亞利桑那州Blue Cross Blue Shield （ AZ Blue ）會員爭議處理流程涵蓋下文定義的商業會員申訴和投訴。有關Medicare Advantage會員，請參閱本頁下方的「 Medicare Advantage計劃會員申訴和投訴」部分。

會員申訴－定義
會員申訴是指會員、代表會員行事的提供者或會員的授權代表以口頭或書面形式提出的請求，以挑戰AZ Blue拒絕或部分拒絕事先授權請求、繼續住院或療程，或已提供服務的索賠的不利決定。

上訴旨在質疑AZ Blue如何應用臨床標準來確定承保服務的醫療必要性，包括基於適當性（即醫療保健環境、護理級別或有效性）的拒絕或限制，或者該服務是否被認為是實驗性的或研究性的。

會員申訴－定義
會員申訴是指AZ Blue如何應用會員費用分攤（例如共同支付、免賠額、共同保險和福利水平）的爭議。

筆記： 在某些情況下，我們可能作為自保團體健康保險計劃的管理人，而非保險公司。下文提及的AZ Blue包括任何可能代表我們處理申訴的委託供應商。

何時使用會員申訴流程
會員申訴流程用於處理與不利裁決相關的爭議。當AZ Blue出現以下情況時，裁決即被視為不利裁決：

1. 拒絕了事先授權申請或索賠。
2. 拒絕、減少、撤銷或終止某項服務（全部或部分）的承保範圍

如果AZ Blue認定某項服務有以下情況，導致做出不利裁決，會員可以提出申訴：

• 並非出於醫療需求或適當（例如，根據醫療保健環境、照護等級或承保福利的有效性而定）
• 實驗性的或研究性的
• 不屬於承保範圍

何時使用會員申訴流程
會員申訴流程適用於與上述不利決定無關的爭議。例如，當AZ Blue就其他事項做出決定時，會員可以提出申訴，例如：

• 為某項服務或治療所支付的金額
• 如何與多家保險公司協調福利
• 會員費用分攤或免賠額如何適用

註：在某些情況下， AZ Blue可能作為自保團體健康計劃的管理人，而非保險公司。下文提及的AZ Blue包括任何可能代表我們處理申訴的委託供應商。

授權代表
關於醫療服務提供者代表會員提起申訴/投訴的權利，法律和福利計劃各不相同。對於大多數AZ Blue計劃，以下人員始終有權對決定提出申訴或投訴，無需任何特殊授權表格：

• 代表會員行事的治療提供者
• 代表未成年人行事的父母

然而，部分AZ Blue計劃（針對自保團體）要求在醫療服務提供者代表成員提出申訴之前，必須獲得成員的明確授權。在這種情況下，代表成員提出申訴的醫療服務提供者應使用… 授權代表指定表向我們發送患者的授權書，允許醫療服務提供者代表患者接收申訴資訊。

代表會員發起申訴的醫療服務提供者應將與我們分享的與申訴或投訴相關的所有資訊的副本發送給患者。

注意：並非所有州都允許服務提供者代表會員發起申訴/投訴。

支持AZ Blue會員申訴/投訴時需要提供的文件
為使我們能夠及時、準確地回應申訴/投訴，服務提供者應提供以下資訊：

• 指被上訴的決定書或決定通知書副本。
• 一份書面解釋，說明為何該行為可能不正確，以及所要求的救濟措施。
• 證明爭議服務符合臨床標準或藥局承保範圍的文件
• 臨床標準可在以下網址取得： AZ Blue供應商門戶 在「診所管理 > 醫療政策」頁面
• 藥房保險覆蓋範圍指南可在以下網址取得： azblue.com/pharmacy
• 所有其他支持上訴的文件，例如醫療記錄、手術報告、辦公室記錄等。

服務提供者和會員有責任提供所有相關資訊以支持爭議，並說明我們為何應更改原決定。我們不會主動索取記錄以支持申訴/投訴。如果服務提供者或會員未能提供文件，我們將僅根據已有資訊做出申訴裁決。

AZ Blue會員申訴/申訴資料包
我們為會員及其醫療服務提供者制定了明確的申訴/投訴流程。然而，一些大型的自保型雇主團體針對其福利計劃制定了定制的申訴流程，這些流程可能具有不同的時間表和其他規定，與大多數AZ Blue會員使用的流程有所不同。

