牙科病歷保存最佳實踐
準確完整的牙科記錄至關重要。 為了確保高品質的患者護理、治療的連續性以及及時的事先授權和索賠處理。
2026年9月
美國牙科協會（ADA）將牙科病歷認定為一份法律文件，並明確規定其內容。支持所提供的護理和所做的臨床決策。除了 ADA 的建議外， AHCCCS還要求醫療服務提供者保存證明醫療必要性、知情同意、治療計劃和服務內容的文件。
重要文件記錄提醒
- 為協助高效審核預先授權申請並維護完整的病患記錄，請確保：
- 每顆需要治療的牙齒都會有診斷記錄。
- 病歷記錄清楚標示了正在治療的牙齒。
- 臨床結果支持所要求的治療方案。
- 必要時，會保存X光片、照片和其他輔助記錄。
- 病歷記錄包括主治醫師的姓名、簽名和日期。
- 原始圖表條目保持不變。如果需要更正，請新增註明日期的附錄，而不是更改或刪除原始註釋。
知情同意和治療計劃
牙科記錄應證明已與患者、家長/監護人、醫療保健決策者 (HCDM) 或指定代表 (DR) 進行知情同意討論，包括：
- 診斷和臨床發現
- 擬定治療方案
- 其他治療方案
- 治療的風險和益處
- 替代治療方案的風險和益處
- 不治療的風險和益處
供應商也應確保：
- 首次檢查時需簽署書面同意書，同意接受檢查和預防服務，並在每次六個月的追蹤就診時更新同意書。
- 對於不可逆或侵入性手術，如補牙、牙髓切斷術、牙冠修復和拔牙，需另行書面同意。
- 治療方案由提供者和會員、家長/監護人、HCDM 或 DR（如適用）共同審核、簽署並註明日期。
- 簽署的同意書和治療方案保存在病患病歷中，並向病患或其代表提供副本。
完整的文件記錄有助於準確確定福利，減少補充資訊請求，並確保及時審核服務。我們感謝您與我們攜手合作，並持續致力於為我們共同服務的會員維護高品質的記錄。
其他資源：