Información sobre medicamentos recetados

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos por nuestro plan. El formulario contiene una amplia gama de medicamentos, tanto genéricos como de marca. Todos los medicamentos del formulario están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Para obtener la lista de medicamentos más reciente o si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente al 1-800-656-8991, TTY 711, de 8 am a 8 pm, 7 días a la semana.

Queremos asegurarnos de que tenga los medicamentos que necesita. Si un medicamento no está cubierto y desea que lo esté, puede solicitarnos una excepción. Si su proveedor considera importante que tome un medicamento que no está en nuestro formulario, usted y su proveedor pueden presentar una solicitud de excepción. Si rechazamos su solicitud de excepción, puede apelar nuestra decisión.

Al solicitar una excepción, su proveedor debe explicar las razones médicas por las que necesita el medicamento. Además, algunos medicamentos tienen ciertas restricciones, como un límite de cantidad o un tratamiento escalonado. Si su proveedor no considera que su medicamento deba tener una restricción, usted y su proveedor pueden presentar una solicitud de excepción al formulario.

***Puede solicitar una Determinación o Excepción de Cobertura de Farmacia en línea visitando nuestro Portal de Autorización Previa.Tenga en cuenta: Este portal es solo para solicitudes de cobertura de medicamentos dispensados por su farmacia.

Se puede acceder a información adicional sobre medicamentos iniciando sesión en el sitio web de CVS Caremark. Haga clic aquí para acceder a caremark.com.

• Aprenda sobre las interacciones medicamentosas
• Aprenda sobre los efectos secundarios de los medicamentos
• Infórmese si hay sustitutos genéricos disponibles para medicamentos de marca específicos
• Encuentre una farmacia en nuestra red
• Regístrese para utilizar el servicio de farmacia por correo de CVS o solicite una recarga por correo
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Farmacia de servicio por correo CVS Caremark

Ofrecemos a nuestros miembros la opción de pedir sus recetas por correo. Si toma medicamentos recetados regularmente para alergias, hipertensión, diabetes, artritis u otras afecciones crónicas, la Farmacia de Servicio por Correo CVS Caremark ofrece entrega a domicilio sin costo adicional.

Cuando solicita medicamentos recetados a través de CVS Caremark, puede solicitar un suministro de hasta 100 días de la mayoría de los medicamentos (**excepto opioides).

Generalmente, el procesamiento y envío de su pedido demora 14 días. Sin embargo, a veces, su pedido por correo puede sufrir retrasos. Si por alguna razón su pedido no puede entregarse en 14 días, un representante de la farmacia podría contactarlo.Puedes pedir recargas desde Farmacia de servicio de correo CVS – por teléfono, fax, correo postal o internet. Para solicitar una recarga por correo, haga clic aquí.La farmacia de servicio de correo CVS está disponible las 24 horas, los 7 días de la semana para preguntas sobre sus recetas.

• Puede acceder al portal web para miembros de Caremark en https://www.caremark.com/

Para obtener más información sobre cómo recibir sus recetas en su hogar desde la farmacia, llame a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, TTY: 711, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. O bien, puede enviar un correo electrónico a Servicios para Miembros a HCHComments@azblue.com.

¿Qué pasa si nuestro plan niega la cobertura de un medicamento recetado?

¿Qué es una determinación de cobertura?
Al solicitar un beneficio de medicamentos recetados de la Parte D, el primer paso es solicitar una determinación de cobertura. Al tomar una determinación de cobertura, decidimos si le proporcionaremos o pagaremos un medicamento de la Parte D y cuál es su parte del costo.

Las determinaciones de cobertura incluyen solicitudes de excepciones. Tiene derecho a solicitarnos una excepción si considera que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos (formulario) o si considera que debería obtener un medicamento con un copago más bajo. Si solicita una excepción, su médico debe presentar una declaración que la justifique.

Debe contactarnos si desea solicitar una determinación de cobertura (incluida una excepción). No podrá solicitar una apelación si no hemos emitido una determinación de cobertura.

¿Qué es una apelación?
Una apelación es cualquiera de los procedimientos que abordan la revisión de una determinación de cobertura desfavorable. Usted puede presentar una apelación si desea que reconsideremos y modifiquemos una decisión que hemos tomado sobre los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D que cubre para usted o lo que pagaremos por un medicamento recetado.

