提供者教育

• 年度健康訪問 (AWV) 是一項預防性健康訪問，並非「常規體檢」或「年度體檢」。 Medicare 將初始預防性體檢 (IPPE) 和 AWV 作為Medicare B 部分福利提供承保。 Medicare還提供與 AWV 相關的額外非Medicare承保福利，以便會員在必要時每年進行多次 AWV 訪問。會員無需為 AWV 支付任何費用（此福利無需共同保險或自付費用，也不需承擔Medicare B 部分自付額）。
• AWV 必須由健康專業人員提供，即醫生（醫學博士或整骨醫生）、合格的非醫生執業者（醫師助理、執業護士或臨床護理專家），或由醫療專業人員（包括健康教育者、註冊營養師、營養專業人員或其他執業醫師）或在醫生直接監督下工作的此類醫療專業人員團隊提供。
• 醫療記錄文件必須表明醫療專業人員提供了或提供並轉介了 AWV 的所有必要組成部分。
  • G0438 – 年度健康訪問；包括個人化預防服務計劃 (PPS)、初次訪問
  • G0439 – 年度健康訪問，包括個人化預防服務計劃 (PPS)、後續訪問
  • G0468* – 聯邦合格健康中心 (FQHC) 就診、IPPE 或 AWV；FQHC 就診包括初步預防性體檢 (IPPE) 或年度健康就診 (AWV)，並包含一套典型的Medicare承保服務，按日向接受 IPPE 或 AWV 的患者提供
• 我們將允許在一年中的任何時候對 G0438 和 G0439 進行計費。

我們計劃下的某些福利需要轉診或事先授權。 PCP 需要協調會員的護理，將會員轉診給簽約專家。如果會員在未獲得轉診或事先授權的情況下接受任何醫生、醫院或其他醫療機構的醫療服務，則可能需要自行支付這些服務費用。請點擊“查找醫生”鏈接，查看簽約醫療機構的完整列表。

福利摘要和承保範圍證明列出了我們計劃所涵蓋的福利。承保範圍證明第四章列出了需要事先授權的承保服務。

會員可以自行獲得許多服務，無需事先獲得我們或簽約供應商的批准。

以下服務屬於預防性護理，無需事先授權。

• 大腸直腸篩檢
• 乳房X光檢查
• 巴氏抹片檢查、骨盆腔檢查及臨床乳房檢查
• 前列腺癌篩檢檢查
• 心血管疾病檢測
• 身體檢查
• 門診藥物濫用服務
• 緊急服務
• 急需護理
• 醫生服務，包括醫生辦公室就診
• 流感疫苗和肺炎疫苗
• 腎臟透析服務是指會員暫時離開計畫服務區域時，以及首次腎臟透析就診時所獲得的服務，以便照護管理團隊了解會員的透析需求，並協調後續照護（與醫療服務提供者合作）。持續透析治療無需額外授權。

