處方藥資訊

處方集是一份列明我們計劃承保藥品的清單。處方集涵蓋範圍廣泛，包括仿製藥和品牌藥。處方集中的所有藥品均經美國食品藥物管理局 (FDA) 批准。如需最新藥品清單或有其他疑問，請聯絡會員服務部： 1-800-656-8991，電傳打字機 711，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。

我們希望確保您獲得所需的藥物。如果某種藥物不在承保範圍內，而您希望獲得承保，您可以要求我們破例。如果您的醫療服務提供者認為您有必要服用我們處方集中未收錄的藥物，您和您的醫療服務提供者可以提交處方集例外申請。如果我們拒絕您的例外申請，您可以對我們的決定提出申訴。

當您申請例外時，您的醫療服務提供者必須解釋您需要該藥物的醫療原因。此外，某些藥物有一定的限制，例如數量限製或逐步療法。如果您的醫療服務提供者認為您的藥物不應受到限制，您和您的醫療服務提供者可以提交處方集例外申請。

***您可以造訪我們的 事先授權門戶。請注意：此入口網站僅用於申請藥局所配藥物的承保。

您可以登入 CVS Caremark 網站以取得更多有關藥物的資訊。 點擊此處造訪 caremark.com。

• 了解藥物交互作用
• 了解藥物副作用
• 了解特定品牌藥物是否有通用替代品
• 在我們的網路中尋找藥房
• 註冊使用 CVS 郵寄藥房服務或透過郵寄訂購補充藥物
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CVS Caremark 郵寄藥房

我們為會員提供郵寄訂購處方藥的選項。如果您定期服用處方藥，例如過敏藥、高血壓藥、糖尿病藥、關節炎藥或其他慢性疾病，CVS Caremark 郵寄藥局可為您提供免費送貨上門服務。

當您透過 CVS Caremark 訂購處方藥時，您可以訂購最多 100 天供應量的大多數藥物（**阿片類藥物除外）。

通常情況下，處理您的訂單並寄送需要 14 天。但是，有時您的郵購訂單可能會延遲。如果您的訂單因某種原因無法在 14 天內送達，藥局代表可能會與您聯繫。您可以從 CVS 郵寄藥房 – 透過電話、傳真、郵件或網路。如需透過電子郵件訂購補充裝， 點這裡。CVS 郵寄服務藥局 24 小時為您解答有關處方的問題。

• 您可以造訪 Caremark 會員入口網站 https://www.caremark.com/

如需了解更多關於藥房送貨上門服務的信息，請致電會員服務部 1-800-656-8991，電傳打字機： 711，每週7天，上午8點至晚上8點。或者，您也可以發送電子郵件至會員服務部 HCHComments@azblue.com。

如果我們的計劃拒絕承保處方藥怎麼辦？

什麼是覆蓋範圍確定？
當您申請 D 部分處方藥福利時，第一步是請求承保裁決。當我們做出承保裁定時，我們會決定是否提供或支付 D 部分藥物，以及您應承擔的藥物費用份額。

承保範圍的確定包括例外申請。如果您認為您需要的藥物不在我們的承保藥物清單（處方集）中，或者您認為您應該以較低的自付費用獲得藥物，您有權向我們申請例外。如果您申請例外，您的醫生必須提供一份聲明來支持您的申請。

如果您想申請承保裁定（包括例外情況），您必須聯絡我們。如果我們尚未做出承保裁定，您無法提出上訴。

什麼是上訴？
上訴是指對不利承保裁定進行審查的任何程序。如果您希望我們重新考慮並更改我們已做出的關於您的 D 部分處方藥福利承保範圍或處方藥報銷金額的決定，您可以提起上訴。

有關我們的投訴和申訴程序的詳細說明；如何請求承保範圍確定；以及如何了解有關 D 部分上訴程序和例外流程的更多信息，請參閱承保範圍證據第 9 章，或單擊頁面頂部的鏈接。

如有投訴該怎麼辦
如果您對處方藥保險有任何疑問、擔憂或問題，我們鼓勵您立即告知我們。

如果您作為計畫成員對任何醫療照護環節有任何疑慮或問題，聯邦法律保障您提出申訴的權利。聯邦Medicare計劃協助制定了相關規則，規定了您需要如何提出投訴，以及我們在收到投訴後需要採取哪些措施。如果您提出投訴，我們必須公平處理。如果您提出申訴，我們不會取消您的Health Choice ) 會員資格，也不會以任何方式對您進行處罰。

