Información del miembro

¡Atención de calidad y beneficios adicionales más allá de Original Medicare y AHCCCS !

Health Choice Pathway ( HMO D-SNP) es una subsidiaria de Blue Cross® Blue Shield® of Arizona, un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association.

Durante más de 30 años, Blue Cross Blue Shield of Arizona Health Choice se ha dedicado a brindarle la atención médica de calidad y los beneficios que usted merece. Hoy, junto con Blue Cross Blue Shield of Arizona, atendemos a más de 1.8 millones de miembros en nuestra comunidad. Nos comprometemos a marcar la diferencia, a mantenerlo saludable y a sentirse lo mejor posible. ¡Esperamos seguir sirviéndole ahora y por muchos años más!

Evidencia de Cobertura (EOC)

La Evidencia de Cobertura (EOC) le brinda detalles sobre su plan, incluido lo que está cubierto, cómo funciona su plan y más, incluyendo:

Cómo obtener la atención que necesita, incluidas las reglas que debe seguir.
Sus derechos como miembro de nuestro plan, incluidas las decisiones de tratamiento y el uso de directivas anticipadas.
Qué hacer si no está satisfecho con algo relacionado con la obtención de sus servicios cubiertos.
Nuestra responsabilidad es tratarlo con dignidad, justicia y respeto.
Una lista de reglas de cobertura fuera de la red.

Resumen de beneficios

El Resumen de Beneficios le brindará un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. Tenga en cuenta que no incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones y exclusiones. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos.

Si desea una copia impresa de la Evidencia de Cobertura o el Resumen de Beneficios, o si tiene preguntas sobre sus beneficios, llame a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, TTY 711, de 8 am a 8 pm, 7 días a la semana.

Como beneficiario de Medicare y como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a ciertos derechos y también comparte ciertas responsabilidades con nosotros que se explican a continuación.

Tienes derecho a:
- Ser tratado con justicia y respeto
- La privacidad de sus registros médicos e información personal de salud (PHI)
- Consulte a los proveedores del plan, obtenga servicios cubiertos y obtenga sus recetas dentro de un período de tiempo razonable
- Conozca sus opciones de tratamiento y participe en las decisiones sobre su atención médica.
- Utilice directivas anticipadas, como un testamento vital o un poder notarial
- Presentar quejas
- Obtenga información sobre su cobertura y costos de atención médica
- Obtenga información sobre nuestro plan, proveedores del plan o su cobertura de medicamentos recetados
Cómo obtener más información sobre sus derechos

Si tiene preguntas o inquietudes sobre sus derechos y protecciones, llame a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, TTY 711, de 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana o puede recibir ayuda e información gratuita de:

Administración del DES para el Envejecimiento y la Adultez
Programa Estatal de Seguro y Asistencia Médica
1789 W. Jefferson, St., 950A
Phoenix , AZ 85007

Además, el programa Medicare ha publicado un folleto titulado Sus derechos y protecciones Medicare . Para obtener una copia gratuita, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048) 24 horas al día, 7 días a la semana. O puede visitar el sitio web Medicare en www.medicare.gov para solicitar este folleto o imprimirlo directamente desde su computadora.

Si desea cancelar su inscripción, existen ciertos momentos del año en que puede hacerlo. Infórmese sobre sus opciones de cancelación en el Capítulo 10 de la Evidencia de Cobertura (EOC).

Evidencia de Cobertura 2025 (Inglés)
Evidencia de Cobertura 2025 (Español)

Evidencia de Cobertura 2026 (Inglés)
Evidencia de Cobertura 2026 (Español)

¿Qué puede hacer si cree que le han tratado injustamente o que no se están respetando sus derechos?

Si cree que ha sido tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos, lo que debe hacer depende de su situación. Si cree que ha sido tratado injustamente debido a su raza, color, origen nacional, discapacidad, edad o religión, por favor, infórmenos. O bien, puede llamar a la Oficina de Derechos Civiles de su zona al:

Oficina Phoenix
275 W. Washington St.,
Phoenix , AZ 85007
602-542-5263
TDD: 602-542-5002
Llamada gratuita: 1-877-491-5742
Llamada gratuita TDD: 1-877-624-8090

Oficina Tucson
400 W. Congress, Ste, S215,
Tucson , AZ 85701
520-628-6500
TDD: 520-628-6872
Llamada gratuita: 1-877-491-5740
Llamada gratuita TDD: 1-877-881-7552

Para cualquier otro tipo de inquietud o problema relacionado con sus derechos y protecciones Medicare descritos en esta sección, puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. También puede obtener ayuda del SHIP de Arizona.