除了承保範圍證明和福利摘要中所述的任何排除或限制之外，以下清單中的項目不在承保範圍內，除非亞利桑那州藍十字藍盾Health Choice途徑另有說明。

包括但不限於：

• Original Medicare不涵蓋的服務，除非第 4 部分明確列出此類服務涵蓋。
• 您從非計劃提供者處獲得的服務，但以下情況除外：醫療緊急情況和急需護理、您暫時不在計劃服務區時獲得的腎透析服務，以及由計劃提供者安排或批准的非計劃提供者提供的護理。有關使用計劃提供者以及適用例外情況的信息，請參閱本手冊的其他部分（尤其是第 2 和第 3 部分）。
• 您無需 PCP 轉介即可獲得的服務，但需要 PCP 轉介才能獲得此服務。
• 您無需事先授權即可獲得的服務，但該服務需要事先授權才能獲得。 （第4部分給出了事先授權的定義，並說明了哪些服務需要事先授權。）
• 根據原聯邦Medicare標準不合理且不必要的服務，除非這些服務被列為承保服務。如第 4 部分所述，我們根據Medicare指南提供所有承保服務。
• 緊急設施服務，針對未經授權的常規情況，這些情況在理智的人看來並非基於醫療緊急情況。 （有關如何獲得醫療緊急情況護理的更多信息，請參閱第 3 部分）。
• 實驗性或研究性醫療及外科手術程序、設備和藥物，除非Original Medicare承保，或經批准的臨床試驗承保的服務。實驗性程序和項目是指由Health Choice和Original Medicare認定的、未被醫學界普遍接受的項目和程序。有關您作為會員參與臨床試驗的信息，請參閱第 7 部分。
• 除非出於醫療需求且在Original Medicare範圍內，否則不得對病態肥胖進行手術治療。
• 醫院的私人房間，除非有醫療需求。
• 私人護士。
• 個人便利物品，例如醫院或專業護理機構房間內的電話或電視。
• 在家中進行全職照護。
• 監護護理不​​包含在承保範圍內，除非其與專業護理和/或專業復健服務同時提供。 「監護護理」包括幫助患者進行日常生活活動的護理，例如行走、上下床、洗澡、穿衣、進食和使用衛生間、準備特殊膳食以及監督患者通常自行服用的藥物。
• 家事服務。
• 直系親屬或家庭成員提出的指控。
• 餐食送到您家。
• 選擇性或自願性增強程序、服務、用品和藥物，包括但不限於：減肥、生髮、性功能、運動表現、美容目的、抗衰老和提升智力（除非出於醫療必要）；整容手術或程序，除非因意外受傷或改善身體畸形部位的功能而需要。乳房手術涵蓋乳房切除術後乳房重建的所有階段，以及為獲得對稱外觀而進行的未受影響乳房的手術和重建。
• 常規牙科護理（例如洗牙、補牙或安裝假牙）或其他牙科服務。住院期間接受的某些牙科服務將獲得承保。
• 脊椎矯正治療通常不在本計畫的承保範圍內（第 4 節所述的脊椎手動操作除外），並且根據Medicare保險指南受到限制。
• 常規足部護理通常不包含在該計劃內，並且根據Medicare指南受到限制。
• 矯形鞋，除非它們是腿部支架的一部分，且包含在腿部支架的費用中。但有一個例外：糖尿病足患者可獲得矯形鞋或治療鞋的保障（如「門診醫療服務」下的福利表第4部分所示）。
• 足部支撐裝置。但有例外：糖尿病足病患者可獲得矯形鞋或治療鞋（詳見「門診醫療服務」下的福利表第4部分）。
• 助聽器和常規聽力檢查。
• 常規眼科檢查和眼鏡（白內障手術後除外）、放射狀角膜切開術、LASIK 手術、視力治療和其他低視力輔助和服務。
• 用於治療性功能障礙（包括勃起功能障礙、陽痿、性高潮缺乏或性高潮過低）的自行服用處方藥。
• 絕育手術逆轉、變性手術以及非處方避孕用品和設備。 （根據Original Medicare指南，不孕症的必要醫療服務可獲得承保。）
• 針刺。
• 自然療法服務。
• 退伍軍人事務部 (VA) 機構為退伍軍人提供的服務。但是，如果您在 VA 醫院接受緊急服務，且 VA 分攤費用高於亞利桑那州藍十字藍盾健康選擇計劃 (Blue Cross Blue Shield of Arizona Health Choice Pathway) 規定的分攤費用，我們將向退伍軍人報銷差額。會員仍需承擔分攤費用。

請參閱事先授權清單以取得有關該計劃涵蓋和不涵蓋的服務的更多資訊。

這並不是全部，因此提供者必須在提供服務之前透過致電會員服務部來驗證資格和承保福利 1-800-656-8991 （TTY 711），每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。

本年度補充福利

2025 年補充福利的CPT和 CDT 代碼