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處方藥資訊
藥品目錄是我們保險計畫涵蓋的藥品清單。目錄包含多種藥品，包括仿製藥和品牌藥。目錄中的所有藥品均已獲得美國食品藥物管理局 (FDA) 的批准。如需最新藥品目錄或有其他疑問，請聯絡會員服務部。 1-800-656-8991，TTY 711上午 8 點至晚上 8 點，一週 7 天。
我們希望確保您能獲得所需的藥物。如果您希望將某種藥物納入醫療保險範圍，但該藥物不在醫療保險範圍內，您可以向我們提出例外申請。如果您的醫療服務提供者認為您需要服用某種不在我們醫療保險目錄內的藥物，您和您的醫療服務提供者可以共同提交醫療保險目錄例外申請。如果我們拒絕了您的例外申請，您可以對我們的決定提出上訴。
當您申請例外用藥時，您的醫療服務提供者需要解釋您需要該藥物的醫學原因。此外，某些藥物有特定的使用限制，例如用量限製或階梯療法。如果您的醫療服務提供者認為您的藥物不應受到限制，您可以與他/她一起提交處方集例外申請。
***您可以透過造訪我們的網站線上申請藥局承保範圍認定或例外情況。 事先授權門戶。請注意：此入口網站僅用於申請報銷您藥局配發的藥品。
如需了解有關藥物的更多信息，請登入 CVS Caremark 網站。 點擊此處前往caremark.com。
筆記：
藥品目錄、藥局網路和/或醫療服務提供者網路可能隨時變更。如有必要，我們將通知您。
CVS Caremark 郵寄藥房
我們為會員提供郵寄訂購處方藥的服務。如果您需要定期服用處方藥物來治療過敏、高血壓、糖尿病、關節炎或其他慢性疾病，CVS Caremark 郵寄藥局可為您提供免費送藥上門服務。
當您透過 CVS Caremark 訂購處方藥時，您可以訂購最多 100 天用量的大多數藥物（**阿片類藥物除外）。
通常情況下，處理您的訂單並寄送給您需要14天。但是，有時您的郵購訂單可能會延遲。如果您的訂單因某種原因無法在14天內送達，藥局代表可能會與您聯繫。您可以從以下管道訂購補充裝： CVS郵寄藥房 ——可透過電話、傳真、郵件或網路訂購。如需透過電子郵件訂購補充裝， 點這裡。CVS 郵寄藥局 24 小時為您解答處方相關問題。
- 您可以透過以下方式造訪 Caremark 會員入口網站： https://www.caremark.com/
如需了解更多關於藥房送藥上門服務的信息，請致電會員服務部。 1-800-656-8991，TTY： 711上午 8 點至晚上 8 點，一週 7 天。或者，您也可以發送電子郵件至會員服務部。 HCHComments@azblue.com。
如果我們的保險計劃不承保處方藥怎麼辦？
什麼是承保範圍判定？
當您申請D部分處方藥福利時，第一步是申請承保範圍認定。承保範圍認定是指我們決定是否提供或支付D部分藥物的費用，以及您需要承擔多少費用。承保範圍的確定包括例外申請。如果您認為您需要的藥物不在我們的承保藥物清單（處方集）中，或者您認為您應該以較低的自付費用獲得某種藥物，您有權向我們申請例外。如果您申請例外，您的醫生必須提供一份聲明來支持您的請求。
如果您想申請承保範圍認定（包括例外情況），您必須與我們聯絡。如果我們尚未作出承保範圍認定，您無法提出上訴。
什麼是上訴？
申訴是指對不利的承保決定進行複審的任何程序。如果您希望我們重新考慮並更改我們已做出的關於您可享受的D部分處方藥福利或我們將支付的處方藥費用的決定，您可以提出申訴。有關我們的投訴和申訴程序的詳細說明；如何申請承保範圍決定；以及如何查找有關 D 部分上訴程序和例外情況流程的更多信息，請參閱您的承保範圍證明第 9 章，或點擊頁面頂部的鏈接。