申訴/申訴資料包中詳細說明了具體的爭議處理流程，其中也包括所有相關表格和時間限制。對於大多數會員爭議，服務提供者將使用以下三種申訴資料包之一。

1. AZ Blue會員申訴/申訴資料包– 適用於大多數商業團體計劃以及受祖父條款保護的個人/家庭計劃
2. ACA會員申訴/申訴資料包– 適用於ACA個人/家庭計劃
3. 自籌資金團體申訴/申訴資料包 - 對於某些自籌資金的雇主團體，但擁有自己客製化申訴資料的團體除外，包括：
• 亞利桑那州（組 30855；成員 ID 前綴為 SYD 和 S3Z）
• 卡車司機工會（31843 和 31844 組；成員 ID 前綴 TYW）
• U-Haul（集團編號 026229；會員 ID 字首 UHL）－請參閱會員權益手冊

如需協助確定特定會員應使用哪種申訴資料，請致電供應商協助專線 1-844-995-2583。

對尚未提供的服務提出快速上訴
快速申訴要求治療提供者口頭或書面證明，處理標準申訴所需的時間可能會嚴重危及成員的生命、健康或恢復最大功能的能力，導致成員相關醫療狀況發生重大負面變化，或使成員遭受無法在沒有所請求的護理或治療的情況下充分控制的劇烈疼痛。

參見 快速上訴表格 以下。

成本
會員和治療提供者無需承擔會員申訴/投訴爭議處理流程的費用或外部獨立審查的費用。

標準申訴/投訴爭議程序和時限的例外情況
AZ Blue標準會員申訴/申訴爭議流程與時間安排 不要 適用於：

• BlueCard^® 來自成員 其他藍色計劃這些計劃都有自己的申訴程序和時間框架（有些計劃有 180 天的申訴期限）。
• 擁有成員 自籌資金團體計劃 並依自身情況訂定申訴程序（有些機構規定申訴期限為 180 天）。
• 參加者 Federal Employee Program^® ( FEP^®） - 除非獲得會員的簽字同意並代表會員提出上訴，否則服務提供者不得對FEP索賠被拒絕提出上訴。詳情請參閱… 會員手冊 請造訪 fepblue.org 線上諮詢。如需就不利的福利決定與供應商發生爭議，請參閱下方的供應商爭議解決流程。
• 擁有AZ Blue Medicare Advantage (MA) 計劃的會員 – 有關 MA 會員申訴/投訴的信息，請參閱下面的AZ Blue Medicare Advantage會員申訴/投訴程序信息。
• 供應商投訴 - 請參閱下方的供應商糾紛解決流程。

我們將部分會員福利申訴的處理責任委託給其他供應商。這些供應商的資訊也列於下方的申訴/投訴資料包中。

如需了解更多關於AZ Blue會員申訴和投訴流程的信息， 請參考 標準上訴資料包 下面和 AZ Blue Provider Operating Guide ，第 23 節。

書面通知

• 當我們決定不授權或不批准尚未提供的服務時，我們會向會員和治療提供者發送書面通知。該通知會告知會員有權對該決定提出申訴，並解釋申訴流程的步驟，包括要求進行外部獨立審查的權利。
• 如果我們不支付已提供服務的索賠，我們會向會員和網路內治療機構發送通知。該通知會告知會員有權對該決定提出申訴，並解釋申訴流程的步驟，包括要求進行外部獨立審查的權利。
• 在根據新的或補充的證據作出最終不利決定之前，我們會將新的或補充的證據發送給會員。
• 此外，我們會將申訴決定以書面形式發送給會員及其主治醫師。此書面決定會解釋所採用的標準、臨床原因、相關證明文件以及決定的依據和理由。它還會說明會員可能享有的任何其他申訴權利。

提交會員申訴/投訴的聯絡方式
除下文另有規定外，所有會員申訴/投訴請寄至：
AZ Blue醫療申訴和投訴部門 – 郵寄地址 A116
郵政信箱 13466
Phoenix , AZ 85002-3466
電話：602-544-4938 或 1-866-595-5998
傳真：602-544-5601

