供應商表格
早期和定期篩檢、診斷和治療 (EPSDT) 是Medicaid為AHCCCS成員從出生到 20 歲提供的預防性健康福利。 EPSDT 服務（也稱為兒童保健就診）可支持早期發現和治療身體、發育、行為和口腔健康狀況。
提供者必須遵守AHCCCS EPSDT要求，並使用以下方式記錄就診情況： AHCCCS EPSDT 臨床樣本模板 或一個能夠捕捉所有必要資訊的電子病歷系統。
快速存取： AHCCCS EPSDT 週期性計劃（年齡及所需組成部分）AMPM 430 - 附件 A
提交 EPSDT 表格
每次EPSDT/兒童保健訪視後，醫護人員必須：
- 填寫適合年齡的AHCCCS EPSDT表格（或經批准的EHR等效表格）
- 在會員的醫療記錄中保存相關文件
- 請將填妥的 EPSDT 檔案提交至 亞利桑那州Blue Cross Blue Shield Health Choice使用已批准的提交方法—請勿將 EPSDT 表格寄至AHCCCS （表格應提交至會員的健康計畫）。
推薦提交方式（以便更快處理）：
- 電子郵件： HCHEPSDTCHEC@azblue.com
- 傳真： （480）760-4716
亞利桑那州Blue Cross Blue Shield Health Choice
收件人：EPSDT團隊
北23大道8220號
Phoenix , AZ 85021
及時性： 請提交表格 盡可能頻繁地——至少每月一次。 及時提交有助於AHCCCS要求的護理協調、轉診後續和品質報告。
EPSDT追蹤表
- EPSDT追蹤表已使用3-5天
- EPSDT追蹤表1個月前
- EPSDT追蹤表已過期兩個月
- EPSDT追蹤表已使用4個月
- EPSDT追蹤表（6個月前）
- EPSDT追蹤表9個月前
- EPSDT追蹤表（12個月大）
- EPSDT追蹤表（15個月前）
- EPSDT追蹤表（18個月大）
- EPSDT追蹤表（24個月前）
- EPSDT追蹤表（30個月前）
- EPSDT追蹤表3年
- EPSDT 追蹤表（4 歲）
- EPSDT追蹤表（5歲）
- EPSDT 追蹤表（6 歲）
- EPSDT 追蹤表（7-8歲）
- EPSDT 追蹤表（9-12歲）
- EPSDT追蹤表（13-17歲）
- EPSDT追蹤表（18-21歲）