Información sobre medicamentos recetados

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos por nuestro plan. El formulario contiene una amplia gama de medicamentos, incluyendo tanto genéricos como de marca. Todos los medicamentos del formulario están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Para obtener la lista de medicamentos más reciente o para cualquier otra consulta, comuníquese con Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, TTY 711De 8:00 a 20:00, los 7 días de la semana.

Queremos asegurarnos de que usted tenga los medicamentos que necesita. Si un medicamento no está cubierto y usted desea que lo esté, puede solicitar una excepción. Si su médico considera importante que usted tome un medicamento que no figura en nuestro formulario, usted y su médico pueden presentar una solicitud de excepción. Si rechazamos su solicitud de excepción, puede apelar nuestra decisión.

Cuando solicitas una excepción, tu médico debe explicarte las razones médicas por las que necesitas el medicamento. Además, algunos medicamentos tienen ciertas restricciones, como un límite de cantidad o un tratamiento escalonado. Si tu médico considera que tu medicamento no debería tener ninguna restricción, tú y él pueden presentar una solicitud de excepción al formulario.

***Puede solicitar una Determinación de Cobertura de Farmacia o una Excepción en línea visitando nuestra página Portal de autorización previa.Tenga en cuenta: Este portal es únicamente para solicitudes de cobertura de medicamentos dispensados ​​por su farmacia.

Puede acceder a información adicional sobre los medicamentos iniciando sesión en el sitio web de CVS Caremark. Haz clic aquí para acceder a caremark.com.

• Infórmese sobre las interacciones medicamentosas.
• Infórmese sobre los efectos secundarios de los medicamentos.
• Infórmese sobre si existen sustitutos genéricos para determinados medicamentos de marca.
• Encuentra una farmacia en nuestra red.
• Regístrese para usar el servicio de farmacia por correo de CVS o solicite una recarga por correo.
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Farmacia con servicio de entrega a domicilio de CVS Caremark

Ofrecemos a nuestros miembros la opción de solicitar sus recetas por correo. Si usted toma medicamentos recetados regularmente para alergias, presión arterial alta, diabetes, artritis u otras afecciones crónicas, la farmacia CVS Caremark Mail Service le ofrece entrega a domicilio sin costo adicional.

Cuando usted solicita medicamentos recetados a través de CVS Caremark, puede solicitar un suministro de hasta 100 días de la mayoría de los medicamentos (**excepto opioides).

Por lo general, el procesamiento y envío de su pedido tarda 14 días. Sin embargo, en ocasiones, su pedido puede sufrir retrasos. Si por algún motivo no podemos entregar su pedido en 14 días, un representante de la farmacia se pondrá en contacto con usted.Puedes pedir recargas desde Farmacia CVS con servicio de entrega a domicilio– por teléfono, fax, correo postal o Internet. Para solicitar una recarga por correo, haga clic aquí.El servicio de farmacia por correo de CVS está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para cualquier pregunta sobre sus recetas.

• Puede acceder al portal web para miembros de Caremark en https://www.caremark.com/

Para obtener más información sobre cómo recibir sus recetas en su domicilio desde la farmacia, llame a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, TTY: 711De 8:00 a 20:00, los 7 días de la semana. O bien, puede enviar un correo electrónico a Servicios para Miembros a la siguiente dirección: HCHComments@azblue.com.

¿Qué ocurre si nuestro plan denegaba la cobertura para un medicamento recetado?

¿Qué es una determinación de cobertura?
Cuando usted solicita el beneficio de medicamentos recetados de la Parte D, el primer paso es solicitar una determinación de cobertura. Al realizar dicha determinación, decidimos si proporcionaremos o pagaremos un medicamento de la Parte D y cuál será su parte del costo.

Las decisiones sobre la cobertura incluyen las solicitudes de excepción. Usted tiene derecho a solicitar una excepción si considera que necesita un medicamento que no figura en nuestra lista de medicamentos cubiertos (formulario) o si cree que debería obtenerlo con un copago menor. Si solicita una excepción, su médico debe proporcionar una declaración que justifique su solicitud.

Debe ponerse en contacto con nosotros si desea solicitar una determinación de cobertura (incluida una excepción). No podrá presentar una apelación si aún no hemos emitido una determinación de cobertura.

¿Qué es una apelación?
Una apelación es cualquiera de los procedimientos relacionados con la revisión de una determinación de cobertura desfavorable. Usted presentaría una apelación si desea que reconsideremos y modifiquemos una decisión que hayamos tomado sobre qué beneficios de medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos para usted o cuánto pagaremos por un medicamento recetado.

