供應商手冊

BCBS AZ Health Choice簡介
圖表 1-1 提供者升級通知

會員資格和會員服務
會員證 – 僅限Medicare
會員證 – 僅限AHCCCS
會員證 – 雙重

第三章

提供者責任
圖 3.5.1 錯過醫療預約日誌
圖 3.5.2 錯過牙科預約日誌
圖 3.7 EPSDT 臨床樣本模板
圖 3.38 企業合規評估表

第四章

第五章

品質管理
圖 5.1 護理管理轉介表

第六章

授權和通知
圖 6.2 醫療服務和行為健康事先授權表
精神病院和亞急性設施的 PA 和持續住院審查表
BHIF、BHRF、TFC 和 SUD BHRF 事先授權和繼續逗留申請表
校外安置入學、轉學及出院通知

第八章

第九章

第十章

第十一章

第十二章

第十三章

了解匯款通知
圖 13.1 醫療匯款通知 
圖 13.2 牙科匯款通知 
圖 13.3 匯款拒絕代碼

第十四章

第十五章

第十六章

計劃生育、孕產婦保健和兒童服務
圖 16.1 CRS 申請 – 英文
圖 16.2 CRS 申請 – 西班牙語
圖 16.3 聯邦絕育同意書
圖 16.4 新生兒報告表
圖 16.5 子宮切除同意書 – 英文
圖 16.8 商業口服營養補充品的醫療必要性證明
圖 16.10 孕產婦風險評估

第十七章

藥局和藥品處方集
圖 17.1 處方添加申請表
圖 17.2 藥局服務預授權表
圖 17.3 精神藥物監測計劃
圖 17.4 電子處方資訊
圖 17.5 HIE eRX 訊息

第十八章

行為健康服務
精神病院和亞急性設施的 PA 和持續住院審查表
BHIF、BHRF、TFC 事先授權和繼續逗留申請表
校外安置入學、轉學及出院通知
AZ北部 ED 報告

第十九章

口腔健康服務
圖 20.1 牙科專科申請表
圖 20.2 2024 牙科矩陣 – 21 歲以下
圖 20.3 2024 牙科母體 – 超過 21

保留（未使用）

展覽 430-4 AzEIP AHCCCS會員服務申請表
展覽 430-A AHCCCS EPSDT 週期表

展覽 431-A AHCCCS牙科週期安排