Sus responsabilidades como miembro

Como miembro de nuestro plan, usted también tiene responsabilidades.

Sus responsabilidades incluyen lo siguiente:
- Para familiarizarse con su cobertura y las normas que debe seguir para recibir atención médica como miembro, puede usar su Evidencia de Cobertura, el Resumen de Beneficios y otra información que le proporcionamos para conocer su cobertura, sus costos y las normas que debe seguir. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, TTY 711, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.
- Proporcionar a su médico y a otros profesionales sanitarios la información necesaria para su atención y seguir los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos acuerden. Si tiene alguna pregunta, no dude en consultar con sus médicos y otros profesionales sanitarios.
- Actuar de una manera que respalde la atención brindada a otros pacientes y ayude al buen funcionamiento del consultorio de su médico, hospitales y otras oficinas.
- Pagar los copagos que deba por los servicios cubiertos que reciba. También deberá cubrir cualquier otra responsabilidad financiera en la que pueda incurrir.
- Para hacernos saber si tiene alguna pregunta, inquietud, problema o sugerencia.
FRAUDE Es cualquier engaño o tergiversación intencional realizada por una persona a sabiendas de que dicho engaño podría resultar en un beneficio no autorizado para ella o para otra persona. Incluye cualquier acto que constituya fraude según la legislación federal o estatal aplicable.

DESPERDICIAR es un uso indebido involuntario de los fondos Medicare a través de errores involuntarios, con mayor frecuencia codificación y facturación incorrectas.

ABUSO (de miembro) se refiere a las prácticas del proveedor que son incompatibles con las prácticas fiscales, comerciales o médicas adecuadas y que resultan en un costo innecesario para el plan de salud, o en el reembolso de servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares profesionales reconocidos para la atención médica. También incluye las prácticas del beneficiario que resultan en un costo innecesario para el plan de salud.

Tipos de FWA

Reclamación FWA: Alteración de reclamaciones, codificación excesiva, codificación incorrecta, facturación doble, desagregación, facturación de servicios no prestados, presentación de documentos falsos, facturación de servicios no cubiertos como cubiertos

Miembro FWA; Robo de identidad, alteración de recetas, búsqueda de médicos, acumulación de recetas, tergiversación de elegibilidad o condición médica

Para posibles quejas de fraude, desperdicio o abuso, puede llamar a nuestra Línea de Alerta de Cumplimiento.

Algunos ejemplos de fraude, desperdicio y abuso incluyen permitir que alguien use su tarjeta de identificación para obtener atención médica; un proveedor que factura servicios que usted no recibió; obtener una receta que no fue prescrita por un proveedor médico autorizado y apropiado; y/o un proveedor médico que abusa físicamente de un miembro.

Todas las organizaciones con planes Medicare Advantage , como Health Choice Pathway, deben cumplir con las leyes federales contra las represalias. Si nos denuncia fraude, malversación o abuso, esto no afectará la atención médica que recibe.

Si presencia algún caso de fraude, desperdicio o abuso Medicare , llame a la Línea de alerta de cumplimiento, sin costo, al 1-800-237-0916 (Teléfono de texto 711), 24 horas al día, 7 días a la semana. Puede llamar a este número en cualquier momento y dejar un mensaje confidencial.

Por favor, deje un mensaje detallado con la siguiente información:
- Su nombre: indique si es miembro, proveedor o empleado de nuestro plan
- Número telefónico
- Incluya toda la información que respalde la referencia.
Puede permanecer anónimo. Su llamada recibirá la misma atención, independientemente de si se identifica o no.

Realizar una denuncia por fraude, desperdicio y abuso
Como uno de nuestros valiosos miembros, lo cubrimos si el Gobernador, el Secretario de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. o el Presidente de los Estados Unidos declara un estado de desastre o estado de emergencia en nuestra área de servicio.

Entendemos que una declaración de desastre o emergencia podría interrumpir la forma en que usted normalmente recibe los servicios cubiertos Medicare . Por eso, nos aseguraremos de que siga teniendo acceso a los servicios cubiertos durante el período del desastre o la emergencia.