上述聯絡資訊的例外情況：

• 對於參加ACA StandardHealth with Health Choice計劃的會員會員申訴/投訴請寄至：
  BCBSAZ Health Choice
  收件人：HC成員申訴
  北23大道8220號
  Phoenix , AZ 85021
• 對於由第三方管理機構（ TPA ）管理的自籌資金團體計劃的成員， 該團體的TPA負責處理所有成員的申訴/投訴。請依照匯款通知單上的指示，將會員的申訴/申訴寄至TPA 。
• 適用於FEP會員請參閱福利計劃手冊。 fepblue.org。 對於有關不利福利決定的供應商爭議，請參閱以下供應商爭議解決流程。
• 適用於BlueCard （異地）會員（其他藍十字藍盾計畫有各自的爭議處理流程），所有BlueCard申訴和投訴請直接寄至AZ Blue 。注意：我們處理與理賠編碼和定價相關的爭議，並將所有其他申訴轉交至會員所屬的藍十字藍盾計畫進行處理。
  BlueCard會員申訴和投訴請寄至：
  BlueCard主機索賠 – 郵件網站 T201
  AZ Blue郵政信箱 13466
  Phoenix , AZ 85002
  傳真：602-864-5120

• 對於Medicare Advantage會員來說， 請參閱以下部分。
• 美國專業健康中心 (ASH) 提供的脊椎按摩服務：
  美國專業健康（ASH）
  收件人：申訴協調員
  郵政信箱 509140
  加州聖地牙哥市，郵編92150
  
  電話：1-800-972-4226
  傳真：1-877-248-2746

• AZ Blue會員申訴/申訴資料包– 適用於大多數商業團體計劃以及受祖父條款保護的個人/家庭計劃
• ACA會員申訴/申訴資料包– 適用於ACA個人/家庭計劃
• 自籌資金團體申訴/申訴資料包 - 對於某些自籌資金的雇主團體，但擁有自己客製化申訴資料的團體除外，包括：
• 亞利桑那州（組 30855；成員 ID 前綴為 SYD 和 S3Z）
• 卡車司機工會（31843 和 31844 組；成員 ID 前綴 TYW）
• U-Haul（集團編號 026229；會員 ID 字首 UHL）－請參閱會員權益手冊
• 申訴和投訴申請表
• 快速申訴的提供者證明表格
• 保密資訊發布表

需要幫助嗎？ 請致電 602-544-4938 或者 1-866-595-5998。

AZ Blue Medicare Advantage (MA) 會員可以書面或致電會員服務部向AZ Blue提出申訴或上訴。會員可以指定任何個人作為其代表，例如親屬、朋友、代理人、律師或醫療保健提供者。

服務提供者不得向會員收取代表其提出申訴或上訴的費用。代表在上訴過程中產生的行政費用不予報銷。

指定授權代表
要被指定為醫療保險協會 (MA) 會員的授權代表，指定會員和接受指定（包括律師）的代表均須簽署、註明日期並填寫完整的代表表格。會員可以使用醫療保險和醫療補助服務CMS ) 的《代表指定表格》( CMS -1696) 指定代表，該表格可從以下機構取得： CMS表單列表。 此外，法院或州法律可授權法定代理人代表成員行事。此類指定包括但不限於法院指定的監護人，或持有成員持久授權委託書的個人。

當代理人代表AZ Blue MA會員提出申訴或上訴時，需要提供已簽署的《代理人委任書》或其他證明其合法代理人身分的文件。根據CMS指導，已簽署的委任書自會員和代理人簽署之日起一年內有效，除非會員另行指定更短的有效期或撤銷委任。

如需指定代理人文件， AZ Blue只有在收到所有相關文件後才會啟動申訴或上訴審查程序。申訴或上訴請求的處理時間從我們收到相關文件之日起計算。如果我們在合理時間內未收到指定代理人文件或其他所需文件，則申訴或上訴將因未收到有效請求而被駁回。

MA會員申訴（投訴）
會員（或其授權代表）可以提出申訴，表達其對AZ Blue或其簽約服務提供者的不滿，無論是否可採取補救措施。申訴內容可包括以下幾個面向：

• 營運方面的問題，例如等待時間過長、難以透過電話聯繫醫療保險公司或醫療服務提供者。
• 福利待遇
• 獲得醫療保健服務
• 客戶服務
• 醫療品質
• 照護中的人際互動面向（例如，醫護人員的態度或對病人的粗魯或不尊重）
• 設施是否充足

向MA會員提交申訴
MA會員（或其授權代表）可於事件發生之日起60個日曆日內以口頭或書面提出申訴。申訴必須包含對問題的完整描述，包括導致會員不滿的事件的日期和時間、事件發生的地點、參與或目睹事件的人員姓名（例如，服務提供者、員工或代理人），以及導致不滿的具體情況（例如，對服務獲取、護理品質、福利方案、健康計劃或提供者運營或員工等方面的擔憂）。

