我应该使用什么表格？

与他人分享信息

在亚利桑那州蓝十字蓝盾 ( AZ Blue )，我们非常重视会员的个人健康信息。我们可以在获得您的许可、法律允许以及我们的隐私惯例通知中所述的情况下与他人共享您的信息。我们的隐私惯例通知提供了有关我们如何使用或披露您的信息的更多详细信息。

机密信息发布表

要与其他人或公司共享您的信息，您可以填写 机密信息发布表。在此表单上，您可以告诉我们可以共享哪些信息、可以向谁提供信息以及何时停止共享。

您可以自行决定要我们分享多少（或多少）信息。使用表单“我们可以分享的记录”部分的复选框来选择我们可以分享的内容。

该表格还包含一个可选部分，您可以填写该部分，以便您指定的人员更新您档案中的地址或更新我们为您档案中的银行汇票信息。

有了这份表格，我们就可以根据您在表格上授权的内容，回答该人的问题或向他们提供有关您的保险范围或索赔的信息。

确保完整填写表格

我们收到的许多机密信息发布表都不完整。如果出现这种情况，我们会将表格退还给您，并要求您填写任何缺失的信息。在获得完整有效的表格之前，我们无法与指定人员分享您的信息。

我们建议您在发送机密信息发布表之前仔细检查，以确保其完整性。

表格中最常见的缺失内容之一是表格的到期日期。请务必在表格的“告诉我们何时停止共享您的信息”部分中注明您的许可何时结束。如果您在“此处标记的日期”之前选中复选框，请写下我们应停止与此人或企业共享您的信息的日期。如果您希望此人或企业无限期地访问您的信息，请选中“无到期日期”。无论您选中哪个复选框，如果您改变主意，您也可以随时写信给我们要求我们停止共享您的信息。

分享艾滋病毒相关信息

如果您希望我们与他人分享任何与 HIV 相关的信息，我们有一份必须填写的特殊表格。该表格位于 这里。请注意，根据亚利桑那州法律的要求，此表格的有效期不超过 180 天。

取消机密信息发布表授权

您可以随时取消机密信息发布表。只需将取消表以书面形式发送至BCBSAZ ，收件人：隐私办公室，邮政信箱 13466，凤凰城，AZ 85002-3466。告诉我们您希望取消生效的日期，并附上您的BCBSAZ会员 ID 号。

机密信息发布表与授权书

机密信息发布表不允许您指定的人员更改或取消您的保险单，或代表您提交医疗保健上诉或申诉。要更改或取消保单、申请承保或以其他方式管理您的保单，我们需要一份授权书。

请注意，授权书有多种类型，可以授权不同的事情。医疗保健授权书允许我们与表格上指定的人员共享您的健康信息，并允许该人员管理您的医疗保健事务。持久授权书或财务授权书通常不涵盖医疗保健事务，但也可能涵盖。

下表可能有助于您确定要向我们发送哪种表格：



请注意，上面的图表非常笼统。授权书文件各不相同，所以我们需要查看个别文件，看看它们授权什么。

如果您有希望我们认可的授权书，请将其发送至我们的隐私办公室。您可以将其邮寄至：Blue Cross Blue Shield of Arizona，收件人：隐私办公室，邮政信箱 13466，Phoenix, AZ 85002-9985；您可以将其传真至 602-544-5661；或者您可以将其通过电子邮件发送至 privacy@azblue.com。

请务必附上完整的表格副本。我们将对其进行审核，以了解您授予表格上所列人员哪些权力。

如果授权书可以接受，我们将把它存档，允许表格上指定的人员管理您的保单并接收您的信息。

如果授权书似乎不可接受或不完整，我们将向您发送一封信，要求您提供有效表格或文件的所有页面。如果授权书仅涵盖财务事项，我们还会在致您的信中附上一份机密信息发布表。

监护和托管

被授予他人“监护权”的人通常能够管理该人的所有健康事务。监护权通常具有与医疗保健授权书类似的权力。

“监护权”通常涵盖管理个人的财务事务。它们通常类似于财务授权书。

如果您被授予对他人监护或托管权，请向BCBSAZ提交监护人或托管人的任命书副本。您可以将文件邮寄至：Blue Cross Blue Shield of Arizona，收件人：隐私办公室，邮政信箱 13466，Phoenix, AZ 85002-9985；您可以将其传真至 602-544-5661；或者您可以将其通过电子邮件发送至 privacy@azblue.com。

有了这些文件，我们就可以与监护人/保护人合作了。

提交医疗保健上诉或申诉 - Medicare Advantage计划会员

为了允许其他人为您提交上诉或申诉，我们需要一份代表任命表或授权书。代表任命表不能列出多个人作为您的代表，但应列出一个人。表格必须完整填写才能被接受。表格必须签名、注明日期，并且您指定的代表人还必须签署表格的“接受任命”部分，并表明他们是否免除代表您应支付的任何费用。

通过代表任命表，我们还可以与您在表格中指定的代表共享您的信息。

所有与您的上诉或申诉相关的信件都将发送给指定代表。

提交医疗保健上诉或申诉 - 大多数其他成员

如果您的保险不属于Medicare Advantage ，并且您想指定另一个人或提供商为您提交上诉或申诉，我们需要一份授权代表指定表，指定该其他人或提供商。如果您还希望我们与您指定的人员共享信息，我们还需要一份机密信息发布表，如上所述。授权书文件通常也是可以接受的，最好是涵盖医疗保健的文件。

机密信息发布表本身不足以让指定人员为您提交上诉或申诉。

我们的处方药计划有不同的表格需要您填写才能提出申诉。请拨打会员 ID 卡背面的客户服务号码以获取更多信息。

律师/律师事务所的请求

我们有时会收到律师或律师事务所的请求，声称他们代表您。未经您的许可，我们不会与您的律师分享您的信息。

我们要求律师提供您签署的授权书，允许我们与他们合作或交谈。这可以是BCBSAZ机密信息发布表，也可以是律师出具的符合联邦隐私规则要求的类似表格。

父母对未成年子女信息的权利

根据联邦隐私规则，父母有权获取有关其未成年子女的健康信息。亚利桑那州法律 ARS §25-403.06 明确要求我们向父母双方提供关于其未成年子女健康信息的平等访问权限。即使父母离婚或父母不在保险范围内，此信息共享也适用。我们可能会要求提供文件来确认与孩子的父母关系。

如果您不希望我们与其父母分享有关您未成年子女的信息，我们需要支持此类限制的法律文件，例如法院命令。

已故个人

当一个人去世时，我们需要找出谁在管理他的财产（遗嘱执行人）。授权书通常在一个人去世后终止，因此该文件不再有效。

我们的流程是向我们认为是遗产执行人的人发送一封信，要求提供死亡证明的副本。

如果遗产管理人只需要查阅死者的信息，我们需要死亡证明。不需要原件。

如果我们欠遗产任何钱款，比如保费退款或网络外提供商的索赔付款，我们还需要以下其中一项：

  • 法院出具的个人代表信
  • 信托证书或信托页面，其中显示以下内容：
    • 谁创建了信托
    • 受益人的姓名和地址
    • 任何受托人和继任受托人的姓名和地址，以及
    • 签名页

如果不需要遗嘱认证且遗产价值低于 75,000 美元，我们可以填写一份宣誓书，表明没有其他人代表该遗产。

有任何与隐私相关的问题吗？

如果您有任何与隐私相关的问题，请致电 602-864-2255 或者如果在州外 1-800-232-2345，分机号 2255。您也可以发送电子邮件至 privacy@azblue.com。