Información para miembros

¡Atención de calidad y beneficios adicionales más allá de Original Medicare y AHCCCS !

Health Choice Pathway ( HMO D-SNP) es una subsidiaria de Blue Cross® Blue Shield® de Arizona, un licenciatario independiente de la Asociación Blue Cross Blue Shield .

Durante más de 30 años, Blue Cross Blue Shield de Arizona Health Choice se ha dedicado a brindarle la atención médica de calidad y los beneficios que usted merece. Hoy, junto con Blue Cross Blue Shield de Arizona, atendemos a más de 1.8 millones de miembros en nuestra comunidad. Nos comprometemos a marcar la diferencia, a mantenerlo sano y a que se sienta de maravilla. ¡Esperamos poder servirle ahora y durante muchos años más!

Comprobante de Cobertura (EOC)

El Comprobante de Cobertura (EOC) le brinda detalles sobre su plan, incluyendo qué está cubierto, cómo funciona su plan y más, incluyendo:

Cómo obtener la atención que necesita, incluyendo las normas que debe seguir.
Sus derechos como miembro de nuestro plan, incluidas las decisiones sobre el tratamiento y el uso de directivas anticipadas.
Qué hacer si no está satisfecho con algo relacionado con la obtención de los servicios cubiertos por su póliza.
Es nuestra responsabilidad tratarle con dignidad, equidad y respeto.
Lista de reglas de cobertura fuera de la red.

Resumen de beneficios

El Resumen de Beneficios le brindará un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. Tenga en cuenta que no incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones y exclusiones. Consulte su Comprobante de Cobertura para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos.

Si desea una copia impresa del Comprobante de Cobertura o del Resumen de Beneficios, o si tiene preguntas sobre sus beneficios, llame a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, TTY 711, de 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana o puede enviar un correo electrónico a Servicios para Miembros a HCHComments@azblue.com.

Como beneficiario de Medicare y miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a ciertos derechos y también comparte ciertas responsabilidades con nosotros, las cuales se explican a continuación.

Usted tiene derecho a:
- Ser tratado con justicia y respeto.
- La privacidad de sus registros médicos e información personal de salud (PHI)
- Consulte con los proveedores del plan, obtenga los servicios cubiertos y surta sus recetas en un plazo razonable.
- Conozca sus opciones de tratamiento y participe en las decisiones sobre su atención médica.
- Utilice directivas anticipadas, como un testamento vital o un poder notarial.
- Presentar quejas
- Obtenga información sobre su cobertura de atención médica y sus costos.
- Obtenga información sobre nuestro plan, los proveedores del plan o su cobertura de medicamentos recetados.
Cómo obtener más información sobre sus derechos

Si tiene preguntas o inquietudes sobre sus derechos y protecciones, llame a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, TTY 711De 8:00 a 20:00, los 7 días de la semana, o puede recibir ayuda e información gratuitas de:

Administración de Envejecimiento y Adultos del DES
Programa Estatal de Seguro Médico y Asistencia
1789 W. Jefferson, St., 950A
Phoenix , AZ 85007

Además, el programa Medicare ha escrito un folleto llamado Sus derechos y protecciones Medicare . Para obtener una copia gratuita, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048) Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También puede visitar el sitio web Medicare en www.medicare.gov para solicitar este folleto o imprimirlo directamente desde su computadora.

Si desea darse de baja, existen ciertos momentos del año en los que puede hacerlo. Infórmese sobre sus opciones de baja en el Capítulo 10 de la Evidencia de Cobertura (EOC).

Evidencia de cobertura de 2026 (inglés)
Evidencia de cobertura 2026 (Español)

¿Qué puedes hacer si crees que te han tratado injustamente o que no se están respetando tus derechos?

Si cree que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados, lo que debe hacer depende de su situación. Si cree que ha sido tratado injustamente debido a su raza, color, origen nacional, discapacidad, edad o religión, por favor, háganoslo saber. También puede llamar a la Oficina de Derechos Civiles de su zona al:

Oficina Phoenix
275 W. Washington St.,
Phoenix , AZ 85007
602-542-5263
TDD: 602-542-5002
Número gratuito: 1-877-491-5742
TDD gratuito: 1-877-624-8090

Oficina Tucson
400 W. Congress, Suite S215,
Tucson , AZ 85701
520-628-6500
TDD: 520-628-6872
Número gratuito: 1-877-491-5740
Número gratuito para personas con discapacidad auditiva: 1-877-881-7552

Para cualquier otro tipo de inquietud o problema relacionado con sus derechos y protecciones Medicare descritos en esta sección, puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991 (TTY: 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. También puede obtener ayuda de SHIP de Arizona.