會員（或其授權代表）可以致電或以書面形式向AZ Blue MA 申訴和上訴部門提出申訴：

郵政信箱 29234
Phoenix , AZ 85038-9234
電話： 1-800-446-8331 （TTY 711）
傳真：602-544-5656

MA會員申訴審查流程
馬薩諸塞州申訴和上訴部門將對會員的申訴進行調查。在此過程中，我們將聯絡與會員申訴相關的任何服務提供者或部門，盡快處理申訴，並在收到申訴後30個日曆日內以口頭或書面回覆會員（或其授權代表）。如果會員要求延期，或我們認為有必要延長處理時間且延期符合會員的最佳利益，我們可能會將期限延長最多14個日曆日。如果會員提交的是快速申訴（基於CMS標準），我們將在24小時內回覆會員（或其授權代表）。

醫療服務提供者必須及時配合AZ Blue調查工作，以便滿足CMS處理會員投訴的時限要求。

MA會員申訴（重新考慮請求）
會員（或其授權代表）有權就AZ Blue所做的不利決定提出上訴，請求重新考慮。上訴事項包括：

• 拒絕或延遲提供、安排或批准醫療保健服務的決定
• 計劃分配給會員的費用分攤金額有分歧

會員申訴程序包括AZ Blue的重新考慮/重新裁定，在某些升級情況下，還可能包括獨立審查機構 (IRE) 的重新考慮、行政法官 (ALJ) 的聽證會、 Medicare申訴委員會的審查以及司法審查。

向馬薩諸塞州會員提出上訴
根據CMS指導，醫療保險優勢計劃（M​​A）成員（或其授權代表）可在收到拒絕通知之日起60個日曆日內以口頭或書面形式提出上訴。如果上訴超過60個日曆日期限且未提供正當理由，我們將駁回上訴。所有成員的上訴（複審/重新裁定請求）均會以書面確認送達成員本人及其授權代表；或直接送達法定代表人。

上訴應包括對原決定應予重新考慮的解釋，以及相關文件，例如不利組織決定（拒絕）的副本、醫療記錄以及任何其他支持上訴的文件。

會員（或其授權代表）可以致電或發送書面申請至AZ Blue MA 申訴和上訴部門：

AZ Blue Medicare Advantage投訴和申訴部門
郵政信箱 29234
Phoenix , AZ 85038-9234
電話： 1-800-446-8331 （TTY 711）
傳真（快速庭前申訴）：602-544-5655
傳真（標準服務前申訴）：602-544-5656
傳真（D部分上訴）：602-544-5657
傳真（付款/非平價申訴）：602-544-5658

MA會員C部分申訴的典型審核流程
對於尚未提供的醫療服務， AZ Blue標準申訴處理時間為 30 個自然日；對於已提供的醫療服務，報銷/付款申訴處理時間為 60 個自然日。在此過程中，我們將盡一切努力在做出決定之前獲取所有必要的醫療記錄和其他資訊。我們將在規定的時間內以書面通知會員（或其授權代表）最終決定以及其享有的任何其他權利。

如果會員、會員代表或主治醫生就尚未提供的醫療服務提出快速申訴請求，我們將在收到請求後 72 小時內作出決定。在某些情況下，如果符合會員的最佳利益，可以延長最多 14 天。我們將以口頭告知會員（或其授權代表）該決定，並在口頭通知後的三個日曆日內以書面通知會員（或其授權代表）。如果快速申訴請求不符合快速處理的標準，則將以標準申訴時限處理。我們將以書面通知會員（或其授權代表）此變更以及其就該決定提出快速申訴的權利。

針對D部分處方藥相關的標準MA服務前申訴的審查流程
AZ Blue有七個自然日的時間來處理關於 B 部分和 D 部分處方藥的標準服務前重新評估申請。在此過程中，我們將盡一切努力在做出決定之前獲取所有必要的記錄和其他資訊。會員（或其授權代表）將在規定的時間內收到書面通知，告知其決定以及任何其他上訴權利。

如果AZ Blue批准加快 D 部分處方藥重新評估的申請，將在收到申請後 72 小時內做出決定。會員（或其授權代表）將收到書面通知，告知最終決定。如果加快重新評估的申請並未顯示會員的生命、健康或恢復最大功能的能力可能受到威脅，我們可能會將該申請轉入標準重新評估流程。會員（或其授權代表）將在做出適用標準重新評估流程的決定後三個日曆日內收到書面通知，告知其有權就該決定提出快速申訴。

