提供者教育

• 年度健康體檢 (AWV) 是一項預防性健康體檢，並非「例行體檢」或「年度體檢」。 Medicare將其納入 B 部分福利，涵蓋首次預防性體檢 (IPPE) 和年度健康體檢。我們還提供一項與年度Medicare體檢相關的額外福利，該福利不包含在聯邦Medicare保險的承保範圍內，允許會員在必要時每年進行多次體檢。會員無需支付任何年度健康體檢費用（此項福利不涉及共同保險、共同支付或Medicare B 部分自付額）。
• 年度健康體檢必須由衛生專業人員提供，即醫生（醫學博士或整骨醫生）、合格的非醫生執業人員（醫師助理、執業護士或臨床專科護士），或醫療專業人員（包括健康教育者、註冊營養師、營養專業人員或其他持證執業人員），或在醫生直接監督下工作的此類醫療專業人員團隊。
• 醫療記錄文件必須表明，衛生專業人員提供了或提供了並轉診了 AWV 的所有必要組成部分。
  • G0438 – 年度健康檢查；包括個人化預防服務計劃 (PPS) 和首次就診
  • G0439 – 年度健康檢查，包括個人化預防服務計劃 (PPS) 和後續檢查
  • G0468* – 聯邦認證醫療中心 (FQHC) 就診，包括首次預防性體檢 (IPPE) 或年度健康檢查 (AWV)；FQHC 就診包括首次預防性體檢 (IPPE) 或年度健康檢查 (AWV)，並包含通常由Medicare承保的、按日計費的 IPPE 或 AWV 患者服務的 IPPE 或 AWV 患者服務。
• 我們將允許在一年中的任何時間對 G0438 和 G0439 進行計費。

我們計劃中的某些福利需要轉診或事先授權。初級保健醫生 (PCP) 必須協調會員的醫療護理，將會員轉診至簽約專科醫生處。如果會員在未事先獲得轉診或授權的情況下，從任何醫生、醫院或其他醫療機構接受醫療服務，則可能需要自行承擔這些服務的費用。請點擊“查找醫生”鏈接，查看簽約醫療機構的完整列表。

《福利摘要及承保範圍證明》列出了我們計畫涵蓋的福利項目。 《承保範圍證明》第四章列出了需要事先授權的承保服務。

會員無需事先獲得我們或簽約供應商的批准，即可自行獲得許多服務。

以下服務屬於預防性護理，無需事先授權。

• 大腸直腸癌篩檢
• 乳房X光檢查
• 子宮頸抹片檢查、骨盆腔檢查及臨床乳房檢查
• 攝護腺癌篩檢
• 心血管疾病檢測
• 身體檢查
• 門診藥物濫用服務
• 緊急服務
• 急需護理
• 醫師服務，包括醫師診間就診
• 流感疫苗和肺炎疫苗
• 當會員暫時不在計畫服務區域內時，以及首次接受腎臟透析治療時，需要獲得授權，以便護理管理團隊了解會員的透析需求，並能與醫療服務提供者協調後續照護。持續的透析治療無需額外授權。

除承保範圍證明和福利摘要中所述的任何除外或限制外，以下清單中的項目均不予承保，除非亞利桑那州Blue Cross Blue Shield Health Choice途徑另有規定。

