCCS debe ser de naturaleza urgente o emergente.
- Teléfono del asistente médico: 1-800-656-8991, TTY: 711, de 8 am a 8 pm, 7 días a la semana
- Línea de fax de PA médico: 1-877-424-5680
- Línea de fax de la farmacia PA: 1-877-424-5690
- Haga clic aquí para acceder Formularios de autorización previa
Nos asociamos con EviCore para la gestión de beneficios de radiología de estudios seleccionados de resonancia magnética, tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones, ultrasonidos e imágenes cardíacas.
Para enviar una nueva solicitud de servicios de imágenes y procedimientos/pruebas cardíacos seleccionados, los proveedores pueden comunicarse con EviCore mediante:
Teléfono: 1-888-693-3211
Fax: 1-888-693-3210
Correo electrónico: Servicios al cliente@Evicore.com
Portal del proveedor: https://www.evicore.com/pages/providerlogin.aspx- Cuadrícula de autorización previa vigente a partir del 1 de julio de 2025
- Cuadrícula de autorización previa vigente a partir del 10/04/2025
- Cuadrícula de Autorización Previa vigente a partir del 1 de marzo de 2025
Centros de Servicios Medicare y Medicaid – Base de datos de cobertura de Medicare
Guías y recomendaciones clínicas
Nuestro plan utiliza:
- Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD)
- Determinaciones de cobertura local (LCD)
- InterQual
- A hoy
- Guías de práctica clínica en oncología
- DrugDex AHFS (requiere suscripción)
- Programa de Monitoreo de Medicamentos Recetados de Sustancias Controladas de Arizona (se requiere iniciar sesión)
Guías clínicas
- Academia Estadounidense de Pediatría (AAP)
Guía de práctica clínica: Diagnóstico, tratamiento y prevención de la bronquiolitis | Pediatría | Academia Estadounidense de Pediatría (aap.org) - Academia Estadounidense de Pediatría (AAP)
Guía de práctica clínica para la evaluación y el tratamiento de niños y adolescentes con obesidad | Pediatría | Academia Estadounidense de Pediatría (aap.org) - Fundación Nacional del Riñón (NKF)
Directrices/comentarios de K DO QI - Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
Guía de práctica clínica de los CDC para la prescripción de opioides para el dolor — Estados Unidos, 2022 | MMWR Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
- Asociación Americana de Psicología
Guía de práctica clínica de la APA para el tratamiento de la depresión en tres cohortes de edad
Asociación Estadounidense de Psiquiatría
Trastorno depresivo mayor: tratamientos validados y desafíos futuros - PMC (nih.gov) - Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
Volumen 47, Suplemento_1 | Atención de la diabetes | Asociación Americana de la Diabetes (diabetesjournals.org) Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica (AAPD)
- Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental (SAMHSA)
Guía clínica para el tratamiento de mujeres embarazadas y madres con trastorno por consumo de opioides y sus bebés | Publicaciones y productos digitales de SAMHSA - Sociedad Estadounidense de Medicina de las Adicciones (ASAM)
Guías clínicas de la ASAM