Para obtener una explicación detallada de nuestro Procedimiento de quejas y reclamos; cómo solicitar una Determinación de cobertura; y cómo obtener más información sobre los procedimientos de apelaciones de la Parte D y los procesos de excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura o haga clic en los enlaces en la parte superior de la página.

Qué hacer si tienes quejas
Le recomendamos que nos informe de inmediato si tiene preguntas, inquietudes o problemas relacionados con su cobertura de medicamentos recetados.

La ley federal garantiza su derecho a presentar quejas si tiene inquietudes o problemas con cualquier aspecto de su atención médica como miembro del plan. El programa Medicare ha establecido las normas sobre qué debe hacer para presentar una queja y qué debemos hacer nosotros cuando la recibimos. Si presenta una queja, debemos ser justos en su gestión. No se le puede dar de baja de Health Choice Pathway ni se le puede sancionar de ninguna manera por presentar una queja.

Una queja se tramitará como una queja formal, una determinación de cobertura o una apelación, según el tema de la misma. A continuación, se presenta una breve explicación de las quejas formales, las determinaciones de cobertura y las apelaciones.

Para obtener información detallada sobre estos procesos y cómo presentar una queja, una determinación de cobertura y/o una apelación, visite el Capítulo 9 de Evidencia de Cobertura.

¿Qué es una queja?
Una queja es cualquier queja que no esté relacionada con una determinación de cobertura. Debe presentar una queja si tiene algún problema con Health Choice Pathway o con alguna de las farmacias de nuestra red que no esté relacionado con la cobertura de un medicamento recetado.

Por ejemplo, usted presentaría una queja si tiene un problema con cosas como los tiempos de espera cuando surte una receta, la forma en que se comporta su farmacéutico de la red u otras personas, poder comunicarse con alguien por teléfono u obtener la información que necesita, o la limpieza o el estado de una farmacia de la red.

¿Cómo solicito una excepción al Formulario?

Puede solicitarnos una excepción a nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.

• Puede solicitarnos que cubramos su medicamento incluso si no está en nuestro formulario.
• Puede solicitarnos que eliminemos las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que eliminemos el límite y cubramos más.

Si está solicitando una excepción, su proveedorSu proveedor u otros prescriptores deben explicarnos las razones médicas de la excepción de medicamento que solicita. Su proveedor puede llamar, enviar por correo postal o fax la declaración a nuestro plan, o enviarla en línea. Si la recibe por teléfono y el plan necesita más información por escrito para respaldar la solicitud, podríamos pedirle a su proveedor que la presente antes de tomar una decisión.

La declaración se puede enviar por fax o correo postal a:

Camino Health Choice
Atención: Solicitudes de autorización previa de farmacia
8194 W Deer Valley Rd, Suite 106-430
Peoria , AZ 85382
Fax: 1-877-424-5690

Las solicitudes de excepción pueden presentarse en línea en https://HealthChoice.PromptPA.com.

Autorizaciones previas
Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación previa de nuestro plan antes de que aceptemos cubrirlos. Esto se denomina autorización previa. En ocasiones, se requiere la aprobación del plan para garantizar que su medicamento esté cubierto por Medicare . En ocasiones, el requisito de obtener la aprobación previa ayuda a guiar el uso adecuado de ciertos medicamentos. Si no se obtiene la aprobación previa, es posible que su medicamento no esté cubierto. Los medicamentos que requieren aprobación previa se pueden identificar en su Formulario. Son los medicamentos con el símbolo "PA" en la columna de Restricciones.

Determinaciones de cobertura
Si desea que tomemos una decisión sobre un medicamento de la Parte D, como una excepción al formulario, usted, su proveedor o su Representante Designado pueden solicitar una Determinación de Cobertura al plan por teléfono, fax, correo postal o en línea. Puede completar el formulario de Solicitud de Determinación de Cobertura que se encuentra a continuación o enviar su solicitud en otro formato. Al tomar una determinación de cobertura, decidimos si proporcionamos o pagamos un medicamento de la Parte D. La decisión de un farmacéutico de no surtir una receta no se considera una denegación por parte de nuestro plan.

• Autorizaciones previas de nuestro plan antes de que una farmacia pueda dispensar ciertos medicamentos,
• Límites establecidos por nuestro plan sobre la cantidad (monto) de ciertos medicamentos que se pueden dispensar,
• Una decisión de pagar una reclamación por un medicamento que usted pagó,
• Una decisión sobre si un medicamento recetado es médicamente necesario, apropiado o se utiliza para una indicación aprobada por la FDA, y
• Una solicitud de “excepción” al formulario como se discutió anteriormente.