如果您有任何投訴該怎麼辦
如果您對處方藥保險有任何疑問、擔憂或問題，我們鼓勵您立即告知我們。聯邦法律保障您作為計劃成員，在對所接受的任何醫療服務有任何疑慮或問題時，均有權提出投訴。聯邦Medicare計劃已製定相關規則，明確您提出投訴的流程以及我們收到投訴後必須採取的措施。如果您提出申訴，我們將秉持公平公正的原則進行處理。您不會因為提出投訴而被取消Health Choice途徑」計畫的資格，也不會受到任何形式的處罰。
根據投訴內容的不同，投訴將作為申訴、承保範圍裁定或上訴進行處理。以下是申訴、承保裁定和上訴的簡要說明。
有關這些流程以及如何提出申訴、承保範圍確定和/或上訴的詳細信息，請訪問承保範圍證據第 9 章。
什麼是申訴？
申訴是指除涉及承保範圍認定之外的任何其他投訴。如果您在使用Health Choice Pathway或我們的合作藥局時遇到任何與處方藥承保範圍無關的問題，都可以提出申訴。例如，如果您在配藥等待時間、網絡藥劑師或其他人員的行為方式、能否通過電話聯繫到某人或獲得所需信息，或者網絡藥房的清潔程度或狀況等方面遇到問題，您可以提出申訴。
如何申請豁免使用處方集？
您可以要求我們對承保規則做出例外規定。您可以要求我們做出以下幾種例外規定：
- 即使您的藥物不在我們的藥品目錄內，您也可以要求我們報銷。
- 您可以要求我們豁免您所用藥物的報銷限制。例如，對於某些藥物，我們會限制報銷的劑量。如果您的藥物有劑量限制，您可以要求我們豁免此限制，增加報銷金額。
如果您要申請例外，您的 提供者或其他處方醫生必須向我們提供您所申請的藥物例外情況的醫療理由。您的醫療服務提供者可以透過電話、郵件或傳真將聲明發送給我們的保險計劃，也可以在線上提交。如果我們透過電話收到聲明，但保險計劃需要更多書面資訊來支持您的申請，我們可能會要求您的醫療服務提供者在做出決定之前提交補充資訊。
聲明可以傳真或郵寄至：
Health Choice路徑
收件人：藥局事先授權申請
6685 W Beardsley Rd Ste 230
亞利桑那州格倫代爾， AZ 85308
傳真： 1-877-424-5690例外申請可線上提交，網址為： https://HealthChoice.PromptPA.com。
事先授權
對於某些藥物，您或您的醫療服務提供者需要事先獲得我們醫療保險計劃的批准，我們才會同意為您報銷。這稱為事先授權。有時，我們需要獲得醫療保險計劃的批准，以確保您的藥物在Medicare範圍內。有時，事先獲得批准的要求有助於指導某些藥物的合理使用。如果未獲得事先授權，您的藥物可能無法獲得報銷。您可以在醫保處方集中找到需要事先授權的藥物。這些藥物在「限制」一欄中帶有「PA」符號。承保範圍決定
如果您希望我們對D部分藥物（例如處方集例外藥物）做出決定，您、您的醫療服務提供者或您的指定代表可以透過電話、傳真、郵件或線上方式向計畫申請承保範圍決定。您可以選擇填寫下方的承保範圍決定申請表，也可以透過其他方式提交申請。當我們做出承保範圍決定時，我們決定是否提供或支付D部分藥物的費用。藥劑師決定不配藥並不被我們的計畫視為拒付。- 藥房在配發某些藥物之前，必須事先獲得我們醫療保險計劃的授權。
- 我們的計劃對某些藥物的配發數量（金額）設定了限制，
- 決定是否支付您已付費購買的藥品的索賠。
- 判斷處方藥是否具有醫療必要性、是否合適，或是否用於FDA核准的適應症，以及
- 如上所述，請求對處方集進行「例外」規定。