Si se ve afectado por un estado de desastre declarado o estado de emergencia, haremos lo siguiente:
- Permitir a los afiliados recibir cobertura de los beneficios del plan en centros o proveedores fuera de la red, con el mismo costo compartido que pagarían con un proveedor o centro de la red. Los centros y proveedores deben estar certificados Medicare .
- Eximimos cualquier requisito de referencia. Si su plan normalmente requiere la referencia de un médico de cabecera para servicios especializados, eximiremos todos los requisitos de referencia durante un estado de desastre o emergencia declarado.
- Eximir por completo los requisitos de autorización médica previa aplicables.
- Permita que los miembros con cobertura de la Parte D surtan sus recetas en una farmacia fuera de la red. Eximiremos la restricción de surtir medicamentos una sola vez si el estado de desastre o emergencia dura más de treinta días. Pagará el costo diferencial normal fuera de la red, además de su copago o coaseguro designado.
- Permitir a los miembros resurtir sus medicamentos recetados incluso si es demasiado pronto. También anularemos las restricciones de autorización previa, terapia escalonada y límite de cantidad por hasta 90 días o hasta que finalice el estado de desastre o emergencia declarado.
Su acceso ampliado a proveedores e instalaciones fuera de la red finalizará cuando se cumpla una de las siguientes condiciones:
- Si han transcurrido treinta días desde la declaración de la emergencia de salud pública o el estado de desastre, y la fuente original o los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ( CMS ) no identificaron una fecha de finalización, se considerará el final del desastre.
- La fuente que declaró la emergencia de salud pública o el estado de desastre declara su fin.
- CMS declara el fin de la emergencia de salud pública o el estado de desastre.
Si tiene preguntas sobre sus beneficios, llame a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, TTY 711, de 8 am a 8 pm, 7 días a la semana.
Como adulto, usted puede expresar sus deseos sobre el tipo de tratamiento médico que le gustaría recibir a través de un documento conocido como Directiva Médica Anticipada para la Atención Médica.

Una directiva anticipada es una declaración escrita de los deseos de una persona con respecto a su tratamiento médico, que a menudo incluye un testamento vital, y que se redacta para garantizar que dichos deseos se cumplan en caso de que la persona no pueda comunicárselos a un médico. En pocas palabras, proporciona instrucciones en caso de accidente o enfermedad que le impida expresar sus deseos por sí mismo. Una directiva anticipada también le permite designar a una persona (un apoderado) que tomará decisiones sobre su atención médica.

Una directiva anticipada puede utilizarse para mejorar su control en caso de incapacidad, aceptar o rechazar cualquier procedimiento o tratamiento, incluido el tratamiento de soporte vital. Existen cuatro tipos de directivas anticipadas:
1. Testamento vital (Atención al final de la vida): Un testamento vital es un documento que indica a los médicos qué tipo de servicios desea o no desea si se enferma gravemente y está a punto de morir, y no puede tomar decisiones sobre su atención médica ni dar su consentimiento. Por ejemplo, en su testamento vital podría indicar a los médicos si desea que lo mantengan con vida con máquinas o que lo alimenten por sonda si no puede comer ni beber por sí solo.
2. Poder notarial médico – Un poder médico es un documento que le permite elegir a una persona para que tome decisiones sobre su atención médica cuando no pueda hacerlo usted mismo.
3. Poder notarial para atención de salud mental – Un poder notarial de atención de salud mental nombra a una persona para tomar decisiones sobre su atención de salud mental si se determina que usted no puede hacerlo.
4. Directiva médica prehospitalaria (No resucitar) – Una directiva de atención médica prehospitalaria indica a los proveedores si usted no desea recibir cierta atención de emergencia vital que recibiría fuera del hospital o en una sala de emergencias. Debe completar un formulario naranja especial. Puede obtener una copia gratuita de este formulario llamando a la Oficina de Servicios Médicos de Emergencia al 602-364-3150.
Respetamos su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica y creemos que es importante que tenga uno o más de estos documentos.

Si decide tener una directiva anticipada, existen varias maneras de obtener este tipo de formulario: a través de su abogado, un trabajador social o en tiendas de artículos de oficina. Para facilitarles la tarea a nuestros miembros, hemos publicado los formularios de testamento vital y poder notarial para atención médica, junto con las instrucciones para completarlos.

Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, TTY 711De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Si no está satisfecho con la gestión de sus directivas anticipadas, puede presentar una queja ante el Departamento de Servicios de Salud de Arizona (ADHS) llamando al 602-542-1025 o visitando azdhs.gov.

Instrucciones para completar la directiva de atención médica o redactar un testamento vital
1. Escriba su nombre en la primera línea en blanco. «Yo, MI NOMBRE, quiero que todos los que me cuidan sepan qué atención médica deseo cuando no pueda compartirla con los demás».
2. Piense en la afirmación «Una calidad de vida inaceptable para mí significa» y marque cada elemento de la lista a continuación que corresponda. Esto significa que, si se encuentra en la condición descrita, desearía que su familia y médicos suspendieran o retiraran el tratamiento. No desearía seguir viviendo en esa condición. Puede agregar las palabras que desee en las líneas en blanco para describir con más detalle las condiciones en las que no desearía continuar recibiendo tratamiento.
3. Piense en la afirmación: «Hay algunos procedimientos que no deseo bajo ninguna circunstancia». Si ha decidido que nunca querría alguno de los tratamientos mencionados, marque esa casilla. Si aún no lo ha decidido, o si prefiere que su médico pruebe estos tratamientos, deje la casilla en blanco.
4. Piense en la afirmación: «Cuando estoy cerca de morir, es importante para mí que». Al redactar un testamento vital, puede escribir lo que desee en estas líneas. Algunas personas dicen: «Quiero cuidados paliativos», «Quiero morir en casa» o «Quiero a mi familia cerca de mí». Puede dejar estas líneas en blanco si lo desea.
5. Debe firmar este formulario al reverso y debe contar con un testigo. El testigo no puede tener parentesco consanguíneo, matrimonial ni adoptivo, no puede ser beneficiario de su patrimonio ni participar directamente en su atención médica. En Arizona, no es necesario notarizar este formulario, pero hay un espacio para un notario si lo desea.
6. Después de redactar un testamento vital, entregue una copia a su apoderado médico, a sus familiares y amigos cercanos, y a su médico. Conserve una copia para llevarla al hospital o clínica si se enferma y necesita tratamiento.
Directiva de atención sanitaria

Instrucciones para completar el poder notarial para atención médica
1. Imprima su nombre en la primera línea en blanco.
  “YO, MI NOMBRE, como principal, designo . . .
2. Imprima el nombre de la persona que ha elegido para que sea su apoderado médico en la siguiente línea en blanco.
  “NOMBRE DE LA OTRA PERSONA, como mi agente para todos los asuntos relacionados con mi atención médica . . .”
3. Imprima la dirección y el número de teléfono de la persona que ha elegido para que sea su apoderado médico en la siguiente línea en blanco.
  “DIRECCIÓN y TELÉFONO del agente de impresión”
4. Puede nombrar a una persona suplente para que sea su apoderado médico. Esta segunda persona asumirá el cargo si la primera persona que usted nombró no está disponible o no puede tomar decisiones por usted.
  “Si mi agente no está dispuesto o no puede servir o continuar sirviendo, por la presente designo a NOMBRE DE LA SEGUNDA PERSONA como mi agente”.
5. Si elige a una segunda persona como suplente, complete la siguiente línea en blanco con su dirección y número de teléfono. Si no elige a una segunda persona como suplente, deje esta última línea en blanco.
6. Debe firmar este formulario delante de un testigo.
  El testigo no puede tener parentesco consanguíneo, matrimonial ni adoptivo, no puede ser beneficiario de su patrimonio ni participar directamente en su atención médica. En Arizona, no es necesario notarizar este formulario, pero hay un espacio para un notario si lo desea.
Entregue una copia de este formulario a su apoderado médico, a sus familiares y amigos cercanos, y a su médico. Conserve una copia para llevarla al hospital o clínica si se enferma y necesita tratamiento.

Para leer más sobre las leyes del estado de Arizona sobre directivas anticipadas, visite Planificación del Cuidado de la Vida | Fiscal General de Arizona (azag.gov)

Información del miembro

Evidencia de Cobertura (EOC)

Resumen de beneficios

Línea de asesoramiento de enfermería