機構決定是指我們針對您的福利和承保範圍，或針對我們將支付的醫療服務或藥品費用所做的決定。有關此流程的完整詳情，請參閱您的承保範圍證明第 9 章。每當我們決定您的承保範圍和支付金額時，我們都在進行機構決定。如果您的醫生不確定我們是否會承保某項醫療服務，或拒絕提供您認為需要的醫療服務，您或您的醫生可以聯絡我們並要求進行機構決定。

我們致力於為會員提供高品質的醫療服務。

• 在審核承保申請時，我們遵循聯邦醫療保險（ Medicare指南，並參考國家承保範圍決定（NCD）和地方承保範圍決定（LCD）。對於尚未完全確立承保標準的申請，我們會使用實證醫學資料進行審核。
• 我們的決定是基於治療的適當性和醫療必要性。

醫療服務提供者或其他醫療保健專業人員不是因拒絕提供醫療服務或限制醫療服務而獲得經濟獎勵。
如果您對承保服務有任何疑問或疑慮，請聯絡會員服務部門尋求協助。

當我們做出決定時，除非雙方同意使用「快速」期限，否則我們將採用「標準」期限。標準機構決定是指我們將在收到您的請求後14個日曆日內作出答覆。如果您的健康狀況需要，請要求我們提供「快速」機構決定，即加急機構決定。加急機構決定是指我們將在72小時內作出答覆。您可以申請加急機構決定：

• 如果您要求報銷尚未接受的醫療費用。
• 如果使用標準期限可能會對您的健康造成嚴重損害或影響您的正常生活能力。

如果您在沒有醫生支持的情況下自行要求加快組織認定，我們將決定您的健康狀況是否需要這樣做，這可能需要聯絡您的醫生。

如何申請獲得您想要的醫療護理的決定

首先，您可以致電、寫信或傳真至我們的保險計劃，提出申請，要求我們授權或提供您所需的醫療服務。您本人、您的醫師或您的代理人均可提出申請。

• 稱呼 1-800-656-8991撥打此號碼免費。服務時間為每週7天，每天上午8點至晚上8點。
• 電傳打字機 711此號碼需要特殊電話設備，僅供聽力或語言障礙人士使用。撥打此號碼免費。服務時間為每週7天，每天上午8點至晚上8點。
• 傳真–1-877-424-5680
• 寫：

Health Choice途徑
致：醫療保健專業人員事先授權
北23大道8220號
Phoenix , AZ 85021
傳真： 480-760-4739

「申訴」是指您希望我們重新考慮並更改我們已作出的關於您可享有哪些醫療服務或福利，或我們將為醫療服務或福利支付多少費用的決定。

您可以向我們申請初步決定，也可以指定某人代表您行事；此人即為您的授權代表。有關授權代表的更多信息，請參閱您的承保範圍證明。

如果您對流程中任何步驟的決定不滿意，如果您想繼續申請護理或付款，您可以採取下一步措施。

• 第一步，您向我們提出計劃複審申請。我們會審核您的申請並作出決定。如果您不同意我們的複議決定，您的申請可以進入第二步，由獨立審查機構（IRE）進行審查。
• 在步驟 2 至 5 中，您的申訴將由獨立於我們計劃的組織或機構進行審核。為了確保審核的獨立性和公正性，審核您的申訴並做出決定的人員均隸屬於聯邦Medicare計劃或聯邦法院系統，或與該系統有關聯。

關於是否承擔醫療費用的決定，可以是通常在 14 天內做出的標準決定，也可以是通常在 72 小時內做出的快速決定。

只有當您或任何醫療服務提供者認為等待常規決定可能會嚴重損害您的健康或功能時，您才能要求快速決定。快速決定僅適用於醫療服務申請，您不能就已接受的醫療服務的費用支付申請獲得快速決定。

如果在 72 小時期限後的 5-7 個工作天內沒有收到書面通知，您可以按照本節規定的程序提起州公平聽證會。

如果您對處方藥福利的決定有異議，則需要透過名為「承保範圍重新確定」的單獨流程進行申訴。請參閱您的承保範圍證明。

如果您要求的是標準決定，您有權透過電話以口頭方式提出上訴。 1-800-656-8991，TTY 711上午 8 點至晚上 8 點，一週 7 天。您或您的授權代表也可以將申訴以書面形式提交至：

Health Choice路徑
收件人：高等法院上訴部門
北23大道8220號
Phoenix , AZ 85021

有關提出上訴的更多信息，請參閱您的承保範圍證明第 2 章第 1 節。

如果您要求快速做出決定，您、任何醫生或您的授權代表都可以透過電話口頭提出要求，電話號碼為： 1-800-656-8991，TTY 711上午 8 點至晚上 8 點，一週 7 天。

筆記： 您、任何醫生或您的授權代表應備有任何必要的證明文件，以支持您要求快速做出決定的請求。

如果您對指定他人代表您發言或做出醫療保健決定有任何疑問，請聯絡會員服務部。1-800-656-8991，電傳打字機711，上午 8 點至晚上 8 點，一週 7 天。

指定代表表格
指定代表表格（西班牙文）