Para obtener una explicación detallada de nuestro Procedimiento de Quejas y Reclamaciones; cómo solicitar una Determinación de Cobertura; y cómo obtener más información sobre los procedimientos de apelación de la Parte D y los procesos de excepción, consulte el Capítulo 9 de su Prueba de Cobertura o haga clic en los enlaces en la parte superior de la página.

Qué hacer si tiene quejas
Le recomendamos que nos comunique de inmediato cualquier pregunta, inquietud o problema relacionado con su cobertura de medicamentos recetados.

La ley federal garantiza su derecho a presentar quejas si tiene inquietudes o problemas con cualquier aspecto de su atención médica como miembro del plan. El programa Medicare ha establecido las normas sobre cómo presentar una queja y qué debemos hacer al recibirla. Si presenta una queja, debemos actuar con imparcialidad. No se le puede dar de baja de Health Choice Pathway ni penalizar de ninguna manera por presentar una queja.

Según el tema de la queja, esta se tramitará como reclamación, determinación de cobertura o apelación. A continuación, se ofrece una breve explicación del proceso de reclamación.

Para obtener información detallada sobre estos procesos y cómo presentar una queja, una determinación de cobertura o una apelación, visite el Capítulo 9 sobre Evidencia de Cobertura.

¿Qué es una queja?
Una queja es cualquier reclamación que no esté relacionada con una determinación de cobertura. Deberá presentar una queja si tiene algún problema con Health Choice Pathway o con alguna de nuestras farmacias asociadas que no esté relacionado con la cobertura de un medicamento recetado.

Por ejemplo, podrías presentar una queja si tienes algún problema con aspectos como los tiempos de espera al surtir una receta, el comportamiento de tu farmacéutico de la red u otros empleados, la dificultad para comunicarte con alguien por teléfono u obtener la información que necesitas, o la limpieza o el estado de una farmacia de la red.

¿Cómo puedo solicitar una excepción al Formulario?

Puedes solicitarnos que hagamos una excepción a nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puedes solicitarnos.

• Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté incluido en nuestro formulario.
• Puede solicitarnos que eliminemos las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que eliminemos dicho límite y cubramos una mayor cantidad.

Si solicita una excepción, su proveedorSu médico o cualquier otro profesional sanitario que le recete el medicamento debe proporcionarnos los motivos médicos de la excepción que solicita. Puede llamar, enviar por correo postal o fax la declaración a nuestro plan, o enviarla en línea. Si la declaración se recibe por teléfono y el plan necesita más información por escrito para respaldar la solicitud, podríamos pedirle a su médico que envíe información adicional antes de tomar una decisión.

La declaración puede enviarse por fax o correo postal a:

Vía Health Choice
Atención: Solicitudes de autorización previa de farmacia
6685 W Beardsley Rd Ste 230
Glendale, AZ 85308
Fax: 1-877-424-5690

Las solicitudes de excepción pueden enviarse en línea en https://HealthChoice.PromptPA.com.

Autorizaciones previas
Para ciertos medicamentos, usted o su médico deben obtener la aprobación previa de nuestro plan antes de que podamos cubrirlos. Esto se conoce como autorización previa. En ocasiones, se requiere la aprobación del plan para asegurarnos de que su medicamento esté cubierto por Medicare . A veces, este requisito de aprobación previa ayuda a guiar el uso adecuado de ciertos medicamentos. Si no se obtiene la aprobación previa, es posible que su medicamento no esté cubierto. Los medicamentos que requieren aprobación previa se identifican en su Formulario. Son los medicamentos con el símbolo "PA" en la columna de Restricciones.

Determinaciones de cobertura
Si desea que tomemos una decisión sobre un medicamento de la Parte D, como una excepción al formulario, usted, su proveedor o su representante autorizado pueden solicitar una determinación de cobertura al plan por teléfono, fax, correo postal o en línea. Puede completar el formulario de solicitud de determinación de cobertura que se encuentra a continuación o enviar su solicitud en otro formato. Al tomar una determinación de cobertura, decidimos si proporcionamos o pagamos un medicamento de la Parte D. La decisión de un farmacéutico de no surtir una receta no se considera una denegación por parte de nuestro plan.

• Se requiere autorización previa de nuestro plan antes de que una farmacia pueda dispensar ciertos medicamentos,
• Límites establecidos por nuestro plan sobre la cantidad (importe) de ciertos medicamentos que se pueden dispensar,
• Una decisión de pagar una reclamación por un medicamento que usted pagó,
• Una decisión sobre si un medicamento recetado es médicamente necesario, apropiado o se utiliza para una indicación aprobada por la FDA, y
• Una solicitud de “excepción” al formulario, tal como se mencionó anteriormente.

