會員資訊

我們為來自多種文化和背景的會員提供服務。

 請透過以下方式與我們聯絡： 1-800-656-8991 電傳打字機 711每週 7 天，每天上午 8 點至晚上 8 點提供協助。

或者，您也可以給我們發送電子郵件至 HCHComments@azblue.com。

非歧視聲明和可用性聲明

會員語言服務宣傳單
英語 | 西班牙語 | 納瓦荷 | 越南語

您有權：獲得公平和尊重的對待；保護您的醫療記錄和個人健康資訊 (PHI) 的隱私；在合理的時間內聯繫計劃提供者、獲得承保服務並配藥；了解您的治療方案並參與護理決策；使用預立指示，例如生前遺囑或授權委託書；提出投訴；獲取有關我們的計劃、提供者、福利和費用以及您的處方藥承保範圍的資訊。

了解更多關於您的權利

如果您對您的權利和保障有任何疑問，請致電我們或從以下途徑獲取免費協助和資訊：

DES 老化與成人管理
州健康保險和援助計劃
西傑斐遜街1789號，950A
Phoenix , AZ 85007

聯邦Medicare計劃編寫了一本名為《您的Medicare權利和保障》的小冊子。如需免費獲取，請致電 1-800-MEDICARE（1-800-633-4227）。您可以造訪Medicare網站索取這本小冊子或下載一份副本。

如果你認為自己受到了不公平的待遇或你的權利被忽視了，你的行動應該根據你的具體情況而定。如果您認為自己因種族、膚色、國籍、殘疾、年齡或宗教信仰而受到不公平對待，請告知我們。您也可以致電您所在地區的民權辦公室：

Phoenix辦事處
華盛頓西街275號
Phoenix , AZ 85007
免費電話： 1-877-491-5742
免費TDD電話： 1-877-624-8090

Tucson辦事處
400 W. Congress, Ste, S215,
Tucson , AZ 85701
免費電話： 1-877-491-5740
TDD 免費電話： 1-877-881-7552

如果您對本節所述的Medicare權利和保障有任何其他疑問或問題，可以致電我們。您也可以從亞利桑那州的SHIP（健康保險援助計劃）獲得協助。

作為會員，您的責任

身為我們計畫的一員，您也肩負著相應的責任。

您的職責包括以下內容：

• 了解您的福利和就醫規則。
• 及時向醫生提供所需資訊。遵照治療方案。如有疑問，請及時提出。
• 以支持其他患者獲得照護的方式行事，並幫助醫生辦公室、醫院和其他辦公室順利運作。
• 支付你所欠的自付部分。支付你應承擔的其他費用。。
• 如有任何疑問或疑慮，請與我們聯絡。
• 如果您的地址、電話號碼或聯絡方式發生變更，請告知我們。

2027 年 EOC：英語 | 西班牙語

詐欺、浪費和濫用（FWA）會增加醫療保健成本並影響會員服務。

FWA的類型

聲明：

• 重複計費
• 對未提供的服務進行收費
• 提交虛假文件
• 將未涵蓋的服務按已涵蓋的服務收費

成員：

• 身分盜竊
• 到處看醫生，尋找其他醫生。
• 處方藥囤積
• 虛報資格或醫療狀況

如發現任何詐欺、浪費或濫用行為，您可以撥打我們的合規舉報專線。

所有Medicare Advantage計劃機構，例如Health Choice Pathway，都必須遵守聯邦法律中關於禁止報復的規定。如果您向我們舉報詐欺、浪費和濫用行為，這不會影響您所獲得的醫療服務。

如果您發現任何Medicare詐欺、浪費或濫用行為，請撥打合規舉報熱線（免付費電話）： 1-800-237-0916 （TTY） 711），每週7天，每天24小時服務。您可以隨時撥打此號碼並留言，留言內容將嚴格保密。