Usted, su representante autorizado o el médico que le receta el medicamento pueden solicitar una determinación de cobertura. La mayoría de las decisiones se toman en un plazo de 72 horas, a menos que su salud esté en peligro y se solicite una decisión acelerada. Las decisiones aceleradas se toman en un plazo de 24 horas desde la solicitud, una vez que el médico que le receta el medicamento haya proporcionado la información clínica necesaria para su revisión.

Para solicitar una determinación de cobertura, llame al 1-800-656-8991, TTY 711, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana.

También puede presentar su solicitud por escrito o en línea. Puede enviar su solicitud de determinación de cobertura por correo postal o fax a:

Camino Health Choice
Atención: Solicitudes de autorización previa de farmacia
8194 W Deer Valley Rd, Suite 106-430
Peoria , AZ 85382
Fax: 1-877-424-5690

Las solicitudes pueden enviarse en línea en https://HealthChoice.PromptPA.com.

Si se niega la cobertura, se le notificará y recibirá una explicación por escrito con un aviso de derechos de apelación.

Redeterminaciones
Si rechazamos total o parcialmente la Determinación de Cobertura y desea que reconsideremos y modifiquemos una decisión que tomamos sobre los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D que cubre o el costo que pagaremos por un medicamento recetado, puede solicitarnos que reconsideremos nuestra decisión. Esto se denomina "apelación" o "solicitud de redeterminación".

Nota:
No puede solicitar una redeterminación/apelación si no hemos emitido una determinación de cobertura.

La forma en que presente su apelación dependerá de si está solicitando el reembolso de un medicamento de la Parte D que ya recibió y pagó, O la autorización de un beneficio de la Parte D (es decir, un medicamento de la Parte D que aún no ha recibido).

Si su apelación se refiere a una decisión que tomamos sobre la autorización de un beneficio de la Parte D que aún no ha recibido, usted o su proveedor deberán decidir primero si necesita una Redeterminación estándar o rápida. Los procedimientos para decidir sobre una Redeterminación estándar o rápida son los mismos que los descritos para una Determinación de Cobertura estándar o rápida.

Tenga la seguridad de que, al recibir su solicitud de reconsideración de la Determinación de Cobertura, la remitimos a profesionales de la salud de nuestra organización que no participaron en la Determinación de Cobertura original. Esto nos permite revisar su solicitud con nuevos criterios.

Cómo solicitar una redeterminación
Debe presentar su solicitud de Redeterminación (apelación) dentro de los 60 días calendario siguientes a la notificación de la denegación de la determinación inicial de cobertura. Las solicitudes, estándar o aceleradas, pueden presentarse oralmente o por escrito. Puede completar el formulario de Redeterminación que se encuentra a continuación o enviar su solicitud firmada en otro formato.

Para solicitar una redeterminación acelerada, llame al 1-800-656-8991, TTY 711, de 8 am a 8 pm, 7 días a la semana.

Un afiliado, el representante designado o el médico prescriptor pueden usar el formulario a continuación para solicitar una determinación de cobertura o una redeterminación del plan.

Formulario de solicitud de determinación de cobertura
Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta

Formulario de solicitud de redeterminación
Solicitud de redeterminación de la denegación de medicamentos con receta de Medicare

También puede presentar su solicitud por escrito o en línea. Puede enviar su solicitud de redeterminación por correo postal o fax a:

Camino Health Choice
Atención: Solicitudes de autorización previa de farmacia
8194 W Deer Valley Rd, Suite 106-430
Peoria , AZ 85382
Fax: 1-877-424-5690

Las solicitudes también pueden presentarse en línea en https://HealthChoice.PromptPA.com. (**Nota: al hacer clic en este enlace, abandonará el sitio web de Health Choice Pathway)

La cobertura de medicamentos recetados Medicare y sus derechos

Tiene derecho a obtener una explicación por escrito de nuestro plan si:

• Su proveedor o farmacéutico le informa que no cubriremos un medicamento recetado en la cantidad o forma prescrita por su proveedor.
• Se le solicita que pague un monto de costo compartido diferente al que cree que debe pagar por un medicamento recetado.

Nuestra explicación escrita le brindará las razones específicas por las cuales el medicamento recetado no está cubierto y le explicará cómo solicitar una apelación si no está de acuerdo con la decisión del plan de medicamentos.

