申訴、組織裁決和上訴
投訴和會員回饋
我們致力於維持高水準的會員滿意度。我們不斷努力透過會員回饋來改善我們的服務。
我們鼓勵需要協助解決問題的會員致電我們的會員服務部 1-800-656-8991，電傳打字機 711，每週 7 天，早上 8 點至晚上 8 點。
另一個途徑是使用申訴程序。
亞利桑那州藍十字藍盾Health Choice途徑
收件人：HCP 申訴
北 23 大道 8220 號
Phoenix , AZ 85021
傳真： 480-760-4739
以下是一些您可以提出投訴的情況範例：
- 您收到的服務品質
- 辦公室等候時間
- 醫生行為
- 設施充足
- 非自願退學問題
- 除承保決定之外的任何其他不滿意之處
或者，如果您不同意我們的以下決定，您可以提出加急（24 小時）申訴：
- 延長做出初步決定或上訴（也稱為重新考慮）的時間範圍。
- 拒絕批准您的快速初步決定請求（快速初步決定是在 24 小時內對 D 部分藥物做出決定，或在 72 小時內對您尚未收到的醫療服務或用品做出決定）；或者
- 拒絕批准您的快速上訴請求（72 小時）。
如果您的投訴涉及拒絕服務或付款的決定，您需要提出上訴。請參閱您的承保證明 (EOC)，以了解如何提出申訴的詳細說明，或致電會員服務部1-800-656-8991，終端電話711，每週 7 天，早上 8 點至晚上 8 點。
如果您對上述資訊和/或程序有任何疑問，請致電1-800-656-8991，終端電話711，每週7天，早8點至晚8點。或者，您也可以發送電子郵件至HCHComments@azblue.com。
向Medicare提出投訴
您也可以直接透過Medicare提出投訴，致電 1-800-醫療保險 (1-800-633-4227)，每週 7 天、每天 24 小時，或造訪Medicare投訴網站Medicare .gov。
機構認定是我們對您的福利和承保範圍，或我們將支付的醫療服務或藥物金額所做的決定。有關此流程的完整詳情，請參閱承保範圍證明第 9 章。每當我們決定您的承保範圍和支付金額時，我們都會進行機構認定。如果您的醫生不確定我們是否承保某項醫療服務，或拒絕提供您認為需要的醫療服務，您或您的醫生可以聯絡我們，要求進行機構認定。
我們致力於為會員提供高品質的照護。
- 在審查承保申請時，我們遵循聯邦醫療保險 ( Medicare指南，使用全國承保範圍判定 (NCD) 和地方承保範圍判定 (LCD)。對於尚未完全確定標準的申請，我們會使用實證醫學資料進行判定。
- 我們的決定是基於護理的適當性和醫療的必要性。
醫療服務提供者或其他醫療保健專業人員不是因拒絕提供照護或限制服務而獲得經濟獎勵。
如果您對承保服務有任何疑問或擔憂，請聯絡會員服務部尋求協助。當我們向您提供決定時，我們將使用「標準」期限，除非我們同意使用「快速」期限。標準機構裁定意味著我們將在收到您的請求後 14 個日曆日內回覆您。如果您的健康狀況需要，請要求我們為您提供「快速」機構裁定，即加急機構裁定。加急機構裁定意味著我們將在 72 小時內回覆。您可以透過以下方式獲得加急機構裁定：
- 如果您要求尚未接受的醫療護理的保險。
- 如果使用標準期限可能會對您的健康造成嚴重損害或損害您的工作能力。
如果您在沒有醫生支持的情況下自行要求快速組織判定，我們將決定您的健康狀況是否需要這樣做，這可能需要聯絡您的醫生。
如何申請確定您想要的醫療護理
首先，請致電、寫信或傳真至我們的計劃，提出您的申請，讓我們授權或承保您所需的醫療服務。您、您的醫生或您的代表都可以這樣做。
- 稱呼 1-800-656-8991– 撥打此號碼免費。服務時間為每週7天，上午8點至晚上8點。
- TTY 711– 此號碼需要特殊電話設備，僅供聽力或言語障礙人士使用。撥打此號碼免費。服務時間為每週7天，上午8點至晚上8點。
- 傳真–1-877-424-5680
- 寫：
亞利桑那州藍十字藍盾Health Choice途徑
收件者：HCP 事先授權
北 23 大道 8220 號
Phoenix , AZ 85021
傳真： 480-760-4739「上訴」是當您希望我們重新考慮並改變我們為您承保的醫療服務或福利或我們將為醫療服務或福利支付多少費用的決定時，您可以提出的一種投訴。
您可以向我們申請初步決定，也可以指定他人代表您行事；此人即您的授權代表。有關授權代表的更多信息，請參閱您的保險證明。
您可以採取六個可能的步驟來提出與您的醫療保險或醫療費用相關的投訴。
在每個步驟中，您的請求都會被考慮並做出決定。該決定可能部分或全部對您有利，也可能被完全駁回。如果您對該決定不滿意，您可以採取進一步的措施，要求對您的案件進行進一步審查。您是否可以採取下一步措施可能取決於所涉醫療費用的價值或其他因素。
如果您對流程中任何一步的決定不滿意，您可以採取另一個步驟，繼續要求護理或付款。
- 在第 1 步和第 2 步中，您可以直接向我們提出請求。我們會審核您的請求並給予初步決定。如果我們的初步決定是拒絕您的要求，您可以繼續執行第 2 步，並對該初步決定提出上訴。
- 在第3至6步中，您的申訴將不在我們的計畫範圍內，屆時將由與我們無關的人員對您的請求做出決定。為了保持審核的獨立性和公正性，在第3至6步中審核請求並做出決定的人員是Medicare計劃或聯邦法院系統的一部分（或以某種方式與其相關）。
關於我們是否承保醫療費用的決定可以是通常在 14 天內做出的標準決定，也可以是通常在 72 小時內做出的快速決定。
只有當您或任何醫生認為等待標準決定可能會嚴重損害您的健康或身體功能時，您才可以要求快速決定。快速決定僅適用於醫療照護請求，對於您已接受的醫療費用支付請求，您無法獲得快速決定。
如果您在 72 小時期限後的 5-7 個工作天內未收到書面通知，您可以按照本節中指定的流程提交州公平聽證會。
如果您想對處方藥福利的決定提出異議，可以使用單獨的「承保範圍重新確定」流程。請參閱您的承保範圍證明。
如果您要求做出標準決定，您有權透過電話口頭提出上訴，電話： 1-800-656-8991，電傳打字機 711，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。您或您的授權代表也可以書面提交申訴，地址如下：
亞利桑那州藍十字藍盾Health Choice途徑
收件人：HC 上訴
北 23 大道 8220 號
Phoenix , AZ 85021有關提起上訴的更多信息，請參閱承保範圍證明第 2 章第 1 部分。
如果您要求快速決定，您、任何醫生或您的授權代表可以透過電話口頭提出請求，電話： 1-800-656-8991，電傳打字機 711，每週 7 天，早上 8 點至晚上 8 點。
筆記： 您、任何醫生或您的授權代表都應提供所有必要的文件來支持您快速做出決定的請求。
如果您想指定他人代您提出申訴或上訴，您和接受指定的人必須填寫此表格。請將填妥的表格與申訴或上訴申請一同提出。
如果您對指定某人代表您發言或做出醫療保健決定還有其他疑問，請聯絡會員服務部1-800-656-8991，終端電話711，每週 7 天，早上 8 點至晚上 8 點。