請留下包含以下資訊的詳細資訊：

• 您的姓名 – 請說明您是本計畫的成員、服務提供者或員工
• 電話號碼
• 請提供所有支持轉介的信息

您可以保持匿名。無論您是否表明身份，您的來電都會受到同等重視。

舉報詐欺、浪費和濫用行為

Health Choice路徑
8220 N. 23rd Avenue
Phoenix , AZ 85021

請先複印一份留存，然後再郵寄或傳真給我們。如果您對指定某人代表您發言或做出醫療保健決定有任何疑問，請致電我們。

指定代表表格
指定代表表格（西班牙文）

我們只會分享您同意提供的健康資訊。如果您希望我們與他人分享您的健康訊息，請使用此表格。

如果您決定指定某人代表您揭露個人健康資訊，請填寫以下表格並透過郵件或傳真發送至：

Health Choice途徑
8220 N. 23rd Avenue
Phoenix , AZ 85021
傳真：480-760-4635

請務必在郵寄或傳真給我們之前，先複印一份留作記錄。

如果您對指定某人代表您發言或做出醫療保健決定有任何疑問，請致電我們。

授權揭露PHI表格
授權揭露PHI表格（西班牙語）

作為我們尊貴的會員，如果州長、美國衛生與公眾服務部部長或美國總統宣布我們的服務區域進入災難狀態或緊急狀態，我們將為您提供保障。

如果您受到已宣布的災難狀態或緊急狀態的影響，我們將：

• 在緊急情況下，您可以從非合作醫療機構獲得醫療保障覆蓋的醫療服務，費用不變。但合作醫療機構必須獲得Medicare認證。
• 完全豁免所有適用的醫療事先授權要求。
• 允許會員在非合作藥局取藥。如果災難狀態或緊急狀態持續超過三十天，我們將免除一次性取藥限制。除您指定的自付額或共同保險部分外，您還需支付正常的非合作藥局差價。
• 允許會員續購處方藥，即使距離下次續藥時間尚短。我們也將暫時取消事先授權、階梯療法和數量限制，期限最長可達 90 天，或直到宣布的災難狀態或緊急狀態結束。

當滿足以下任一條件時，您對非合作醫療機構和設施的擴展使用權限將終止：

• 如果自從宣佈公共衛生緊急狀態或災難狀態以來已經過去了三十天，並且原始來源或Medicare和Medicaid服務中心 ( CMS ) 沒有確定結束日期，則將被視為災難結束。
• 宣佈公共衛生緊急狀態或災難狀態的機構宣布結束。
• 美國醫療保險和醫療補助CMS宣佈公共衛生緊急狀態或災難狀態結束。

您可能在某個時候因病或受傷而無法自行做出醫療保健決定。聯邦法律和亞利桑那州法律保護您提前規劃並告知他人您的意願的權利。

一個 預立指示 這是一份法律文件，用於說明如果您無法表達自己的意願時，您希望接受或不希望接受的醫療保健服務。它還可以指定您信任的人代表您做出醫療保健決定。

預立指示的類型

亞利桑那州認可四種主要類型的預先指示：

1. 生前遺囑
2. 醫療保健委託書
3. 精神健康照護授權委託書
4. 院前醫療照護指示（放棄心肺復甦）

生前遺囑

生前預囑會告知您的醫療服務提供者，如果您身患重病且無法為自己做出決定，您希望獲得何種醫療照護。

例如，它可以解釋你是否想要：

• 呼吸器（呼吸器）
• 管飼或其他人工營養及水合作用
• 其他可能延長壽命的治療方法

醫療保健委託書

醫療保健委託書允許您指定另一位成年人，在您無法自行做出醫療保健決定時代表您做出決定。這個人被稱為您的醫療保健代理人。 代理人。 選擇一位你信任、了解你的意願並願意代表你發言的人。

精神健康照護授權委託書

精神健康照護授權委託書允許您指定某人在您無法自行做出精神健康治療決定時，代表您做出這些決定。

院前醫療照護指示（DNR）

院前醫療照護指示告知急救人員，如果您心臟驟停或呼吸停止，您不希望接受某些救命治療。您可以致電緊急醫療服務局免費取得此表格。602-364-3150， TTY：711。

讓您的預立指示合法化

要使預立指示在亞利桑那州有效，您必須：

• 務必了解您所簽署的內容。
• 簽署並註明日期
• 請留下您的簽名：
• 由合格的成年證人見證，或
• 經公證員公證。

證人不能是：

• 您的醫療保健提供者
• 你指定的代理人
• 參與支付您醫療保健費用的人
• 除非與您有血緣、婚姻或收養關係，否則有權繼承您財產的人將不被允許繼承。

如果你不能簽名，可以指示他人為你簽名，並在你面前簽名。

完成預先醫療指示後

表格填寫完畢後：

• 請將正本妥善保管。
• 將副本交給您的醫療服務提供者、醫院、醫療保健代理人、家人或其他可能參與您照護的人員。
• 和你的親人談談你的願望。
• 請定期查看您的表格，如果您的意願發生變化，請及時更新。
• 如果您制定了一份新的預先醫療指示，請將副本提供給所有收到先前版本的人。

如果您對自己的醫療保健決策權有任何疑問，請致電我們： 1-800-656-8991，TTY：711。

要了解更多關於亞利桑那州預先醫療指示的法律信息，請訪問 生命關懷規劃 | 亞利桑那州總檢察長辦公室 (azag.gov)

您也可以聯絡：

亞利桑那州老齡和成人服務部
西傑斐遜街1789號，地點代碼950A
Phoenix , AZ 85007
電話：（602）542-4446

您當地的老年服務機構或老年中心也可能提供表格和信息，幫助您完成預立指示。

醫療保健指示