您、您的授權代表或您的處方醫師均可申請健保報銷資格認定。大多數情況下，我們會在 72 小時內做出決定，除非您的健康受到威脅，需要申請快速批准。如果處方醫生已提供審核所需的臨床訊息，快速審批將在收到申請後 24 小時內做出決定。
如需申請保障範圍確定，請撥打 1-800-656-8991，TTY 711，上午 8 點至晚上 8 點，每週 7 天。
您也可以選擇以書面或線上提交申請。您可以將書面承保範圍認定申請郵寄或傳真至：
Health Choice路徑
收件人：藥局事先授權申請
6685 W Beardsley Rd Ste 230
亞利桑那州格倫代爾， AZ 85308
傳真： 1-877-424-5690申請可透過以下網址線上提交： https://HealthChoice.PromptPA.com。
如果保險被拒，您將收到通知和書面解釋，以及上訴權利通知。
重新裁定
如果我們拒絕了部分或全部承保範圍認定，而您希望我們重新考慮並更改我們已作出的關於您的D部分處方藥福利承保範圍或處方藥支付金額的決定，您可以要求我們重新考慮。這稱為「申訴」或「重新認定請求」。筆記：
如果我們尚未發出承保範圍決定，您不能申請重新裁定/上訴。如何提出申訴取決於您是要求報銷您已經收到並支付的 D 部分藥物，還是要求授權 D 部分福利（即您尚未收到的 D 部分藥物）。
如果您提出的申訴涉及我們先前所做的關於您尚未收到的D部分福利的授權決定，那麼您和/或您的醫療服務提供者首先需要決定您需要的是標準重新評估還是快速重新評估。決定採用標準重新評估或快速重新評估的程序與標準承保範圍確定程序相同。
請放心，當我們收到您重新審核承保範圍決定的請求時，我們會將請求轉交給本機構中未參與原承保範圍決定制定的醫療專業人員。這有助於確保我們以全新的視角審視您的請求。
如何申請重新裁定
您必須在收到首次承保範圍拒絕通知後的 60 個日曆日內向我們提出重新裁定（上訴）請求。您可以口頭或書面提出請求，無論採用標準方式或加急方式。您可以選擇填寫下方的重新裁定表格，也可以提交其他格式的簽名請求。如需申請加速重新裁定，請致電 1-800-656-8991，TTY 711上午 8 點至晚上 8 點，一週 7 天。
受保人、指定代表或開處方醫生可以使用下面的表格向計劃提出承保範圍確定或重新確定請求。
您也可以選擇以書面或線上提交申請。您可以將重新鑑定的書面申請郵寄或傳真至：
Health Choice路徑
收件人：藥局事先授權申請
6685 W Beardsley Rd Ste 230
亞利桑那州格倫代爾， AZ 85308
傳真： 1-877-424-5690也可以線上提交申請。 https://HealthChoice.PromptPA.com。 （**注意：點擊此連結將離開Health Choice路徑網站）
Medicare保險處方藥保障及您的權利
如果您符合以下條件，您有權獲得我們計劃的書面解釋：
- 您的醫師或藥師告訴您，我們將不予報銷醫師開立的處方藥的數量或形式。
- 您被要求支付的費用分攤金額與您認為您需要支付的處方藥費用不同。
我們的書面解釋將具體說明處方藥不在醫療保險範圍內的原因，並解釋如果您不同意醫保計劃的決定，如何提出上訴。
若您符合以下情況，您也有權要求我們破例：
- 您認為您需要的藥物不在您的藥品計劃承保藥物清單中。承保藥物清單稱為「處方集」；或者您認為您應該以更低的自付費用獲得所需的藥物。
你需要這樣做：
- 如果您認為您需要的藥物不在您的藥品計劃的藥品目錄中，或者您認為您應該以較低的自付費用獲得所需的藥物，請聯繫我們索取處方藥不予報銷的書面解釋，或者申請例外。
- 請參閱您從我們這裡收到的福利摘要，或致電會員服務部 1-800-656-8991，TTY 711，上午 8 點至晚上 8 點，每週 7 天。
