Quejas y apelaciones | Plan de Necesidades Especiales de Doble Elegibilidad (D-SNP)

Quejas, determinaciones organizativas y apelaciones

Quejas y comentarios de los miembros

Nos comprometemos a mantener altos niveles de satisfacción de nuestros miembros. Nos esforzamos continuamente por mejorar nuestros servicios a través de sus comentarios.

Animamos a nuestros miembros que necesiten ayuda para resolver problemas a que llamen a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, TTY 711, de 8 am a 8 pm, 7 días a la semana.

Otra vía es utilizar el proceso de quejas.

Nota: Puede presentar una queja verbalmente (por teléfono) llamando a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991, TTY 711, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. También puede escribirnos una carta y enviarla por correo postal o fax a:

Camino Health Choice

Atención: Quejas de profesionales sanitarios
8220 N. 23rd Ave.
Phoenix , AZ 85021
Fax: 480-760-4739

Algunos ejemplos de situaciones en las que podrías presentar una queja:

La calidad de los servicios que usted recibe
Tiempos de espera en la oficina
Comportamiento del médico
Adecuación de las instalaciones
Problemas de cancelación involuntaria de la inscripción
Cualquier otra área de insatisfacción que no incluya decisiones de cobertura

O puede presentar una queja acelerada (24 horas) cuando no esté de acuerdo con nuestra decisión de:

Ampliar el plazo para tomar una decisión inicial o apelar (también llamada reconsideración).
Una negativa a conceder su solicitud de una decisión inicial rápida (una decisión inicial rápida es una decisión en 24 horas para medicamentos de la Parte D O una decisión en 72 horas para servicios o suministros médicos que aún no ha recibido);O
Una negativa a conceder su solicitud de apelación rápida (72 horas).

Si su queja es sobre una decisión sobre la denegación de servicios o pagos, deberá presentar una apelación.Consulte su Evidencia de Cobertura (EOC) para obtener instrucciones detalladas sobre cómo presentar una apelación o llame a Servicios para Miembros al1-800-656-8991,Teléfono de texto711,De 8 am a 8 pm, 7 días a la semana.

Si tiene alguna pregunta sobre la información y/o los procedimientos anteriores, llámenos al1-800-656-8991,Teléfono de texto711,De 8:00 a 20:00, los 7 días de la semana. O bien, puede enviarnos un correo electrónico aHCHComments@azblue.com.

Presentar una queja ante Medicare

También puede presentar una queja directamente a través de Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o visitando el sitio web de quejas Medicare enMedicare.

Una determinación de la organización es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura para obtener detalles completos sobre este proceso. Tomamos una determinación de la organización cada vez que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto pagamos. Usted o su médico pueden contactarnos y solicitar una determinación de la organización si su médico no está seguro de si cubriremos un servicio médico en particular o si se niega a brindarle la atención médica que usted considera que necesita.

Estamos comprometidos a brindar atención de alta calidad a nuestros miembros.
- Al revisar las solicitudes de cobertura, seguimos las directrices Medicare , utilizando la Determinación de Cobertura Nacional (DNC) y la Determinación de Cobertura Local (DCL). Utilizamos datos médicos basados en la evidencia para tomar decisiones sobre solicitudes sin criterios completamente establecidos.
- Nuestras decisiones se basan en la idoneidad de la atención y la necesidad médica.
Proveedores u otros profesionales de la saludno sonrecompensados financieramente por la negación de atención o por limitar los servicios.
Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre los servicios cubiertos, comuníquese con Servicios para Miembros para obtener ayuda.

Al comunicarle nuestra decisión, utilizaremos los plazos estándar, a menos que hayamos acordado utilizar los plazos rápidos. Una determinación estándar de la organización significa que le daremos una respuesta en un plazo de 14 días naturales a partir de la recepción de su solicitud. Si su salud lo requiere, solicítenos una determinación rápida de la organización, que es una determinación acelerada de la organización. Una determinación acelerada de la organización significa que le responderemos en un plazo de 72 horas. Puede obtener una determinación acelerada de la organización:
- Si está solicitando cobertura para la atención médica que aún no ha recibido.
- Si el uso de los plazos estándar podría causar daños graves a su salud o perjudicar su capacidad para funcionar.
Si usted solicita una determinación acelerada de la organización por su cuenta, sin el apoyo de su médico, decidiremos si su salud lo requiere, lo que puede requerir contactar a su médico.

Cómo solicitar una determinación para la atención médica que desea

Comience llamando, escribiendo o enviando un fax a nuestro plan para solicitar que autoricemos o proporcionemos cobertura para la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacerlo.
- LLAMAR 1-800-656-8991Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a 20:00, los 7 días de la semana.
- Teléfono de texto 711Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a 20:00, los 7 días de la semana.
- FAX–1-877-424-5680
- ESCRIBIR:
Camino Health Choice
Atención: Autorización previa del profesional de la salud
8220 N. 23rd Ave.
Phoenix , AZ 85021
Fax: 480-760-4739
Una “apelación” es el tipo de queja que usted presenta cuando desea que reconsideremos y cambiemos una decisión que hemos tomado sobre qué servicios o beneficios médicos están cubiertos para usted o cuánto pagaremos por un servicio o beneficio médico.

Puede solicitarnos una decisión inicial o designar a alguien para que actúe en su nombre; esta persona sería su Representante Autorizado. Para obtener más información sobre los Representantes Autorizados, consulte su Evidencia de Cobertura.

Hay seis pasos posibles que puede seguir para presentar quejas relacionadas con su cobertura médica o el pago de su atención médica.

En cada paso, se considera su solicitud y se toma una decisión. La decisión puede ser parcial o totalmente a su favor, o puede ser denegada por completo. Si no está satisfecho con la decisión, puede solicitar una nueva revisión de su caso. La posibilidad de dar el siguiente paso dependerá del costo de la atención médica y de otros factores.

Si no está satisfecho con la decisión en cualquier paso del proceso, es posible que pueda tomar otro paso si desea continuar solicitando la atención o el pago.
- En los pasos 1 y 2, nos presenta su solicitud directamente. La revisamos y le informamos de nuestra decisión inicial. Si rechazamos su solicitud, puede continuar con el paso 2, donde puede apelar esta decisión inicial.
- En los Pasos 3 a 6, su apelación se procesa fuera de nuestro plan, donde personas ajenas a nosotros toman las decisiones sobre su solicitud. Para garantizar la independencia e imparcialidad de la revisión, quienes revisan la solicitud y toman la decisión en los Pasos 3 a 6 forman parte (o están vinculados de alguna manera) del programa Medicare o del sistema judicial federal.