CMS指定代表表格（ CMS -1696）：可從以下途徑取得 CMS表單列表。

我們重視網路供應商，並致力於成為優秀的商業夥伴。如有任何爭議，我們已製定相應的流程來協助解決。爭議的具體性質將決定具體的解決方案。

1. 資格認證爭議 與服務提供者的專業能力或行為相關的，包括：
1. 因專業能力或行為問題，或因醫療品質問題而終止僱傭關係
2. 因會員安全問題，立即暫停或終止會員資格
2. 行政糾紛 涉及與醫療品質無關的事項，包括：
1. 與行政事務相關的合約違約
2. 供應商對付款、及時提交或系統或營運問題提出的投訴
3. Medicare Advantage計劃索賠支付糾紛

某些事項不屬於爭議解決範圍。根據標準的網路參與協議， AZ Blue及其網路供應商通常都有權出於各種商業原因無故終止或不續約協議。當AZ Blue或供應商決定及時行使這些權利時，雙方均無權提出爭議、申訴或要求重新考慮。

1. 資格認證爭議－解決流程

1. 因專業能力、行為或護理品質問題而終止僱傭關係
   簽約服務提供者可以對AZ Blue因缺乏專業能力或存在專業不當行為而終止合約的決定提出異議。此類異議包括但不限於：
• 認為存在可能損害患者健康、福祉或安全的醫療品質問題
• 醫院採取的不利行動
• 執照委員會採取的紀律處分
• 醫療品質問題的趨勢或模式

若服務提供者因專業能力或行為問題而終止服務：

1. AZ Blue將以書面通知服務提供者終止合作的原因，並提供支持終止合作的證據（或文件）。如適用，我們將附上AZ Blue服務提供者申訴流程（針對與醫療品質問題相關的終止合作），其中包含有關服務提供者複議權利和獲得法律顧問代理權利的詳細資訊。
2. 提供者可能會要求 重新考慮 最遲在收到AZ Blue的終止通知後 30 個日曆日內以書面形式（包括相關資訊）提出。
1. 由至少三名合格人員組成的複議小組（這些人員未參與最初的決定）將在下次會議上審查複議請求（至少每季召開一次會議）。該小組中至少應有一名與提出請求的醫療服務提供者俱有臨床同儕資格，且該醫療服務提供者未參與AZ Blue醫療服務提供者網路管理或其他AZ Blue委員會的工作。
2. 專家小組將在七個日曆日內通知服務提供者其決定，其中包括舉行當面聽證會的權利。
3. 如果醫療服務提供者對專家小組的決定不滿意，則可在收到決定之日起 30 個日曆日內提出申請。 二級複議 （附相關資訊並親自出席第二輪小組會議）。
1. 第二級複議聽證會將由三名未參與第一級決策的人員組成，其中至少包括一名與申請複議的醫療機構具有臨床同儕資格且未參與AZ Blue醫療機構網絡管理或其他AZ Blue委員會工作的醫療機構。該小組將在AZ Blue收到醫療機構申請之日起60個日曆日內（最晚90個日曆日）召開複議聽證會，除非有必要延期（最多可延長60個日曆日）。聽證會召開日期前至少60個日曆日，將以書面通知醫療機構。
2. 專家小組的決定為最終決定，將在決定作出後的七個日曆日內，透過掛號信以書面通知服務提供者。
2. 因成員安全問題，立即暫停或終止會員資格
   如果AZ Blue醫療總監認為某醫療服務提供者的執業方式對會員的健康、福利或安全構成重大風險， AZ Blue可以立即暫停或終止該醫療服務提供者的資格。
• 如果情況需要AZ Blue進行調查以確定這些擔憂是否合理， AZ Blue將立即暫停供應商合約並進行快速調查。
• 如果情況不需要AZ Blue進行調查以確定這些擔憂是否合理， AZ Blue將立即終止供應商合約。
• 可能導致立即停職或解僱的情況包括但不限於：
• 專業責任保險不足或缺失
• Medicare / Medicaid的製裁
• 被排除在任何聯邦計劃之外
• 執照狀態的變更，導致醫療服務提供者無法執業或對其向會員提供全方位必要醫療服務的能力施加了實質限制。
• 詐欺活動