Usted, su representante autorizado o su médico prescriptor pueden solicitar una determinación de cobertura. La mayoría de las decisiones se toman en un plazo de 72 horas, a menos que su salud esté en riesgo y se solicite una decisión urgente. Las decisiones urgentes se toman en un plazo de 24 horas a partir de la solicitud, una vez que el médico prescriptor haya proporcionado la información clínica necesaria para su revisión.

Para solicitar una determinación de cobertura, llame al1-800-656-8991, TTY 711,De 8:00 a 20:00, los 7 días de la semana.

También tiene la opción de presentar su solicitud por escrito o en línea. Puede enviar su solicitud por correo postal o fax para obtener una determinación de cobertura a:

Vía Health Choice
Atención: Solicitudes de autorización previa de farmacia
6685 W Beardsley Rd Ste 230
Glendale, AZ 85308
Fax: 1-877-424-5690

Las solicitudes pueden enviarse en línea en https://HealthChoice.PromptPA.com.

Si se deniega la cobertura, se le notificará y recibirá una explicación por escrito junto con un aviso sobre sus derechos de apelación.

Redeterminaciones
Si denegamos total o parcialmente la Determinación de Cobertura y usted desea que reconsideremos y modifiquemos una decisión que hayamos tomado sobre qué beneficios de medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos para usted o cuánto pagaremos por un medicamento recetado, puede solicitarnos que reconsideremos nuestra decisión. Esto se denomina “apelación” o “solicitud de reconsideración”.

Nota:
No puede solicitar una reconsideración/apelación si no hemos emitido una determinación de cobertura.

La forma de presentar su apelación depende de si solicita el reembolso de un medicamento de la Parte D que ya recibió y pagó, O la autorización de un beneficio de la Parte D (es decir, un medicamento de la Parte D que aún no ha recibido).

Si su apelación se refiere a una decisión que tomamos sobre la autorización de un beneficio de la Parte D que aún no ha recibido, usted o su proveedor deberán decidir primero si necesita una Redeterminación estándar o rápida. Los procedimientos para decidir entre una Redeterminación estándar o rápida son los mismos que los descritos para una Determinación de Cobertura estándar o rápida.

Tenga la seguridad de que, al recibir su solicitud de reconsideración de la Determinación de Cobertura, la remitimos a profesionales de la salud de nuestra organización que no participaron en la elaboración de la Determinación de Cobertura original. Esto nos permite garantizar que su solicitud sea evaluada con objetividad.

Cómo solicitar una reconsideración
Debe presentar su solicitud de reconsideración (apelación) dentro de los 60 días calendario siguientes a la notificación de denegación de la determinación inicial de cobertura. Las solicitudes, ya sean estándar o urgentes, pueden presentarse verbalmente o por escrito. Puede completar el formulario de reconsideración que se encuentra a continuación o enviar su solicitud firmada en otro formato.

Para solicitar una Redeterminación acelerada, llame al 1-800-656-8991, TTY 711De 8:00 a 20:00, los 7 días de la semana.

El asegurado, su representante designado o el médico que prescribe el medicamento pueden usar el siguiente formulario para solicitar una determinación o reconsideración de la cobertura al plan.

Formulario de solicitud de determinación de cobertura
Formulario de solicitud de determinación de cobertura - Español

Formulario de solicitud de redeterminación
Formulario de solicitud de redeterminación - Español

También tiene la opción de presentar su solicitud por escrito o en línea. Puede enviar su solicitud por correo postal o fax para una reconsideración a:

Vía Health Choice
Atención: Solicitudes de autorización previa de farmacia
6685 W Beardsley Rd Ste 230
Glendale, AZ 85308
Fax: 1-877-424-5690

Las solicitudes también pueden enviarse en línea en https://HealthChoice.PromptPA.com. (Nota: al hacer clic en este enlace, abandonará el sitio web de Health Choice Pathway).

Cobertura de medicamentos recetados Medicare y sus derechos

Usted tiene derecho a obtener una explicación por escrito de nuestro plan si:

• Su médico o farmacéutico le informa que no cubriremos un medicamento recetado en la cantidad o presentación prescrita por su médico.
• Se le solicita que pague una cantidad diferente a la que usted cree que debe pagar por un medicamento recetado.

Nuestra explicación por escrito le dará las razones específicas por las que el medicamento recetado no está cubierto y le explicará cómo solicitar una apelación si no está de acuerdo con la decisión del plan de medicamentos.