También tiene derecho a solicitarnos una excepción si:

• Cree que necesita un medicamento que no está en la lista de medicamentos cubiertos de su plan. Esta lista se denomina "formulario"; o bien, cree que debería obtener un medicamento que necesita a un costo compartido más bajo.

Lo que necesitas hacer:

• Comuníquese con nosotros para solicitar una explicación por escrito sobre por qué una receta no está cubierta o para solicitar una excepción si cree que necesita un medicamento que no está en el formulario de su plan de medicamentos o cree que debería obtener un medicamento que necesita a un costo compartido más bajo.
• Consulte el Resumen de beneficios que recibió de nosotros o llame a Servicios para miembros al 1-800-656-8991, TTY 711, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana.
• Cuando se comunique con nosotros, esté preparado para decirnos:
• El nombre del o los medicamentos recetados que usted cree que necesita.
• El nombre de la farmacia o el médico que le dijo que los medicamentos recetados no están cubiertos.

La fecha en la que le informaron que los medicamentos recetados no estaban cubiertos.

Puede encontrar información detallada sobre los procesos de quejas y apelaciones en su folleto de Evidencia de cobertura.

También puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, TTY 711, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, para recibir asistencia con la resolución de problemas relacionados con sus beneficios de la Parte D o para preguntas sobre procesos o estado de apelación.

Política de transición

Política de transición
Política de Transición de la Parte D

Al inscribirse en nuestro plan, es posible que descubra que no cubrimos un medicamento recetado que estaba tomando antes de unirse a nuestro plan. Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento que le brindaría a usted y a su proveedorEs hora de cambiar a otro medicamento. Esto se llama "surtido de transición".

Si recibe un surtido temporal de un medicamento, le enviaremos una carta explicando que el medicamento se surtió mediante el proceso de transición. La carta explicará cómo puede obtener la aprobación del medicamento o cómo cambiar a otro medicamento del formulario del plan.

Si es un miembro nuevo y toma un medicamento de la Parte D que no está en el formulario, o si el medicamento está sujeto a un requisito de gestión de utilización (como terapia escalonada, autorización previa o límite de cantidad), cubriremos un suministro temporal durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Este suministro temporal tendrá una duración máxima de 31 días y deberá surtirse en una farmacia de la red.

Si reside en un centro de atención a largo plazo, cubriremos un suministro temporal durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Le permitiremos resurtir su receta hasta que le proporcionemos un suministro de hasta 34 días (a menos que la receta sea por una cantidad menor) durante su período de transición.

Si usted es un miembro actual que estuvo en el plan el año pasado y está tomando un medicamento de la Parte D que se eliminó del formulario, o si el medicamento tiene un nuevo requisito o limitación de uso al comienzo del nuevo año, cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal tendrá una duración máxima de 31 días, a menos que la receta indique menos días. La receta debe surtirse en una farmacia de la red.

También podría ser elegible para recibir un suministro de transición si experimenta un cambio en el nivel de atención. Esto implica un cambio de un centro de tratamiento a otro. Algunos ejemplos de un cambio en el nivel de atención incluyen:

• Un alta de un hospital a su domicilio
• Cualquier persona que haya finalizado su estancia en un centro de enfermería especializada.
• Cualquier persona que haya finalizado una estancia en un centro de atención a largo plazo y regrese a la comunidad.
• Un alta de un hospital psiquiátrico

Es importante que comprenda que el surtido de transición es un suministro temporal de este medicamento. Antes de que se agote, debe hablar con nuestro Plan o con su médico sobre si debe cambiar el medicamento que toma actualmente o solicitar una excepción a nuestro Plan para continuar con la cobertura del medicamento. Usted, su representante autorizado o su proveedor pueden solicitar una excepción.

Si tiene alguna pregunta sobre el proceso de transición o su suministro temporal, puede llamarnos al 1-800-656-8991, TTY 711, de 8 am a 8 pm, 7 días a la semana.

Programa de gestión de la terapia con medicamentos

¿Qué es el programa de Gestión de Terapia con Medicamentos (MTM)?
El programa MTM está diseñado para ayudar a nuestros miembros con enfermedades crónicas que toman múltiples medicamentos. El plan colabora con proveedores y farmacéuticos para garantizar que estos miembros reciban los medicamentos clínicamente adecuados.