發生停職或終止僱傭關係時：

1. AZ Blue將立即從名錄中移除該醫療服務提供者，並向其發送書面通知，說明移除原因及採取該行動的理由，包括支持終止合作的證據（或文件）。如適用，我們將附上AZ Blue醫療服務提供者申訴流程（針對與醫療品質問題相關的終止合作），其中包含有關該醫療服務提供者可享有的複議權利（某些類型的重罪定罪不可上訴）以及獲得法律顧問代理的權利的詳細資訊。
2. 自收到通知之日起，服務提供者有 30 個日曆日的時間向AZ Blue發送書面請求，內容如下： 重新考慮 如果觸發事件允許 重新考慮 權利（某些類型的重罪判決不可上訴）。申請應包含相關資訊。
1. 複議小組將在下次會議上（至少每季召開一次）審議複議申請。該小組至少由三名合格人員組成，這些人員不得參與最初的決策，且至少有一名參與的醫療服務提供者必須是申請複議的醫療服務提供者的臨床同行，並且不得參與AZ Blue醫療服務提供者網絡管理或其他AZ Blue委員會的工作。
2. 小組將在會議結束後七個日曆日內通知服務提供者其決定，其中包括舉行現場聽證會的權利。
3. 如果醫療服務提供者對專家小組的決定不滿意，則可在收到決定之日起 30 個日曆日內提出申請。 二級複議 （並親自出席第二場小組討論）。
1. 複審小組將在AZ Blue收到申請前60個日曆日內、後90個日曆日內舉行第二級複審聽證會。如有正當理由，小組可將期限延長最多60個日曆日。聽證會日期前至少60個日曆日，將以書面通知醫療服務提供者。 （複審小組由三人組成，他們未參與第一級決定，其中至少包括一名與申請醫療服務提供者俱有臨床同儕資格且未參與AZ Blue醫療服務提供者網絡管理或其他AZ Blue委員會工作的醫療服務提供者。）
2. 專家小組的決定為最終決定，將在決定作出後的七個日曆日內，透過掛號信以書面通知服務提供者。

2. 行政糾紛－解決流程

行政糾紛不同於專業能力、行為或醫療品質相關的糾紛。行政糾紛分為兩類：

• 供應商違約 當AZ Blue通知醫療服務提供者該提供者違反網路參與協議或協議中包含的政策時，即啟動此程序：
• 供應商投訴 由供應商因與AZ Blue發生分歧或糾紛而發起。
1. 供應商合約違約
   當簽約服務提供者希望對AZ Blue認定其違反參與協議或協議中引用的AZ Blue保單項下的義務的決定提出異議時，就會產生違約糾紛。服務提供者違約糾紛的例子包括但不限於：
• 不遵守網路參與協議或Provider Operating Guide中的管理條款
• 違反協議中會員免責條款向會員收費
• 未能及時提交所需醫療記錄
• 當網路內有醫療機構和設施時，可將病患轉介至網路外的醫療機構或使用網路外的設施。
• 詆毀或惡意貶低AZ Blue
• 直接或間接地鼓勵會員退出AZ Blue福利計劃，並加入其他保險公司的計劃。

AZ Blue將採取適當措施處理任何違約行為。如果服務提供者在收到AZ Blue的通知後仍未糾正違約行為，則可能導致合約終止。

如果AZ Blue行使合約權利終止供應商合同，我們將啟動如下所述的行政爭議程序。

合約違約糾紛解決流程

1. AZ Blue將向服務提供者發送終止函，通知其合約已終止，並提供有關爭議解決程序和重新考慮權利的資訊。
2. 供應商可在收到AZ Blue的通知後 30 個日曆日內以書面形式（包括相關資訊）提出重新考慮的請求。
3. 收到供應商的複議請求後，未參與引發爭議的最初決定的授權代表將審查書面複議請求並作出決定。
4. 授權代表的決定是AZ Blue最終行政決定，將在收到供應商的書面複議請求後 30 個日曆日內以書面通知供應商。
2. 供應商投訴

AZ Blue支援三種供應商投訴處理流程。解決糾紛時只能使用其中一種流程。

1. 與Medicare Advantage (MA) 理賠相關的爭議
   這些爭議將透過 MA 索賠複議程序處理（請參閱本頁底部的資訊）。
2. 與商業和Federal Employee Program的初始​​付款相關的爭議^® ( FEP^®) 屬於No Surprises Act ( NSA ) 談判/仲裁程序範圍的索賠，包括：
• 網路外緊急服務
• 空中救護服務
• 某些網絡內醫療機構中由網絡外醫療服務提供者提供的非緊急服務

這些爭議透過NSA協商/仲裁程序解決。根據 ARS § 20-3102(F) 的規定， AZ Blue必須制定解決付款爭議的程序，因此AZ Blue已採用NSA程序處理所有上述NSA適用範圍內的索賠。非參與 NSA 的醫療服務提供者可以透過提交NSA索賠付款協商申請表以及匯款單副本，啟動為期 30 天的公開協商程序。任何在 30 天內未能解決的爭議均可提交給獨立的聯邦仲裁員。更多資訊和表格，請訪問[此處插入連結]。 azblue.com/NoSurprises。