También tiene derecho a solicitarnos una excepción si:

• Usted cree que necesita un medicamento que no está en la lista de medicamentos cubiertos por su plan de medicamentos. La lista de medicamentos cubiertos se llama "formulario"; o usted cree que debería obtener un medicamento que necesita con un copago menor.

Lo que debes hacer:

• Póngase en contacto con nosotros para solicitar una explicación por escrito sobre por qué una receta no está cubierta, o para solicitar una excepción si cree que necesita un medicamento que no figura en el formulario de su plan de medicamentos o si cree que debería obtener un medicamento que necesita con un copago menor.
• Consulte el Resumen de Beneficios que recibió de nosotros o llame a Servicios para Miembros al1-800-656-8991, TTY 711,De 8:00 a 20:00, los 7 días de la semana.
• Cuando se ponga en contacto con nosotros, esté preparado para decirnos:
• El nombre del medicamento o medicamentos recetados que usted cree que necesita.
• El nombre de la farmacia o del médico que le informó que el medicamento recetado no está cubierto.

La fecha en que le informaron que el/los medicamento(s) recetado(s) no está(n) cubierto(s).

En el folleto "Acreditación de Cobertura" encontrará información detallada sobre los procesos de reclamación y apelación.

También puede llamar al Servicio de Atención al Cliente al 1-800-656-8991, TTY 711De 8:00 a 20:00, los 7 días de la semana, para obtener ayuda con la resolución de problemas relacionados con sus beneficios de la Parte D o para preguntas sobre procesos o el estado de su apelación.

Política de transición

Política de transición
Política de Transición de la Parte D

Cuando se una a nuestro plan, es posible que descubra que no cubrimos un medicamento recetado que estaba tomando antes de unirse a nuestro plan. Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento que le proporcionaría a usted y a su familia el tratamiento necesario. proveedorEs hora de cambiar a otro medicamento. Esto se llama una recarga de transición.

Si recibe una receta provisional para un medicamento, le enviaremos una carta explicando que la receta se surtió durante el proceso de transición. En la carta se le indicarán los pasos a seguir para obtener la aprobación del medicamento o cómo cambiar a otro medicamento incluido en el formulario del plan.

Si usted es un nuevo miembro y está tomando un medicamento de la Parte D que no figura en el formulario, o si el medicamento está sujeto a un requisito de gestión de utilización (como terapia escalonada, autorización previa o límite de cantidad), cubriremos un suministro temporal durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Este suministro temporal tendrá una duración máxima de 31 días y deberá surtirse en una farmacia de la red.

Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, cubriremos un suministro temporal durante los primeros 90 días de su afiliación al plan. Le permitiremos renovar su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro para 34 días (a menos que la receta sea para una cantidad menor) durante su período de transición.

Si usted es un miembro actual que estuvo en el plan el año pasado y está tomando un medicamento de la Parte D que fue retirado del formulario, o si el medicamento ahora tiene un nuevo requisito o limitación de uso al comienzo del nuevo año, cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal tendrá una duración máxima de 31 días, a menos que la receta sea para un período menor. La receta debe surtirse en una farmacia de la red.

También podría ser elegible para recibir un suministro de transición si experimenta un cambio en el nivel de atención. Esto implica un cambio de un entorno de tratamiento a otro. Algunos ejemplos de cambios en el nivel de atención incluyen:

• El alta hospitalaria y el traslado a su domicilio.
• Cualquier persona que haya finalizado su estancia en un centro de enfermería especializada.
• Cualquier persona que haya finalizado su estancia en un centro de cuidados a largo plazo y regrese a la comunidad.
• Alta de un hospital psiquiátrico

Es importante que comprenda que el suministro transitorio es un suministro temporal de este medicamento. Antes de que se agote, debe consultar con nuestro Plan o con su médico sobre si debe cambiar el medicamento que está tomando actualmente o solicitar una excepción a nuestro Plan para continuar con la cobertura del medicamento. Usted, su representante autorizado o su proveedor pueden solicitar una excepción.

Si tiene alguna pregunta sobre el proceso de transición o su suministro temporal, puede llamarnos al 1-800-656-8991, TTY 711De 8 de la mañana a 8 de la noche, los 7 días de la semana.

Programa de gestión de la terapia farmacológica

¿Qué es el programa de Gestión de la Terapia Farmacológica (MTM)?
El programa MTM está diseñado para ayudar a nuestros miembros que padecen enfermedades crónicas y toman varios medicamentos. El plan colabora con proveedores y farmacéuticos para garantizar que estos miembros reciban los medicamentos clínicamente adecuados.

