Una determinación de la organización es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Consulte el Capítulo 9 de su Resumen de Cobertura para obtener información completa sobre este proceso. Realizamos una determinación de la organización cada vez que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto pagaremos. Usted o su médico pueden comunicarse con nosotros y solicitar una determinación de la organización si su médico no está seguro de si cubriremos un servicio médico en particular o si se niega a brindarle la atención médica que usted considera necesaria.

Estamos comprometidos a brindar atención de alta calidad a nuestros miembros.

• Al revisar las solicitudes de cobertura, seguimos las directrices Medicare , utilizando la Determinación de Cobertura Nacional (NCD) y la Determinación de Cobertura Local (LCD). Utilizamos datos médicos basados ​​en evidencia para tomar decisiones sobre solicitudes que no cuentan con criterios completamente establecidos.
• Nuestras decisiones se basan en la idoneidad de la atención y la necesidad médica.

Proveedores u otros profesionales de la saludno lo sonrecompensados ​​económicamente en función de la denegación de atención o de la limitación de servicios.
Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre los servicios cubiertos, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente para obtener ayuda.

Cuando le comuniquemos nuestra decisión, utilizaremos los plazos estándar, a menos que hayamos acordado utilizar los plazos acelerados. Una determinación estándar de la organización significa que le daremos una respuesta en un plazo de 14 días naturales a partir de la recepción de su solicitud. Si su salud lo requiere, solicítenos una determinación acelerada de la organización. Una determinación acelerada de la organización significa que le responderemos en un plazo de 72 horas. Puede obtener una determinación acelerada de la organización:

• Si solicita cobertura para la atención médica que aún no ha recibido.
• Si el uso de los plazos estándar pudiera causar graves daños a su salud o perjudicar su capacidad para funcionar.

Si usted solicita por su cuenta una determinación de organización acelerada, sin el apoyo de su médico, decidiremos si su salud lo requiere, lo que podría implicar ponerse en contacto con su médico.

Cómo solicitar una determinación sobre la atención médica que desea recibir.

Para empezar, llámenos, escríbanos o envíenos un fax para solicitar que autoricemos o proporcionemos cobertura para la atención médica que necesita. Usted, su médico o su representante pueden hacerlo.

• LLAMAR 1-800-656-8991Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a 20:00, los 7 días de la semana.
• TTY 711Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a 20:00, los 7 días de la semana.
• FAX–1-877-424-5680
• ESCRIBIR:

Vía Health Choice
Atención: Autorización previa para profesionales de la salud
8220 Avenida N. 23.
Phoenix , AZ 85021
Fax: 480-760-4739

Una "apelación" es el tipo de queja que usted presenta cuando desea que reconsideremos y cambiemos una decisión que hemos tomado sobre qué servicios o beneficios médicos están cubiertos para usted o cuánto pagaremos por un servicio o beneficio médico.

Puede solicitar una decisión inicial o designar a alguien para que actúe en su nombre; esta persona será su Representante Autorizado. Para obtener más información sobre los Representantes Autorizados, consulte su Comprobante de Cobertura.

Existen seis pasos que puede seguir para presentar quejas relacionadas con su cobertura médica o el pago de su atención médica.

En cada etapa, su solicitud se evalúa y se toma una decisión. Esta puede ser parcial o totalmente a su favor, o bien, denegarse por completo. Si no está conforme con la decisión, puede solicitar una revisión adicional de su caso. La posibilidad de dar este paso dependerá del costo de la atención médica y de otros factores.

Si no está satisfecho con la decisión en cualquier etapa del proceso, puede dar un paso más si desea continuar solicitando la atención o el pago.

• En los pasos 1 y 2, usted nos envía su solicitud directamente. Nosotros la revisamos y le comunicamos nuestra decisión inicial. Si nuestra decisión inicial es rechazar su solicitud, puede pasar al paso 2, donde podrá apelar dicha decisión.
• En los pasos 3 al 6, su apelación queda fuera de nuestro plan, donde personas ajenas a nosotros toman las decisiones sobre su solicitud. Para garantizar la independencia e imparcialidad de la revisión, quienes revisan la solicitud y toman la decisión en los pasos 3 al 6 forman parte del programa Medicare o del sistema judicial federal (o están vinculados a ellos de alguna manera).

La decisión sobre si cubriremos la atención médica puede ser una decisión estándar que normalmente se toma en un plazo de 14 días, o puede ser una decisión rápida que normalmente se toma en un plazo de 72 horas.

Solo puede solicitar una decisión rápida si usted o algún médico consideran que esperar una decisión estándar podría perjudicar gravemente su salud o su capacidad para desenvolverse con normalidad. Las decisiones rápidas se aplican únicamente a las solicitudes de atención médica y no se pueden obtener para las solicitudes de pago por la atención ya recibida.

Si no ha recibido una notificación por escrito dentro de los 5 a 7 días hábiles posteriores al plazo de 72 horas, puede presentar una Audiencia Imparcial Estatal utilizando el proceso especificado en esta sección.

Si desea impugnar una decisión relativa a su cobertura de medicamentos recetados, existe un proceso aparte llamado «Redeterminación de la Cobertura». Consulte su comprobante de cobertura.

Si solicita una Decisión Estándar, tiene derecho a iniciar una apelación verbalmente por teléfono al 1-800-656-8991, TTY 711De 8:00 a 20:00, los 7 días de la semana. Usted o su representante autorizado también pueden presentar su apelación por escrito a:

Vía Health Choice
Atención: Apelaciones del Tribunal Superior
8220 Avenida N. 23.
Phoenix , AZ 85021

Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 de su Comprobante de Cobertura.

Si desea una decisión rápida, usted, cualquier médico o su representante autorizado pueden hacerlo verbalmente por teléfono llamando al 1-800-656-8991, TTY 711De 8:00 a 20:00, los 7 días de la semana.

Nota: Usted, cualquier médico o su representante autorizado deben tener disponible toda la documentación necesaria para respaldar su solicitud de una decisión rápida.

Si desea designar a una persona para que presente una queja o solicite una apelación en su nombre, usted y la persona designada deberán completar este formulario. Envíe el formulario completo junto con la queja o solicitud de apelación.

Si tiene más preguntas sobre cómo designar a alguien para que hable o tome decisiones sobre su atención médica, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente en1-800-656-8991,TTY711,De 8:00 a 20:00, los 7 días de la semana.

Formulario de designación de representante

Formulario de Nombramiento de Representante (Español)