Formularios para proveedores
- Formulario de Certificado de Necesidad (CON)
Formulario de recertificación de necesidad (RON)
Formulario de solicitud de especialidad dental
Formulario de autorización previa para servicios médicos y de salud mental
Formulario de autorización previa para servicios farmacéuticos
Formulario de solicitud de autorización previa y continuación de la estancia para BHIF, BHRF, TFC y SUD BHRF
Formulario de autorización previa y revisión de estancia continuada para hospitales psiquiátricos y centros de atención subaguda.
Informes del Departamento de Emergencias del Norte AZ - Formulario de solicitud de servicio para miembros de AzEIP AHCCCS
Formulario de derivación para la gestión de la atención
Solicitud CRS – Inglés
Solicitud CRS – Español
Formulario de solicitud de adición al formulario
Formulario de denuncia de fraude, despilfarro y abuso
EPSDT: Necesidad médica de suplementos nutricionales
Registro de citas médicas perdidas
Registro de citas dentales perdidas
Evaluación del riesgo materno
Formulario de notificación de recién nacidos
Formulario de derivación para la gestión de casos de la UCIN pediátrica
Formulario de consentimiento federal para la esterilización
Formulario de consentimiento para histerectomía
FAQ sobre el formulario de derivación del protocolo SHOUT
Formulario de derivación de SHOUT
Formulario de información de transición de inscripción (ETI) El programa de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT, por sus siglas en inglés) es el beneficio de salud preventiva de Medicaid para los miembros de AHCCCS desde el nacimiento hasta los 20 años. Los servicios EPSDT, también conocidos como visitas de control del niño sano, apoyan la identificación y el tratamiento tempranos de afecciones físicas, del desarrollo, del comportamiento y de la salud bucal.
Los proveedores deben seguir los requisitos AHCCCS EPSDT y documentar las visitas utilizando el Plantillas de muestras clínicas AHCCCS EPSDT o un sistema de historia clínica electrónica que capture todos los elementos necesarios.
Acceso rápido: Calendario de periodicidad AHCCCS EPSDT (edades y componentes requeridos) AMPM 430 - Anexo APresentación de formularios EPSDT
Después de cada visita de EPSDT/salud infantil, los proveedores deben:
- Complete el formulario AHCCCS EPSDT apropiado para la edad (o su equivalente aprobado en el sistema de registros médicos electrónicos).
- Mantener la documentación en el expediente médico del miembro.
- Envíe la documentación EPSDT completa a Blue Cross Blue Shield de Arizona Health Choiceutilizando métodos de envío aprobados—No envíe los formularios EPSDT a AHCCCS (las solicitudes deben enviarse al plan de salud del miembro).
Método de envío preferido (para un procesamiento más rápido):
- Correo electrónico: HCHEPSDTCHEC@azblue.com
- Fax: (480) 760-4716
Blue Cross Blue Shield de Arizona Health Choice
Atención: Equipo EPSDT
8220 Avenida N 23.
Phoenix , AZ 85021
Oportunidad: Por favor, envíe los formularios. Con la mayor frecuencia posible, al menos mensualmente. La presentación oportuna de la documentación facilita la coordinación de la atención, el seguimiento de las derivaciones y la elaboración de informes de calidad requeridos por AHCCCS .
Formularios de seguimiento de EPSDT- Formulario de seguimiento EPSDT con 3 a 5 días de antigüedad
- Formulario de seguimiento EPSDT de 1 mes de antigüedad
- Formulario de seguimiento EPSDT de 2 meses de antigüedad
- Formulario de seguimiento EPSDT de 4 meses de antigüedad
- Formulario de seguimiento EPSDT de 6 meses de antigüedad
- Formulario de seguimiento EPSDT de 9 meses de antigüedad
- Formulario de seguimiento EPSDT de 12 meses de antigüedad
- Formulario de seguimiento EPSDT de 15 meses de antigüedad
- Formulario de seguimiento EPSDT de 18 meses de antigüedad
- Formulario de seguimiento EPSDT de 24 meses de antigüedad
- Formulario de seguimiento EPSDT de 30 meses de antigüedad
- Formulario de seguimiento EPSDT de 3 años de antigüedad
- Formulario de seguimiento EPSDT de 4 años de antigüedad
- Formulario de seguimiento EPSDT de 5 años de antigüedad
- Formulario de seguimiento EPSDT de 6 años de antigüedad
- Formulario de seguimiento EPSDT para niños de 7 a 8 años
- Formulario de seguimiento EPSDT para niños de 9 a 12 años
- Formulario de seguimiento EPSDT para jóvenes de 13 a 17 años
- Formulario de seguimiento EPSDT para jóvenes de 18 a 21 años
Llámanos
AYUDA EN CASO DE CRISIS:1-844-534-ESPERANZA (4673) o envía un mensaje de texto con la palabra 4HOPE (44673)
Línea de asesoramiento de enfermería 24/7: 1-888-267-9037
Llámanos: 1-800-322-8670 (TTY:711)