3. 與AZ Blue所有其他類型的付款和管理問題相關的爭議

這些爭議將根據亞利桑那州法律（ARS §§ 20-3101 和 20-3102）透過AZ Blue申訴流程解決。所有簽約和非簽約服務提供者均可向AZ Blue發送書面請求來啟動該流程（請參閱選用部分）。 供應商投訴表有關供應商投訴流程的更多信息，請參見下文。

注意：因向FEP會員提供的服務而引起的服務提供者投訴不屬於州法律關於服務提供者投訴的管轄範圍。但是， FEP確實賦予服務提供者獨立的申訴權，具體內容請參閱此處。 FEP將FEP提供者的申訴流程稱為服務提供者「上訴」或「複議」。

申訴問題可能包括但不限於：

• 索賠是否乾淨俐落
• 及時提交
• 未能及時支付索賠
• 支付金額（捆綁軟體）
• 已付金額（不包括捆綁軟體費用）；已付金額（不包括捆綁軟體費用）
• 利息支付的金額或及時性
• 調整請求
• 網路充足性（除提供者的合約狀態外）
• 系統或操作問題
• COB 問題
• 共同保險/免賠額
• 制裁扣除額
• 收費標準爭議
• 門診全球定價
• 附帶程序的碎片化
• 修飾符
• 多項醫療/外科手術流程
• 程式拆分

筆記： 如果您對AZ Blue如何應用臨床標準來確定醫療必要性、適當性（包括醫療保健環境、護理級別或承保福利的有效性）或某項服務是否被視為實驗性或研究性服務的決定提出異議，請使用商業會員申訴流程。

申訴提交後，不允許對索賠內容進行任何更正。
在提交與索賠相關的申訴之前，請確保索賠中的所有資訊準確無誤。申訴提交後，索賠資訊將無法更改。申訴決定是基於索賠中所有資訊準確無誤的前提。

AZ Blue供應商申訴流程：一級審核
所有申訴必須以書面提出（參見我們的 供應商投訴表）並於拒絕或其他通知發出後一年內（如果醫療服務提供者未收到通知，則為事件發生之日）提交給AZ Blue 。如有正當理由或州或聯邦法律要求更長的期限， AZ Blue可延長此一年期限。此處所指的「正當理由」是指超出醫療服務提供者合理控制範圍的情況，導致其無法及時提交申訴請求。

1. 服務提供者應在上述時限內向AZ Blue發送一級投訴請求，其中包括：
• 指提供者不同意的行動的參考資料或副本
• 提供者需以書面解釋其認為該行為錯誤的原因，以及其請求的救濟措施。
• 所有支持提供者立場的必要文件，例如病歷、手術報告或門診記錄。
2. 未參與最初裁定的AZ Blue員工將審查申訴，包括提交給AZ Blue任何新資訊。
3. AZ Blue將在收到申訴後 60 個日曆日內以書面通知服務提供者申訴決定。對於與理賠支付相關的申訴，通知可能以修訂後的福利說明的形式發出。
• AZ Blue可能會將60天的期限延長最多60個自然日。如果我們需要延期，我們會在初始期限到期前以書面通知服務提供者。
• AZ Blue會將所有決定郵寄至醫療服務提供者存檔的最新地址，但亞利桑那州以外的醫療服務提供者除外。對於州外醫療服務提供者，我們會將決定發送至其所在州的BCBS計劃，然後由該BCBS計劃將決定發送給醫療服務提供者。如以專人遞送，則決定以遞送當日為準；如以郵寄方式遞送，則以實際收到日期或預付郵資後五日內（以較早者為準）為準。

AZ Blue供應商投訴流程：二級審核
如果醫療服務提供者對AZ Blue的一級投訴處理結果不滿意，可以申請二級投訴。二級投訴必須在收到一級投訴處理結果後的 60 個日曆日內以書面形式提交給AZ Blue 。醫療服務提供者可以在最初的 60 天期限內，透過向AZ Blue提交書面延期申請，最多可再延長 60 個日曆日。

1. 服務提供者應在上述時限內向AZ Blue發送二級投訴請求，其中包括：
• 對先前決定不滿的原因的書面解釋
• 任何新的支援資訊供審查
2. AZ Blue AZ Blue在收到供應商的二級申訴請求後的 60 個日曆日內通知供應商最終決定。
• AZ Blue可在 60 天期限內以書面通知服務提供者，將 60 天期限延長最多 30 個日曆日。