Sus responsabilidades como miembro

Como miembro de nuestro plan, usted también tiene responsabilidades.

Sus responsabilidades incluyen lo siguiente:
- Para familiarizarse con su cobertura y las normas que debe seguir para recibir atención médica como miembro, puede consultar su Resumen de Beneficios y otra información que le proporcionamos. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, TTY 711, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.
- Para brindarle a su médico y demás profesionales de la salud la información que necesitan para atenderle, y para seguir los planes de tratamiento e instrucciones acordados con sus médicos. Si tiene alguna pregunta, no dude en consultar con ellos.
- Actuar de manera que se respalde la atención brindada a otros pacientes y se contribuya al buen funcionamiento del consultorio médico, los hospitales y otras oficinas.
- Deberá abonar cualquier copago que le corresponda por los servicios cubiertos que reciba. Asimismo, deberá abonar cualquier otra obligación financiera que pueda contraer.
- Para que nos hagas saber si tienes alguna pregunta, inquietud, problema o sugerencia.
- Asegúrese de actualizar el plan de cualquieractualizaciones demográficas (como cambio de dirección o número de teléfono/contacto)información).
FRAUDE Se considera fraude cualquier engaño o declaración falsa intencional realizada por una persona a sabiendas de que dicho engaño podría reportarle algún beneficio no autorizado a ella misma o a otra persona. Incluye cualquier acto que constituya fraude según la legislación federal o estatal aplicable.

DESPERDICIAR Se trata del uso indebido no intencional de los fondos Medicare debido a errores involuntarios, con mayor frecuencia a una codificación y facturación incorrectas.

ABUSO (De un miembro) significa prácticas de proveedores que son incompatibles con prácticas fiscales, comerciales o médicas sólidas, y que resultan en un costo innecesario para el plan de salud, o en el reembolso de servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares reconocidos profesionalmente para la atención médica. También incluye prácticas de receptores que resultan en un costo innecesario para el plan de salud.

Tipos de FWA

Reclamar FWA: Alteración de reclamaciones, codificación incorrecta, codificación errónea, doble facturación, desagregación de servicios, facturación por servicios no prestados, presentación de documentos falsos, facturación de servicios no cubiertos como si estuvieran cubiertos.

Miembro de FWA; Robo de identidad, alteración de recetas, búsqueda de varios médicos para obtener recetas, acumulación de recetas, tergiversación de la elegibilidad o condición médica.

Para posibles quejas por fraude, despilfarro o abuso, puede llamar a nuestra Línea de Alerta de Cumplimiento.

Algunos ejemplos de fraude, despilfarro y abuso incluyen permitir que alguien use su tarjeta de identificación para obtener atención médica; un proveedor que factura por servicios que usted no recibió; obtener una receta que no fue prescrita por un proveedor médico autorizado y apropiado; y/o un proveedor médico que abusa físicamente de un paciente.

Todas las organizaciones que ofrecen planes Medicare Advantage , como Health Choice Pathway, deben acatar las leyes federales contra las represalias. Si nos informa sobre fraude, despilfarro o abuso, esto no afectará la atención médica que reciba.

Si presencia algún caso de fraude, despilfarro o abuso Medicare , llame a la Línea de Alerta de Cumplimiento, sin cargo al 1-800-237-0916 (TTY 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede llamar a este número en cualquier momento y dejar un mensaje confidencial.

Por favor, deje un mensaje detallado con la siguiente información:
- Su nombre: indique si es miembro, proveedor o empleado de nuestro plan.
- Número telefónico
- Incluya toda la información que respalde la derivación.
Puede permanecer en el anonimato. Su llamada recibirá la misma atención, tanto si se identifica como si no.

Realizar una denuncia por fraude, despilfarro y abuso.
Como miembro valioso de nuestro grupo, le ofrecemos cobertura en caso de que el Gobernador, el Secretario de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos o el Presidente de los Estados Unidos declaren el estado de desastre o el estado de emergencia en nuestra área de servicio.

Entendemos que una declaración de desastre o emergencia podría interrumpir la forma en que normalmente recibe los servicios cubiertos Medicare . Por eso, nos aseguraremos de que siga teniendo acceso a dichos servicios durante el período que dure el desastre o la emergencia.