根據投訴內容，投訴將被視為申訴、承保範圍裁定或上訴。以下是申訴、承保裁定和上訴的簡要說明。

有關這些流程以及如何提出申訴、確定承保範圍和/或上訴的詳細信息，請訪問承保範圍證據第 9 章。

什麼是申訴？
申訴是指除涉及承保範圍裁定之外的任何投訴。如果您對Health Choice途徑」或我們的網路藥局有任何與處方藥承保範圍無關的問題，都可以提出申訴。

例如，如果您對取藥時的等待時間、網路藥劑師或其他人的行為方式、能否透過電話聯絡某人或取得所需資訊、或網路藥局的清潔度或狀況等問題有異議，您可以提出申訴。

我該如何申請處方集的例外？

您可以要求我們破例處理我們的承保規則。您可以要求我們破例處理幾種類型的承保規則。

• 即使您的藥物不在我們的處方集上，您也可以要求我們承保。
• 您可以要求我們免除您藥物的承保限製或限額。例如，對於某些藥物，我們會限制其承保數量。如果您的藥物有數量限制，您可以要求我們免除限額並承保更多。

如果您申請例外，您的 提供者或其他處方人員必須向我們提供您所申請藥物豁免的醫療理由。您的醫療服務提供者可以透過電話、郵寄或傳真方式將聲明提交給我們的計劃，或線上提交。如果聲明是透過電話收到的，並且計劃需要更多書面資訊來支持您的申請，我們可能會要求您的醫療服務提供者在做出決定之前提交補充資訊。

該聲明可傳真或郵寄至：

Health Choice途徑
收件人：藥局事先授權請求
8194 W Deer Valley Rd Ste 106-430
Peoria , AZ 85382
傳真： 1-877-424-5690

例外請求可以線上提交 https://HealthChoice.PromptPA.com。

事先授權
對於某些藥物，您或您的醫療服務提供者需要事先獲得我們計劃的批准，我們才會同意為您承保。這稱為事先授權。有時需要計劃批准，以便我們確保您的藥物在Medicare的承保範圍內。有時，提前獲得批准的要求有助於指導您正確使用某些藥物。如果未事先獲得批准，您的藥物可能無法獲得承保。您可以在您的處方集中找到需要事先批准的藥物。這些藥物在「限制」欄中帶有「PA」符號。

覆蓋範圍確定
如果您希望我們就 D 部分藥物做出決定（例如處方例外），您、您的醫療服務提供者或您的指定代表可以透過電話、傳真、郵件或線上方式向計劃申請承保裁定。您可以選擇填寫下方的承保裁定申請表，也可以使用其他格式提交申請。當我們做出承保裁定時，我們正在決定是否提供或支付 D 部分藥物的費用。配藥藥劑師拒絕配藥的決定不構成我們計畫的拒絕。

• 藥房在配發某些藥物之前必須獲得我們計劃的事先授權，
• 我們的計劃對可以配發的某些藥物的數量（金額）設定了限制，
• 決定支付您所支付的藥品的索賠，
• 決定處方藥是否具有醫療必要性、適當性或用於 FDA 核准的適應症，以及
• 如上所述，請求對處方集進行「例外」。

您、您的授權代表或您的處方醫師可以申請承保裁定。大多數裁定會在 72 小時內做出，除非您的健康受到威脅，需要快速裁定。快速裁定會在您提出申請後 24 小時內做出，前提是處方醫生已提供必要的臨床資訊以供審核。

若要請求承保範圍確定，請撥打 1-800-656-8991，TTY 711，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。

您也可以選擇以書面或線上提交申請。您可以將書面的承保裁定申請郵寄或傳真至：

Health Choice途徑
收件人：藥局事先授權請求
8194 W Deer Valley Rd Ste 106-430
Peoria , AZ 85382
傳真： 1-877-424-5690

可以在線提交請求 https://HealthChoice.PromptPA.com。

如果承保被拒絕，您將收到通知並收到一份書面解釋和上訴權利通知。

重新確定
如果我們拒絕承保裁定的部分或全部內容，而您希望我們重新考慮並更改我們已做出的關於您的 D 部分處方藥福利承保範圍或處方藥報銷金額的決定，您可以要求我們重新考慮我們的決定。這被稱為“上訴”或“重新裁定請求”。

筆記：
如果我們尚未發布承保範圍裁定，您就不能要求重新裁定/上訴。

如何提出上訴取決於您是否要求報銷您已經收到並支付的 D 部分藥物，或授權 D 部分福利（即您尚未收到的 D 部分藥物）。

如果您的申訴涉及我們關於授權您尚未收到的 D 部分福利的決定，那麼您和/或您的醫療服務提供者首先需要決定您需要的是標準重新裁定還是快速重新裁決。決定是標準重新裁定或快速重新裁定的程序與標準重新裁定或快速承保範圍裁定的程序相同。