如何提交對服務提供者的投訴
您可以使用 供應商投訴表 請將申訴及相關文件傳真至 602-544-5601。

對於大多數方案，您也可以將書面投訴及所有必要文件發送至以下地址（例外情況見下文）：
AZ Blue申訴與投訴部門 - 郵寄地址 A116
郵政信箱 13466
Phoenix , AZ 85002-3466

對於與以下方面相關的投訴：

• FEP索賠或問題： 使用郵局 B205
• CHS集團的索賠或問題： 將申訴和文件發送至匯款通知單上列出的團體第三方管理機構 ( TPA ) 地址。
• 脊椎矯正療法索賠或問題： 請參閱以下資訊。

關於AZ Blue醫療服務提供者投訴的其他信息

• 不適用於申訴程序的情況
  這些供應商申訴程序不適用於拒絕加入AZ Blue網絡、終止加入該網絡，或根據 ARS§ 20-2530 進行會員申訴的投訴。
• 會員申訴和投訴
  供應商申訴流程與會員申訴流程不同，並非旨在限制供應商參與會員申訴流程。經授權代表會員行事的供應商可根據會員申訴流程以及適用的州和聯邦法律，向AZ Blue提交申訴。有關會員申訴的更多信息，請參閱… 代表會員提出申訴 以上內容以及Provider Operating Guide第 23 節。
• 記錄請求
  AZ Blue不會要求提供記錄來支持申訴。所有決定均基於申訴申請中提交的信息，並結合先前收到的記錄做出。
• 委託實體
  AZ Blue可能會將處理某些委託服務的投訴責任委託給負責管理這些服務的供應商：

由美國專業健康中心 (ASH) 管理的脊椎按摩服務
大多數AZ Blue保險計劃的脊椎按摩服務由 ASH 管理（例外情況見下文）。爭議解決流程也由 ASH 負責。如有爭議，請直接聯絡 ASH：

美國專業健康公司 (ASH)，收件人：申訴協調員
郵政信箱 509140
加州聖地牙哥市，郵編92150
電話 1-800-972-4226 | 傳真：1-877-248-2746

例外情況：

• 對於 ASH 不是指定管理人的客製化大型團體計畫的成員的脊椎按摩服務（及相關索賠）爭議，請將爭議直接提交給AZ Blue 。
• 對於FEP會員的脊椎矯正服務（及相關索賠）爭議，請直接向FEP提出爭議。
• 對於外地BlueCard會員的脊椎按摩服務（及相關索賠）爭議，請直接向AZ Blue提出爭議。
• 對於CHS集團成員的脊椎按摩服務（及相關索賠）爭議，請將爭議直接提交給第三方管理機構 ( TPA )。
• CHS集團成員申訴或供應商糾紛
  對CHS集團成員而言， 所有會員申訴/投訴和供應商投訴均直接提交給TPA 請將款項寄至匯款通知單上列明的地址。如果供應商的投訴與特定的定價問題相關， TPA會將投訴轉發給AZ Blue進行審核，以確定是否需要調整。如果需要調整， AZ Blue將向TPA發送重新定價後的索賠申請。

• 供應商投訴表
• No Surprises Act （ NSA ）表格和信息

Medicare Advantage (MA) 的理賠支付爭議透過以下方式解決： 索賠複議 流程。如果您已確認提交的索賠資訊正確無誤，但對索賠處理決定有異議並希望提出質疑，您可以申請複議。如果我們認定索賠被錯誤支付或拒絕，我們也可能對已裁決的索賠進行複議。

大多數理賠調整和複議請求必須在理賠最初處理之日起一年內提出。一年期限的例外情況列於[此處應填寫具體內容]。 AZ Blue Provider Operating Guide ，第 19 節。

如何申請重新考慮
為避免複議申請延誤，您必須明確說明您希望復議的具體內容。除書面申請說明外，請附上新的索賠申請表、匯款憑證（如有）、醫療記錄以及其他審核申請所需的證明資料。

亞利桑那州優先護理 ( AZ PC )
收件人：理賠部門
北杜松路585號200室
Chandler ， AZ 85226

MA 理賠支付爭議複議審查流程
所有複議申請將在收到之日起 60 個日曆日內進行審核。任何由此產生的理賠付款變更或理賠拒絕均按照理賠付款政策和程序執行。如果維持原決定，我們將寄送通知函。如果推翻原決定，我們將按正常方式付款，並寄送新的付款說明（EOP）。