Una determinación de la organización es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura para obtener detalles completos sobre este proceso. Tomamos una determinación de la organización cada vez que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto pagamos. Usted o su médico pueden contactarnos y solicitar una determinación de la organización si su médico no está seguro de si cubriremos un servicio médico en particular o si se niega a brindarle la atención médica que usted considera que necesita.

Estamos comprometidos a brindar atención de alta calidad a nuestros miembros.

• Al revisar las solicitudes de cobertura, seguimos las directrices Medicare , utilizando la Determinación de Cobertura Nacional (DNC) y la Determinación de Cobertura Local (DCL). Utilizamos datos médicos basados en la evidencia para tomar decisiones sobre solicitudes sin criterios completamente establecidos.
• Nuestras decisiones se basan en la idoneidad de la atención y la necesidad médica.

Proveedores u otros profesionales de la saludno sonrecompensados económicamente por la negación de atención o por limitar los servicios.
Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre los servicios cubiertos, comuníquese con Servicios para Miembros para obtener ayuda.

Al comunicarle nuestra decisión, utilizaremos los plazos estándar, a menos que hayamos acordado utilizar los plazos rápidos. Una determinación estándar de la organización significa que le daremos una respuesta en un plazo de 14 días naturales a partir de la recepción de su solicitud. Si su salud lo requiere, solicítenos una determinación rápida de la organización, que es una determinación acelerada de la organización. Una determinación acelerada de la organización significa que le responderemos en un plazo de 72 horas. Puede obtener una determinación acelerada de la organización:

• Si está solicitando cobertura para la atención médica que aún no ha recibido.
• Si el uso de los plazos estándar podría causar daños graves a su salud o perjudicar su capacidad para funcionar.

Si usted solicita una determinación acelerada de la organización por su cuenta, sin el apoyo de su médico, decidiremos si su salud lo requiere, lo que puede requerir contactar a su médico.

Cómo solicitar una determinación para la atención médica que desea

Comience llamando, escribiendo o enviando un fax a nuestro plan para solicitar que autoricemos o proporcionemos cobertura para la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacerlo.

• LLAMAR 1-800-656-8991Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a 20:00, los 7 días de la semana.
• TTY 711Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a 20:00, los 7 días de la semana.
• FAX–1-877-424-5680
• ESCRIBIR:

Camino Health Choice de Blue Cross Blue Shield de Arizona
Atención: Autorización previa del profesional de la salud
8220 N. 23rd Ave.
Phoenix , AZ 85021
Fax: 480-760-4739

Una “apelación” es el tipo de queja que usted presenta cuando desea que reconsideremos y cambiemos una decisión que hemos tomado sobre qué servicios o beneficios médicos están cubiertos para usted o cuánto pagaremos por un servicio o beneficio médico.

Puede solicitarnos una decisión inicial o designar a alguien para que actúe en su nombre; esta persona sería su Representante Autorizado. Para obtener más información sobre los Representantes Autorizados, consulte su Evidencia de Cobertura.

Hay seis pasos posibles que puede seguir para presentar quejas relacionadas con su cobertura médica o el pago de su atención médica.

En cada paso, se considera su solicitud y se toma una decisión. La decisión puede ser parcial o totalmente a su favor, o puede ser denegada por completo. Si no está satisfecho con la decisión, puede solicitar una nueva revisión de su caso. La posibilidad de dar el siguiente paso dependerá del costo de la atención médica y de otros factores.

Si no está satisfecho con la decisión en cualquier paso del proceso, es posible que pueda tomar otro paso si desea continuar solicitando la atención o el pago.

• En los pasos 1 y 2, nos presenta su solicitud directamente. La revisamos y le informamos de nuestra decisión inicial. Si rechazamos su solicitud, puede continuar con el paso 2, donde puede apelar esta decisión inicial.
• En los Pasos 3 a 6, su apelación se procesa fuera de nuestro plan, donde personas ajenas a nosotros toman las decisiones sobre su solicitud. Para garantizar la independencia e imparcialidad de la revisión, quienes revisan la solicitud y toman la decisión en los Pasos 3 a 6 forman parte (o están vinculados de alguna manera) del programa Medicare o del sistema judicial federal.

La decisión sobre si cubriremos o no la atención médica puede ser una decisión estándar que generalmente se toma dentro de los 14 días o puede ser una decisión rápida que generalmente se toma dentro de las 72 horas.

Puede solicitar una decisión rápida solo si usted o algún médico considera que esperar una decisión estándar podría perjudicar gravemente su salud o su capacidad para funcionar. Las decisiones rápidas solo se aplican a solicitudes de atención médica y no puede obtener una decisión rápida para solicitudes de pago por la atención que ya recibió.

Si no ha recibido notificación por escrito dentro de 5 a 7 días hábiles después del plazo de 72 horas, puede presentar una Audiencia Imparcial Estatal utilizando el proceso especificado en esta sección.

Si desea impugnar una decisión sobre su beneficio de medicamentos recetados, existe un proceso independiente llamado "Redeterminación de Cobertura". Consulte su Evidencia de Cobertura.

Si está solicitando una decisión estándar, tiene derecho a iniciar una apelación verbalmente por teléfono al 1-800-656-8991, TTY 711De 8:00 a 20:00, los 7 días de la semana. Usted o su representante autorizado también pueden presentar su apelación por escrito a:

Camino Health Choice de Blue Cross Blue Shield de Arizona
Atención: Apelaciones de HC
8220 N. 23rd Ave.
Phoenix , AZ 85021

Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 de su Evidencia de cobertura.

Si está solicitando una decisión rápida, usted, cualquier médico o su representante autorizado puede hacerlo verbalmente por teléfono llamando 1-800-656-8991, TTY 711, de 8 am a 8 pm, 7 días a la semana.

Nota: Usted, cualquier médico o su representante autorizado debe tener disponible toda la documentación necesaria para respaldar su solicitud de una decisión rápida.

Si desea designar a una persona para que presente una queja o solicite una apelación en su nombre, usted y la persona que acepta la designación deben completar este formulario. Envíe el formulario completo junto con la solicitud de queja o apelación.

Si tiene más preguntas sobre cómo designar a alguien para que hable o tome decisiones de atención médica en su nombre, comuníquese con Servicios para Miembros al1-800-656-8991,Teléfono de texto711,De 8 am a 8 pm, 7 días a la semana.

Formulario de nombramiento de representante

Formulario de Designación de Representante (Español)