Los programas MTM pueden ayudar:

• Identificar posibles errores y deficiencias en la atención médica;
• Reducir el riesgo de errores de medicación;
• Proporcionar información actualizada sobre las mejores prácticas médicas para el tratamiento de enfermedades crónicas;
• Proporcionar información sobre afecciones médicas y medicamentos.

Por lo general, las personas inscritas en un programa de gestión de la terapia con medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) toman varios medicamentos, padecen enfermedades crónicas o tienen altos costos de medicamentos.La comunicación se realizará directamente con el participante o su representante autorizado (en adelante, el “participante”). Los detalles específicos que permiten a un miembro acceder al programa son:

Un miembro identificado como beneficiario en situación de riesgo.

O

Un miembro que utiliza 8 o más medicamentos cubiertos por Medicare Parte D que tienen un costo combinado de $1,340 por año y 2 o más de las siguientes afecciones:

El programa voluntario es gratuito para todos nuestros miembros que cumplan con los requisitos de elegibilidad. No es un beneficio de nuestro plan.

¿Cómo me inscribo y qué implica el programa MTM?
Nuestros miembros que cumplan con los requisitos del programa recibirán una carta. Los inscritos también podrían recibir una llamada de un representante de nuestro equipo de Calidad.

Nuestros miembros inscritos en el programa MTM recibirán una Revisión Integral de Medicamentos (CMR) anual y podrán recibir Revisiones de Medicamentos Dirigidas a lo largo del año. La Revisión Integral de Medicamentos ayudará a responder preguntas e identificar inquietudes sobre:

• Sus medicamentos recetados
• Medicamentos de venta libre
• Terapias a base de hierbas y suplementos dietéticos

La Revisión Integral de Medicamentos (RIM) se suele realizar por teléfono con un farmacéutico u otro profesional sanitario cualificado.  También puede realizarse de forma presencial o por telemedicina. La revisión tarda aproximadamente 20 minutos en completarse.  Tras completar la revisión, recibirá por correo postal, en un plazo de 14 días, un resumen escrito, una lista personal de medicamentos, un plan de acción farmacológica y una tarjeta para llevar la información de sus medicamentos.

Se realizarán revisiones de medicamentos dirigidas (TMR, por sus siglas en inglés) al menos trimestralmente para los beneficiarios inscritos en el programa. Se revisan los medicamentos para identificar intervenciones basadas en deficiencias en la atención, riesgos para la seguridad del paciente y oportunidades para alinearse con las mejores prácticas. Las intervenciones pueden incluir contactar al médico prescriptor con una recomendación para subsanar una deficiencia en la atención, contactar a la farmacia con una solicitud para subsanar una deficiencia en la atención, o contactar al beneficiario o a su cuidador para brindarles información sobre su condición y medicamentos. Los inscritos en el programa participan en las TMR independientemente de si optan por aceptar una revisión de medicamentos completa (CMR, por sus siglas en inglés).

Si detectamos algún problema emergente o urgente, se lo comentaremos al miembro y/o a su médico para que tomen medidas inmediatas.

Esta es una muestra de la lista de medicamentos personales que forma parte del programa MTM. Para obtener una Para obtener una copia en blanco o para cualquier pregunta, llame a Servicios para Miembros al1-800-656-8991, TTY 711,De 8 de la mañana a 8 de la noche, los 7 días de la semana.

Ejemplo de lista personal de medicamentos
Lista Personal de Medicamentos

Los miembros que cumplan los requisitos serán inscritos durante todo el año natural y podrán participar cada año que cumplan los requisitos de elegibilidad.

¿Cómo podría un miembro darse de baja?

• Un miembro o su representante designado puede darse de baja del programa MTM en cualquier momento. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, TTY 711De 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, para obtener información sobre cómo hacerlo.

Nota:
a. El umbral de gastos de bolsillo es de $2,100 para 2026. A partir del año calendario 2024, según la sección 1860D-2(b)(4)(A)(i) de la Ley, enmendada por la sección 11201(a) de la IRA, no hay copago para los medicamentos cubiertos de la Parte D que superen el umbral anual de gastos de bolsillo (OOP), según se define en la sección 1860D-2(b)(4)(B) de la Ley, para cualquier beneficiario de la Parte D, incluidos los beneficiarios elegibles para LIS, a partir del año calendario 2024. b. Los límites de recursos mostrados incluyen $1,500 por persona para gastos funerarios. Para los beneficiarios que no notificaron a la SSA que esperan usar parte de sus recursos para gastos funerarios, el límite de recursos aplicable es de $16,560 ($33,100 si están casados).