Los programas MTM pueden ayudar a:

• Identificar posibles errores y lagunas en la atención médica;
• Reducir el riesgo de errores de medicación;
• Proporcionar información actualizada sobre las mejores prácticas médicas para tratar enfermedades crónicas;
• Proporcionar comprensión de las condiciones de salud y los medicamentos.

Generalmente, las personas que están inscritas en un programa MTM toman múltiples medicamentos, padecen enfermedades o dolencias crónicas o tienen costos elevados de medicamentos.La comunicación se realizará directamente con el afiliado o su representante autorizado (en esta página, denominados colectivamente como "afiliado"). Los datos específicos que habilitan a un miembro para el programa son:

Un miembro identificado como beneficiario en riesgo

O

Un miembro que usa 8 o más medicamentos cubiertos por la Parte D Medicare que tienen un costo combinado de $1,623 por año y 2 o más de las siguientes condiciones:

El programa voluntario es gratuito para todos nuestros miembros que cumplen los requisitos de elegibilidad. No es un beneficio de nuestro plan.

¿Cómo me inscribo y qué sucede en el programa MTM?
Los miembros que califiquen para el programa recibirán una carta. También podrían recibir una llamada de un representante de nuestro equipo de Calidad.

Nuestros miembros inscritos en el programa MTM recibirán una Revisión Integral de Medicamentos (CMR) anual y podrán recibir Revisiones de Medicamentos Específicas a lo largo del año. La Revisión Integral de Medicamentos ayudará a responder preguntas e identificar inquietudes sobre:

• Sus medicamentos recetados
• Medicamentos de venta libre
• Terapias herbales y suplementos dietéticos

Una revisión integral de medicamentos (CMR) generalmente se realiza por teléfono con un farmacéutico u otro proveedor calificado.  También se puede realizar presencialmente o por telemedicina. La revisión toma aproximadamente 20 minutos.  Después de completar una revisión, se enviará por correo un resumen escrito, una lista personal de medicamentos, un plan de acción de medicamentos y una tarjeta de billetera de medicamentos dentro de los 14 días.

Se realizarán Revisiones de Medicamentos Dirigidas (TMR) al menos trimestralmente para los beneficiarios inscritos en el Programa. Los medicamentos se revisan para identificar intervenciones basadas en las deficiencias en la atención médica, los riesgos para la seguridad del paciente y las oportunidades para alinearse con las mejores prácticas. Las intervenciones pueden resultar en una comunicación con un médico prescriptor para recomendar la subsanación de una deficiencia en la atención médica, una comunicación con una farmacia para solicitar la subsanación de una deficiencia en la atención médica, o una comunicación con el beneficiario o su cuidador para brindarles información sobre su afección y sus medicamentos. Los inscritos en el programa participan en las TMR independientemente de si aceptan o no una CMR.

Si identificamos algún problema emergente o urgente, lo discutiremos con el miembro y/o su médico para tomar medidas inmediatas.

Esta es una muestra de la lista personal de medicamentos que forma parte del programa MTM. Para obtener una copia en blanco o si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, TTY 711, De 8 am a 8 pm, 7 días a la semana.

Ejemplo de lista personal de medicamentos
Lista Personal de Medicamentos

Los miembros calificados se inscribirán durante el año calendario y podrán participar todos los años que cumplan con los requisitos de elegibilidad.

¿Cómo puede un miembro darse de baja?

• Un miembro o su representante designado puede cancelar su inscripción al programa MTM en cualquier momento. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, TTY 711, de 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana para obtener información sobre cómo hacerlo.

Nota:
a. El límite de gastos de bolsillo es de $2,000 para 2025. A partir del año calendario 2024, según la sección 1860D-2(b)(4)(A)(i) de la Ley, modificada por la sección 11201(a) de la IRA, no hay costos compartidos para los medicamentos cubiertos de la Parte D que superen el límite anual de gastos de bolsillo (OOP), según se define en la sección 1860D-2(b)(4)(B) de la Ley, para ningún beneficiario de la Parte D, incluidos los beneficiarios elegibles para LIS, a partir del año calendario 2024. b. Los límites de recursos mostrados incluyen $1,500 por persona para gastos funerarios. Para los beneficiarios que no notificaron a la SSA que prevén utilizar parte de sus recursos para gastos funerarios, el límite de recursos aplicable es de $16,100 ($32,130 si están casados).