包括但不限於：

• 除非第 4 部分明確列出，否則Original Medicare不涵蓋的服務。
• 除緊急醫療救治和急需護理、您暫時不在計劃服務區域內時接受的腎透析服務，以及由計劃提供者安排或批准的非計劃提供者提供的服務外，您從非計劃提供者處獲得的服務均不在計劃範圍內。有關使用計劃提供者以及適用例外情況的信息，請參閱本手冊的其他部分（尤其是第 2 節和第 3 節）。
• 您無需 PCP 轉診即可獲得的服務，而獲得該服務需要 PCP 轉診。
• 未經事先授權而獲得的服務，而獲得該服務本應需要事先授權。 （第 4 部分對事先授權進行了定義，並說明了哪些服務需要事先授權。）
• 除非另有規定，否則根據原始Medicare標準，不合理且非必要的服務均不在承保範圍內。如第 4 節所述，我們根據Medicare指南提供所有承保服務。
• 對於未經授權的、常規的、在理性人看來並非醫療緊急情況的情況，急診設施提供的服務可能不適用。 （有關獲得醫療緊急情況護理的更多信息，請參閱第 3 節）。
• 實驗性或研究性醫療和外科手術、設備和藥物，除非已包含在Original Medicare （Original Medicare）的承保範圍內，或已獲批准的臨床試驗涵蓋的服務，否則均不予承保。實驗性手術和項目是指由Health Choice和Original Medicare認定，尚未被醫學界普遍接受的項目和手術。有關您作為會員參與臨床試驗的信息，請參閱第7節。
• 除非出於醫療需求且在Original Medicare範圍內，否則不進行病態肥胖的外科治療。
• 除非出於醫療需要，否則醫院提供單人病房。
• 私人護理護士。
• 個人便利用品，例如醫院或專業護理機構房間內的電話或電視。
• 全天候居家護理服務。
• 除非與專業護理和/或專業復健服務同時提供，否則生活照顧不在承保範圍內。 「生活照顧」包括幫助人們進行日常生活活動，例如行走、上下床、洗澡、穿衣、進食和使用衛生間，準備特殊飲食，以及監督通常由患者自行服用的藥物。
• 家事服務。
• 由直系親屬或家庭成員收取的費用。
• 送餐上門。
• 自願或選擇性增強手術、服務、用品和藥物，包括但不限於：減肥、生髮、性功能提升、運動表現提升、美容目的、抗衰老和精神狀態提升，除非出於醫療需求。美容手術或程序，除非是因意外傷害或為改善身體畸形部位的功能所必需。乳房手術涵蓋乳房切除術後乳房重建的各個階段，以及為達到對稱外觀而對未受影響的乳房進行的手術和重建。
• 常規牙科護理（例如洗牙、補牙或假牙）或其他牙科服務。您在住院期間接受的某些牙科服務將包含在保險範圍內。
• 該計劃通常不涵蓋脊椎矯正療法（第 4 節中概述的脊椎手法治療除外），並且根據Medicare指南受到限制。
• 日常足部護理通常不在醫療保險計劃的承保範圍內，並受Medicare規定的限制。
• 除非矯正鞋是腿部支架的一部分，且費用包含在腿部支架的費用中，否則矯正鞋通常不予報銷。但有一種例外：患有糖尿病足病的人可以報銷矯形鞋或治療鞋（如福利表“門診醫療服務”部分第 4 節所示）。
• 足部支撐裝置。但有例外：患有糖尿病足病的人可以獲得矯形鞋或治療鞋的報銷（如「門診醫療服務」福利表第 4 部分所示）。
• 助聽器和常規聽力檢查。
• 常規眼科檢查和眼鏡（白內障手術後除外）、放射狀角膜切開術、LASIK 手術、視覺治療以及其他低視力輔助器具和服務。
• 自行服用處方藥物治療性功能障礙，包括勃起功能障礙、陽痿、性高潮障礙或性高潮低下。
• 絕育手術逆轉、變性手術以及非處方避孕用品和器械。 （不孕症的必要醫療服務根據聯邦醫療保險Original Medicare指南承保。）
• 針刺。
• 自然療法服務。
• 為退伍軍人在退伍軍人事務部 (VA) 機構提供的服務。但是，如果退伍軍人在 VA 醫院接受急診服務，且 VA 承擔的費用高於亞利桑那州Blue Cross Blue Shield Health Choice Pathway) 規定的自付費用，我們將向退伍軍人報銷差額。會員仍需承擔自付費用。

請參閱事先授權清單，以了解有關計劃涵蓋和不涵蓋哪些服務的更多資訊。

這並非涵蓋所有情況，因此服務提供者必須在提供服務前致電會員服務部核實資格和承保福利。 1-800-656-8991 （TTY） 711），上午 8 點至晚上 8 點，一週 7 天。

本年度補充福利

2025 年補充福利的CPT和 CDT 代碼

2025-2026 年補充福利對照表