- 聯絡我們時，請準備好告訴我們以下資訊：
- 您認為自己需要的處方藥名稱。
- 告知您處方藥不在健保範圍內的藥局或醫師的姓名。
您被告知處方藥不在健保範圍內的日期。
您可以在您的承保範圍證明手冊中找到有關申訴和上訴流程的詳細資訊。
您也可以致電會員服務部。 1-800-656-8991，TTY 711上午 8 點至晚上 8 點，每週 7 天，為您提供與 Part D 福利相關的解決問題的協助，或諮詢有關流程或申訴狀態的問題。
過渡政策
加入我們的計劃後，您可能會發現我們不承保您加入計劃前正在服用的處方藥。您可以申請臨時用藥，以確保您和您的家人能夠獲得所需的藥物。 提供者是時候換用另一種藥物了。這稱為過渡用藥。
如果您收到臨時配藥單，我們將寄送一封信函，說明該藥物是根據過渡流程配發的。信函中將說明您可以採取哪些措施來獲得該藥物的批准，或如何更換為醫療保險計劃目錄中的其他藥物。
如果您是新會員，並且正在服用不在處方集上的D部分藥物，或者該藥物受用藥管理要求（例如階梯療法、事先授權或數量限制），我們將在您加入我們計劃的前90天內為您提供臨時用藥。此臨時用藥最多可使用31天，且必須在合作藥局配藥。
如果您居住在長期照護機構，我們將在您加入計畫的前90天內為您提供臨時藥品供應。在您的過渡期內，我們將允許您續訂處方，直到為您提供最多34天的藥品供應（除非處方規定的用量少於34天）。
如果您是去年已加入該計劃的現有會員，並且正在服用已從處方集中移除的D部分藥物，或者該藥物在新的一年伊始有了新的使用要求或限制，我們將在新的一年開始的90天內為您提供臨時藥物供應。此臨時供應最多持續31天，除非處方規定的天數少於31天。處方必須在合作藥局配藥。
如果您經歷護理等級變更，您也可能有資格獲得過渡期用品。護理等級變更是指從一種治療環境變更到另一種治療環境。護理等級變更的例子包括：
- 從醫院出院回家
- 任何已結束專業護理療程的人
- 任何結束長期照護機構療養並返回社區的人
- 從精神病院出院
您必須了解，過渡期配藥只是該藥物的臨時供應。在此供應結束前，您應與我們的保險計劃和/或您的醫生溝通，確定是否需要更換您目前服用的藥物，或者是否需要向我們的保險計劃申請例外，以繼續獲得該藥物的報銷。您可以本人、您的授權代表或您的醫療服務提供者提出例外申請。
如果您對過渡流程或臨時供應有任何疑問，可以致電我們。 1-800-656-8991，TTY 711每天上午 8 點至晚上 8 點，一週 7 天。
藥物治療管理計劃
什麼是藥物治療管理（MTM）計劃？
MTM課程旨在幫助患有慢性疾病並服用多種藥物的會員。該計劃與醫療服務提供者和藥劑師合作，確保這些會員獲得臨床上合適的藥物。MTM計劃可以提供以下協助：
- 找出醫療照護中潛在的錯誤和漏洞；
- 降低用藥錯誤風險；
- 提供治療慢性疾病的最新醫療最佳實踐資訊；
- 幫助了解健康狀況和藥物
一般來說，參加 MTM 計劃的人會服用多種藥物、患有慢性疾病或藥物費用很高。我們將直接與受保人或其授權代表（以下統稱「受保人」）溝通。符合投保資格的具體條件如下：
被認定為高風險受益人的成員
或者
如果會員使用 8 種或以上由Medicare D 部分承保的藥物，且每年總費用達到 1,276 美元，並符合以下 2 項或以上條件：
抗凝血相關疾病、多發性硬化症、阿茲海默症、骨病變-關節炎（包括骨質疏鬆症、骨關節炎和類風濕性關節炎）、慢性充血性心臟衰竭 (CHF)、糖尿病、血脂異常、末期腎病變 (ESRD)、人類免疫缺陷病毒/後天免疫缺乏症候群(HIV/AIDS)、高血壓、精神健康（包括憂鬱症、精神分裂症、躁鬱症和慢性/致殘性精神健康狀況）以及呼吸系統疾病（包括氣喘、慢性阻塞性肺病 (COPD) 和慢性肺部疾病）。