Si usted se ve afectado por un estado de desastre o estado de emergencia declarado, nosotros:
- Permitir que los miembros reciban cobertura para los beneficios del plan en centros o con proveedores que no pertenezcan a la red, con el mismo copago que pagarían si utilizaran un proveedor o centro dentro de la red. Los centros y proveedores deben estar certificados Medicare .
- Eximiremos de cualquier requisito de derivación. Si su plan normalmente requiere una derivación de su médico de cabecera para servicios especializados, eximiremos de todos los requisitos de derivación durante un estado de desastre o estado de emergencia declarado.
- Se exime por completo de los requisitos de autorización médica previa aplicables.
- Permitimos que los miembros con cobertura de la Parte D surtan sus recetas en farmacias fuera de la red. Eximiremos la restricción de un solo surtido si el estado de desastre o estado de emergencia dura más de treinta días. Usted pagará el costo diferencial habitual fuera de la red, además de su copago o coseguro designado.
- Permitimos que los miembros renueven sus recetas de medicamentos incluso si aún es demasiado pronto para una renovación. También anularemos las restricciones de autorización previa, terapia escalonada y límite de cantidad por hasta 90 días o hasta que finalice el estado de desastre o estado de emergencia declarado.
Su acceso ampliado a proveedores e instalaciones que no pertenecen a la red finalizará cuando se cumpla alguna de las siguientes condiciones:
- Si han transcurrido treinta días desde la declaración de la emergencia de salud pública o del estado de desastre, y ni la fuente original ni los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ( CMS ) han identificado una fecha de finalización, se considerará que ha finalizado el desastre.
- La fuente que declaró la emergencia de salud pública o el estado de desastre declara su fin.
- CMS declara el fin de la emergencia de salud pública o estado de desastre.
Si tiene preguntas sobre sus beneficios, llame a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, TTY 711De 8:00 a 20:00, los 7 días de la semana.
Como adulto, puedes expresar tus deseos sobre el tipo de tratamiento médico que te gustaría recibir a través de un documento conocido como Directiva Médica Anticipada para la Atención Médica.

Una Directiva Anticipada es una declaración escrita de los deseos de una persona con respecto a su tratamiento médico, que a menudo incluye un testamento vital, y que se elabora para garantizar que dichos deseos se cumplan en caso de que la persona no pueda comunicarlos a un médico. En pocas palabras, proporciona instrucciones en caso de accidente o enfermedad que le impidan comunicar sus deseos por sí mismo. Una Directiva Anticipada también le permite designar a una persona (un representante) que tomará decisiones sobre su atención médica.

Una directiva anticipada puede utilizarse para mejorar su control en caso de que quede incapacitado, acepte o rechace cualquier procedimiento o tratamiento, incluido el tratamiento de soporte vital. Existen cuatro tipos de directivas anticipadas:
1. Testamento vital (Cuidados al final de la vida) – Un testamento vital es un documento que indica a los médicos qué tipo de servicios desea o no desea recibir si enferma gravemente y se encuentra cerca de la muerte, y si no puede tomar decisiones sobre su atención médica ni dar su consentimiento. Por ejemplo, en su testamento vital puede indicar a los médicos si desea que lo mantengan con vida mediante máquinas o que lo alimenten por sonda si no puede comer ni beber por sí mismo.
2. Poder notarial médico – Un poder notarial médico es un documento que le permite designar a una persona para que tome decisiones sobre su atención médica cuando usted no pueda hacerlo por sí mismo.
3. Poder notarial para la atención de la salud mental – Un poder notarial para la atención de la salud mental designa a una persona para que tome decisiones sobre su atención de salud mental si se determina que usted no puede hacerlo.
4. Directiva médica prehospitalaria (No reanimar) – Una Directiva de Atención Médica Prehospitalaria indica a los proveedores si usted no desea recibir ciertos cuidados de emergencia que podrían salvarle la vida fuera de un hospital o en la sala de emergencias de un hospital. Debe completar un formulario especial de color naranja. Puede obtener una copia gratuita de este formulario llamando a la Oficina de Servicios Médicos de Emergencia al 602-364-3150.
Respetamos su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica y creemos que es importante que usted tenga uno o más de estos documentos.

Si decide que desea tener una Directiva Anticipada, existen varias maneras de obtener este tipo de formulario: a través de su abogado, un trabajador social o en algunas papelerías. Para facilitar el proceso a nuestros miembros, hemos publicado los formularios de Testamento Vital y Poder Notarial para la Atención Médica, junto con instrucciones sobre cómo completarlos.

