平价医疗法案 ( ACA ) 计划信息

以下政策和做法適用於亞利桑那州Blue Cross Blue Shield （ AZ Blue ）的個人和家庭ACA計劃。

網路外自付額及餘額帳單

在就診前，最好先確認醫生、醫院或其他醫療機構是否屬於AZ Blue醫療網絡。

尋找醫生的途徑：

• 使用尋找醫生工具 
• 或撥打會員卡背面的電話號碼，尋求協助尋找醫生或醫院。

為了降低醫療費用，選擇您的健保網路內醫療專業人員就診至關重要。網路外的醫療專業人員可能會收取比網路內專業人員更高的費用。根據具體情況，您的健保可能不予報銷，甚至完全不予支付。這部分額外費用稱為「餘額帳單」。在這種情況下，您需要自行承擔醫療保險不涵蓋的費用。如果您在網路外醫療機構接受緊急醫療服務，則可能免除餘額帳單。

對於HMO計劃，通常情況下，您只能在緊急情況下獲得非合作醫療機構的服務報銷。對於大多數其他不在計劃合作醫療機構範圍內的服務，您需要自行承擔全部費用。

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參保人索賠申請

理賠是指向保險公司申請支付醫療服務費用。作為會員，您可能需要自行提交理賠申請，尤其是當您就診於網絡外的醫療機構或使用網絡外的藥房時。大多數情況下，會員提交理賠申請的期限為自服務日期起一年。

您可以下載索賠表或撥打您身分證上的客戶服務電話。 AZ AZ Blue可能會拒絕處理資訊不完整的理賠申請。如果AZ Blue因資訊不完整而拒絕理賠申請， AZ Blue將通知您或提交理賠申請的醫療服務提供者。資訊不完整也可能導致處理延遲。完整的理賠申請至少應包含以下資訊：

• 帳單費用
• 服務日期
• 診斷代碼
• 組號
• 會員編號
• 成員姓名
• 提供者名稱
• 患者姓名
• 患者出生日期
• 程式碼
• 提供者 ID 號
• 接受治療的口腔或牙齒區域（如適用）（僅限牙科索賠）
• 服務說明（限牙科理賠）

即使索賠申請包含上述所有信息，我們仍可能需要索取醫療或牙科記錄或福利協調信息，以確定是否符合承保範圍。如果我們已向第三方索取醫療記錄或其他信息，我們將暫停處理索賠申請，直至請求得到處理。如果未能及時收到所需記錄，我們可能會拒絕索賠。

您可以將索賠表格郵寄至：

亞利桑那州Blue Cross Blue Shield
郵政信箱 2924
Phoenix , AZ 85062-2924

如有任何疑問，請聯絡客戶服務部。 602-864-4465。

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寬限期和待決索賠

您必須在規定的到期日之前繳納保費。如果您未能按時繳納，您的保險可能會被取消。對於大多數AZ Blue個人醫療保險計劃，如果您未能按時繳納保費，您將享有 31 天的寬限期。寬限期是指即使您未繳交保費，您的保險計劃也不會終止的一段時間。在寬限期內，所有為您提交的醫療索賠都將被擱置，而藥房（處方藥）索賠將被拒絕。索賠擱置意味著，在您全額繳納拖欠保費之前，不會向醫療服務提供者支付任何款項。如果您在 31 天寬限期結束前仍未繳納拖欠保費，您的保險將被終止。如果您在寬限期結束前全額繳納拖欠保費，我們將支付您在寬限期內接受的、已正確提交的承保服務的所有索賠。

如果您參加了在醫療保險市場提供的個人健康保險計劃，並且獲得了預付保費稅收抵免，您將獲得3個月的寬限期。在寬限期的第一個月，我們將支付所有符合資格的醫療服務索賠。在寬限期的第二個月和第三個月，您產生的任何醫療索賠都將被擱置，處方藥（Rx）索賠將被拒絕。如果您在3個月寬限期結束前付清所有未繳保費，我們將支付寬限期第二個月和第三個月內所有符合資格的醫療服務索賠。如果您未在3個月寬限期結束前付清所有未繳保費，您的保險將終止，我們將不會支付您在寬限期第二個月和第三個月內提交的任何待處理索賠。您的醫療服務提供者可能會就這些服務向您收取差額費用。

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追溯性否認

按時繳納保費至關重要，以免保險終止。在某些情況下，保險可能會追溯終止。例如，如果您享有保費寬限期，但未在寬限期結束前繳納保費，則可能發生這種情況。在這種情況下，寬限期內部分或全部服務的費用索賠將被拒絕。

