Formularios | Health Choice AZ

Formularios de AZ Blue Health Choice para proveedores

Formulario de cambio de práctica de AzAHP
Solicitud de participación y adhesión a nuestra red: Formulario de datos de profesionales de AzAHP
Solicitud de organización/instalación de AzAHP
Lista de AzAHP del grupo no delegado
Lista de delegados del grupo AzAHP
Instrucciones para participar en la red
Formulario de autorización de Synagis
Formulario de solicitud de especialidad dental
Formulario de autorización previa para servicios médicos y salud conductual
Formulario de autorización previa de servicios de farmacia
Formulario de solicitud de autorización previa y estadía continua de BHIF, BHRF, TFC y SUD BHRF
Formulario de revisión de PA y estadía continua para hospitales psiquiátricos y centros subagudos
Informes del Departamento de Emergencias del Norte AZ
Kit de herramientas de codificación para médicos
Formulario de solicitud de servicio para miembros de AzEIP AHCCCS
Formulario de referencia para la gestión de la atención
Solicitud de CRS – Inglés
Solicitud CRS – Español
Formulario de solicitud de adición al formulario
Formulario de denuncia por fraude, desperdicio y abuso
Plantilla de muestra clínica de EPSDT
Necesidad médica de suplementos nutricionales de EPSDT
Registro de citas médicas perdidas
Registro de citas dentales perdidas
Evaluación del riesgo materno
Formulario de informe de recién nacidos
Formulario de derivación para la gestión de casos de la UCIN pediátrica
Formulario federal de consentimiento de esterilización
Formulario de consentimiento para histerectomía (inglés)
FAQ sobre el formulario de referencia del protocolo SHOUT
Formulario de referencia de SHOUT
Formulario de información de transición de inscripción (ETI)
HRA para adultos -ING
HRA para adultos – SPA
Evaluación de Riesgos de Deficiencias Pediátricas (HRA) – ING
Evaluación de Riesgos de Desastres Pediátricos (SPA)