Si tiene alguna pregunta, llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-800-656-8991, TTY 711De 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. Si no está satisfecho con nuestra gestión de las directivas anticipadas, puede presentar una queja ante el Departamento de Servicios de Salud de Arizona (ADHS) llamando al 602-542-1025 o visitando azdhs.gov.

Instrucciones para completar la Directiva Anticipada de Atención Médica o redactar un Testamento Vital
1. Escribe tu nombre en la primera línea en blanco. “Yo, [MI NOMBRE], quiero que todos los que me cuidan sepan qué atención médica deseo cuando no pueda comunicárselo a los demás”.
2. Piensa en la afirmación: «Una calidad de vida inaceptable para mí significa...» y marca cada elemento de la siguiente lista que corresponda. Esto significa que, si te encuentras en la condición descrita, desearías que tu familia y tus médicos interrumpieran o retiraran el tratamiento. No querrías seguir viviendo en esa condición. Puedes añadir las palabras que quieras en las líneas en blanco para describir con más detalle las situaciones en las que no querrías continuar recibiendo tratamiento.
3. Piensa en la frase: «Hay ciertos procedimientos que no quiero bajo ninguna circunstancia». Si has decidido que nunca querrías uno de los tratamientos mencionados, marca la casilla. Si aún no te has decidido, o si te gustaría que tu médico probara estos tratamientos, deja la casilla en blanco.
4. Piensa en la frase: «Cuando esté cerca de la muerte, es importante para mí que...». Al redactar un testamento vital, puedes escribir lo que quieras en estas líneas. Algunas personas dicen: «Quiero cuidados paliativos», «Quiero morir en casa» o «Quiero que mi familia esté cerca». Si lo deseas, puedes dejar estas líneas en blanco.
5. Debe firmar este formulario al dorso y su firma debe ser presenciada por un testigo. El testigo no puede tener parentesco con usted por consanguinidad, matrimonio o adopción, no puede ser beneficiario de su patrimonio ni estar directamente involucrado en su atención médica. En Arizona, no es necesario que este formulario esté notariado, pero hay un espacio para un notario si lo desea.
6. Tras redactar un testamento vital, entregue una copia a su apoderado para asuntos médicos, a sus familiares y amigos cercanos, y a su médico. Conserve una copia para llevarla al hospital o clínica si enferma y necesita tratamiento.
Directiva sobre atención médica

Instrucciones para completar el poder notarial para la atención médica.
1. Escribe tu nombre en la primera línea en blanco.
  “Yo, [MI NOMBRE], como director/a, designo...
2. Escriba el nombre de la persona que ha elegido como su apoderado para asuntos médicos en la siguiente línea en blanco.
  “NOMBRE DE OTRA PERSONA, como mi representante para todos los asuntos relacionados con mi atención médica . . .”
3. Escriba la dirección y el número de teléfono de la persona que ha elegido como su apoderado para asuntos médicos en la siguiente línea en blanco.
  “Imprimir la dirección y el teléfono del agente”
4. Puede designar a otra persona como su apoderado para asuntos médicos. Esta segunda persona asumirá el control si la primera no está disponible o no puede tomar decisiones por usted.
  “Si mi agente no está dispuesto o no puede prestar sus servicios o continuar haciéndolo, por la presente nombro a [NOMBRE DE LA SEGUNDA PERSONA] como mi agente.”
5. Si elige a una segunda persona como suplente, complete la siguiente línea en blanco con su dirección y número de teléfono. Si no elige a una segunda persona como suplente, deje esta última línea en blanco.
6. Debe firmar este formulario delante de un testigo.
  El testigo no puede tener ningún parentesco con usted por consanguinidad, matrimonio o adopción, no puede ser beneficiario de su patrimonio ni estar directamente involucrado en su atención médica. En Arizona, no es necesario que este formulario esté notariado, pero hay un espacio para un notario si lo desea.
Entregue una copia de este formulario a su apoderado para asuntos médicos, a sus familiares y amigos cercanos, y a su médico. Conserve una copia para llevarla al hospital o clínica si enferma y necesita tratamiento.

Para obtener más información sobre las leyes estatales de Arizona sobre directivas anticipadas, visite Planificación de cuidados a largo plazo | Fiscalía General de Arizona (azag.gov)

Información para miembros

Comprobante de Cobertura (EOC)

Resumen de beneficios

Línea de asesoramiento de enfermería