請放心，當我們收到您重新考慮承保範圍裁定的請求時，我們會將該請求轉交給我們機構中未參與最初承保範圍裁定的醫療保健專業人員。這有助於確保我們重新審視您的請求。

如何申請重新認定
您必須在收到初次承保裁定被拒絕通知後的 60 個日曆日內向我們提出重新裁定（申訴）申請。標準或加急申請均可透過口頭或書面提出。您可以選擇填寫下方的重新裁定表格，也可以選擇以其他格式提交您簽名的申請。

如需申請快速重新認定，請致電 1-800-656-8991，電傳打字機 711，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。

受保人、指定代表或開處方的醫生可以使用以下表格向計劃申請承保範圍確定或重新確定請求。

覆蓋範圍確定申請表
藥品接收決定的徵求意見

重新認定申請表
重新確定Medicare相關藥品規定的請求

您也可以選擇以書面或線上提交申請。您可以將書面的重新裁定申請郵寄或傳真至：

Health Choice途徑
收件人：藥局事先授權請求
8194 W Deer Valley Rd Ste 106-430
Peoria , AZ 85382
傳真： 1-877-424-5690

您也可以在線上提交請求 https://HealthChoice.PromptPA.com。 （**注意：點擊此鏈接，您將離開Health Choice途徑網站）

Medicare保險處方藥保險和您的權利

如果出現以下情況，您有權從我們的計劃中獲得書面解釋：

• 您的醫療服務提供者或藥師告訴您，我們不會承保您的醫療服務提供者所開立處方數量或形式的處方藥。
• 您被要求支付的分攤費用與您認為需要支付的處方藥費用不同。

我們的書面解釋將向您說明處方藥未被覆蓋的具體原因，並解釋如果您不同意藥物計劃的決定，如何提出上訴。

若有以下情況，您也有權要求我們給予例外：

• 您認為您需要的藥物不在您的藥物計劃承保藥物清單上。承保藥物清單稱為「處方集」；或您認為您應該以較低的分攤費用獲得所需的藥物。

您需要做什麼：

• 請聯絡我們，要求提供關於處方不予承保原因的書面解釋，或者如果您認為您需要的藥物不在藥物計劃處方集中，或者您認為您應該以較低的分攤費用獲得所需的藥物，請要求例外。
• 請參閱您從我們這裡收到的福利摘要，或致電會員服務部：1-800-656-8991，TTY 711，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。
• 當您聯繫我們時，請準備好告訴我們：
• 您認為您需要的處方藥的名稱。
• 告訴您處方藥不在承保範圍內的藥局或醫師的姓名。

您被告知處方藥不在承保範圍內的日期。

您可以在《承保範圍證明》手冊中找到有關申訴和上訴流程的詳細資訊。

您也可以致電會員服務部 1-800-656-8991，電傳打字機 711，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點，協助解決與您的 D 部分福利相關的問題，或解答有關流程或上訴狀態的問題。

過渡政策

過渡政策
D黨過渡政治

加入我們的計劃後，您可能會發現我們不會承保您在加入計劃前正在服用的處方藥。您可以獲得臨時供應的藥物，用於您和您的 提供者是時候換用另一種藥物了。這被稱為過渡填充。

如果您收到某種藥物的臨時配藥，我們將向您發送一封信，說明該藥物是根據過渡流程配藥的。信中將說明您可以採取哪些措施來獲得該藥物的批准，以及如何將其轉換為計劃處方集中的其他藥物。

如果您是新會員，並且正在服用不在處方集中的 D 部分藥物，或者該藥物受使用管理要求（例如階梯療法、事先授權或數量限制）約束，我們將在您加入本計劃後的前 90 天內承保臨時供應。此臨時供應最長有效期為 31 天，並且必須在網路藥局配藥。

如果您居住在長期照護機構，我們將在您加入計畫後的前90天內提供臨時用藥。在過渡期內，我們允許您續藥，直至我們為您提供最多34天的用藥量（除非處方藥價格更低）。

如果您是去年加入該計劃的現有會員，並且正在服用已從處方集中移除的 D 部分藥物，或者該藥物在新年伊始有了新的使用要求或限制，我們將在日曆年的前 90 天內為您提供臨時藥物供應。除非處方開立的天數少於此天數，否則此臨時藥物供應最長為 31 天。處方必須在網路藥局配藥。