這項自願參與的計畫對所有符合資格的會員免費開放。它並非我們會員計劃的福利。我該如何報名參加 MTM 計畫？ MTM 專案包含哪些內容？
符合資格的會員將收到信函。註冊會員也可能會接到我們品質團隊代表的電話。參與藥物治療管理 (MTM) 計畫的會員每年將接受一次全面的藥物評估 (CMR)，並可能在全年接受針對性的藥物評估。全面的藥物評估將有助於解答疑問並識別以下方面的問題：
- 您的處方藥
- 非處方藥
- 草藥療法和膳食補充劑
綜合藥物評估 (CMR) 通常透過電話由藥劑師或其他合格的醫療服務提供者完成。 也可以當面進行，或透過遠距醫療進行。完成評估大約需要20分鐘。 完成評估後，將在 14 天內透過郵件寄送書面摘要、個人用藥清單、用藥行動計畫和用藥卡。
針對參與該計劃的受益人，將至少每季進行一次定向藥物審查 (TMR)。審查內容包括藥物評估，旨在根據護理缺口、病人安全風險以及與最佳實踐接軌的機會，確定介入措施。介入措施可能包括聯絡處方醫生，提出彌補護理缺口的建議；聯絡藥房，要求其彌補護理缺口；或聯繫受益人或其照顧者，提供有關其病情和藥物的教育。無論是否選擇接受綜合藥物審查 (CMR)，所有參與該計劃的人員都將納入 TMR 的審查範圍。
如果我們發現任何緊急或突發問題，我們將與會員和/或會員的醫生討論，以便立即採取行動。
這是MTM專案個人用藥清單的範例。如需取得完整清單，請聯絡我們。 空白表格或如有任何疑問，請致電會員服務部。 1-800-656-8991，TTY 711， 每天上午 8 點至晚上 8 點，一週 7 天。
符合資格的會員將按日曆年註冊，只要符合資格要求，每年都可以參與。
會員如何退會？
- 會員或其指定代表可隨時退出 MTM 計劃。請致電會員服務部。 1-800-656-8991，TTY 711每週 7 天，每天上午 8 點至晚上 8 點，您可以致電諮詢如何操作。
2025 年 LIS 受益人最高分攤費用表
低收入補貼類別 免賠額 共同支付最高可達自付費用門檻* 仿製藥 超過自付費用門檻的共同支付* 品牌 全額福利雙重合格受益人，在機構接受治療或接受家庭和社區服務0美元0美元0美元收入≤100%聯邦貧窮線的全額福利雙重合格受益人0美元1.60 美元4.80 美元收入在聯邦貧窮線 100% 至 150% 之間的全額福利雙重合格受益人0美元4.90 美元12.15 美元非全額福利雙重合格受益人
已申請或符合Medicare保險儲蓄計劃（僅限 QMB、僅限 SLMB 或 QI）的資格；或
補充保障收入（但不包括Medicaid ）0美元4.90 美元12.15 美元非全額福利雙重合格受益人
已申請，且收入≤聯邦貧窮線的 150%，且資源≤17,060 美元（已婚則為 35,130 美元）b
0美元4.90 美元12.15 美元筆記：
a. 2026 年的自付費用門檻為 2,100 美元。自 2024 年起，根據《社會安全法》第 1860D-2(b)(4)(A)(i) 條（經《個人退休法》第 11201(a) 條修訂），對於所有 D 部分受益人（包括符合低收入補貼資格的受益人），超過《社會付費法》第 1860D-2(b) 條的自訂的年度 Db)部分承保藥品，無須分擔費用。 b. 顯示的資產限額包含每人 1,500 美元的喪葬費用。對於未通知社會安全署 (SSA) 預計使用部分資產支付喪葬費用的受益人，適用的資產限額為 16,560 美元（已婚人士為 33,100 美元）。