如果您的照護等級發生變化，您也可能有資格獲得過渡期醫療補助。過渡期醫療補助是指從一種治療環境過渡到另一種治療環境。護理等級變化的例子包括：

• 出院回家
• 任何已結束專業護理住院治療的人
• 任何結束長期照護機構住院並返回社區的人
• 從精神病院出院

請務必了解，過渡期藥物僅供臨時使用。在藥物供應結束之前，您應該諮詢我們的計劃和/或您的醫生，以了解您是否應該更換目前正在服用的藥物，或向我們的計劃申請豁免以繼續承保該藥物。您、您的授權代表或您的醫療服務提供者可以提出豁免申請。

如果您對過渡過程或臨時供應有任何疑問，請致電 1-800-656-8991，電傳打字機 711，每週 7 天，早上 8 點至晚上 8 點。

藥物治療管理計劃

什麼是藥物治療管理 (MTM) 計劃？
MTM 計劃旨在幫助患有慢性疾病並服用多種藥物的會員。該計劃與醫療服務提供者和藥劑師合作，確保這些會員獲得臨床適用的藥物。

MTM 計劃可以幫助：

• 識別醫療保健中的潛在錯誤和差距；
• 降低用藥錯誤的風險；
• 提供有關治療慢性病的最佳醫療實踐的最新資訊；
• 提供對健康狀況和藥物的了解

一般來說，參加 MTM 計劃的人會服用多種藥物、患有慢性疾病或藥物費用高昂。我們將直接與參與者或其授權代表（本頁統稱為「參與者」）溝通。符合該計劃資格的具體資訊如下：

被認定為高風險受益人的成員

或者

會員使用 8 種或更多種Medicare D 部分承保的藥物，總費用為每年 1,623 美元，並且患有以下兩種或兩種以上疾病：

這項自願計畫對所有符合資格要求的會員免費。它並非我們計劃的福利。

我如何註冊？ MTM 計劃中會發生什麼？
符合該計劃資格的會員將收到一封信。此外，我們品質團隊的代表也會致電給註冊者。

參加 MTM 計畫的會員每年將獲得一次綜合藥物審查 (CMR)，並可能全年接受針對性藥物審查。綜合藥物審查將有助於解答以下問題並發現以下方面的擔憂：

• 您的處方藥
• 非處方藥
• 草藥療法和膳食補充劑

綜合藥物審查 (CMR) 通常透過電話與藥劑師或其他合格提供者完成。  您也可以親自或透過遠距醫療進行。完成審查大約需要 20 分鐘。  完成審查後，將在 14 天內透過郵件發送書面摘要、個人藥物清單、藥物行動計劃和藥物錢包卡。

針對參與本計劃的受益人，我們將至少每季進行一次針對性藥物審查 (TMR)。審查將根據護理缺口、患者安全風險以及與最佳實踐接軌的機會，確定乾預措施。介入措施包括聯繫處方醫生，提出彌補護理缺口的建議；聯繫藥房，請求彌補護理缺口；以及聯繫受益人或其照顧者，就其病情和用藥進行教育。無論計劃參與者是否選擇接受 CMR，均納入 TMR。

如果我們發現任何緊急或緊急問題，我們將與會員和/或會員的醫生討論，以便立即採取行動。

這是 MTM 項目個人用藥清單的樣本。如需獲取 空白副本或如有任何疑問，請致電會員服務部 1-800-656-8991，TTY 711， 每週 7 天，早上 8 點至晚上 8 點。

個人藥物清單樣本
個人藥品清單

合格的會員將在整個日曆年內登記，並且只要符合資格要求，每年都可以參與。

會員如何退出？

• 會員或其指定代表可隨時退出 MTM 計劃。請致電會員服務部 1-800-656-8991，電傳打字機 711，每週 7 天，早上 8 點至晚上 8 點，以獲取有關如何執行此操作的資訊。

筆記：
a. 2025 年的自付門檻為 2,000 美元。從 2024 日曆年起，根據經 IRA 第 11201(a) 節修訂的《法案》第 1860D-2(b)(4)(A)(i) 節，對於任何 D 部分受益人（包括 LIS 合格受益人），超過年度自付 (OOP) 門檻（定義見《法案》第 18604) 節的 Db)部分承保藥物無須分攤費用，從 2024 年曆年起。 b. 顯示的資源限額包括每人 1,500 美元的喪葬費用。對於未通知 SSA 他們預計將使用部分資源支付喪葬費用的受益人，適用的資源限額為 16,100 美元（已婚則為 32,130 美元）。