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多付金額的追回

如果您認為我們的保費帳單有誤，請與我們聯絡。 602-864-4847。

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醫療必要性、事先授權時限以及參保人責任

AZ Blue AZ Blue或其簽約供應商擁有完全的自主權，決定某項服務是否具有醫療必要性。關於醫療必要性的決定可能與您的醫療服務提供者的意見不同。醫療服務提供者可能會推薦AZ Blue認為不具有醫療必要性的服務，因此該服務不在承保範圍內。您和您的醫療服務提供者應共同決定是否接受不承保的服務。此外，並非所有醫療必要的服務都包含在您的保險計劃的承保範圍內。所有保險計劃都對承保範圍有所限制和除外責任。某項服務可能有醫療必要性，但仍不在承保範圍內。某些服務和藥物需要事先獲得授權。事先授權是AZ Blue用於確定您是否符合保險資格的流程。事先授權並非預先批准或付款保證， AZ Blue的錯誤事先授權並不代表AZ Blue放棄拒絕支付不承保服務費用的權利。

部分承保服務和處方需要事先獲得AZ Blue的批准才能使用，稱為事先授權。就診、預防保健、急診或緊急護理無需事先授權。您的福利手冊中的每項福利說明都會告知您該項福利是否需要事先授權。如有需要，您的網路內醫療服務提供者必須在提供服務前代表您獲得授權。 AZ AZ Blue插入連結]。 azblue.com如需查看需要事先授權的藥品和服務清單，或撥打福利手冊首頁所列的客戶服務電話。請參閱您的計劃。 福利手冊有關事先授權的更多資訊。

如果需要事先授權但未獲得授權，後果因福利項目而異。您的福利手冊中的福利說明部分會告知您具體福利項目適用的後果。 AZ AZ Blue通常會在收到緊急醫療服務事先授權申請後的 72 小時內做出決定，或在收到非緊急申請後的 15 天內做出決定。

如何獲得事先授權
請您的醫療服務提供者在您接受服務前聯絡AZ Blue進行事先授權。您的醫療服務提供者必須聯絡AZ Blue因為他們掌握著我們進行福利評估所需的資訊和醫療記錄。 AZ AZ Blue將依據您的醫療服務提供者提供的資訊進行審核。如果這些資訊不準確或不完整，可能會影響您的理賠決定。

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藥物例外情況時限及參保人責任

有時，我們的會員需要使用未列入計畫藥品目錄（藥品清單）的藥物。這些藥物通常被稱為非目錄藥物。 AZ AZ Blue會先透過藥品目錄例外審核流程對這些藥物進行審核。如果會員或醫療服務提供者認為沒有合適的目錄內替代藥物，可以填寫“非目錄藥物例外申請表”，申請例外報銷非目錄藥物。會員或醫療服務提供者可以透過傳真將「非目錄藥物例外申請表」以及支持審核的相應文件提交給我們。 602-864-3126如果藥物申請被拒絕，您有權要求外部審查。

如果您認為我們錯誤地拒絕了非處方集申請，您可以要求我們將此案提交給獨立審查機構（IRO）進行外部審查，該機構是一個公正的第三方審查機構。我們必須遵守IRO的決定。

會員、會員代表或處方提供者可以透過郵寄、電話或傳真方式申請獨立審查組織 (IRO) 審查：

藥局管理部 A115
亞利桑那州Blue Cross Blue Shield
郵政信箱 13466
Phoenix , AZ 85002-3466
傳真：602-864-3126
電話： 602-864-4028

對於被拒絕的醫療申請，標準例外審核的審核時間為收到申請後的 72 小時。對於被拒絕的加急例外審核申請，審核時間為收到申請後的 24 小時。如需因緊急情況申請加急審核，請在審核表上勾選「緊急狀況」選項，並提供緊急情況的書面說明。如有任何關於您的藥局福利的問題，請聯絡藥局會員服務部。 1-866-325-1794。

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福利說明（EOB）

您的理賠申請處理完畢後， AZ Blue和/或任何負責處理理賠的簽約供應商將向您發送理賠說明 (EOB)。您也可以透過會員入口網站查看您的理賠說明。 azblue.com/Member醫療費用結算單 (EOB) 會顯示已計費的服務項目、這些服務是否在承保範圍內、允許的金額以及費用分攤情況。請仔細核對您的 EOB，確保其與您的醫療服務提供者實際收取的費用或帳單金額無任何差異或不一致之處。 AZ AZ Blue和/或其簽約供應商也會將 EOB 上的資訊傳送給您的網路內醫療服務提供者。此資訊不會發送給網路外醫療服務提供者。大多數 EOB 會在匯總後以每月會員健康報表的形式發送給您，而不是單獨提供。

 

以下是上述聲明中使用的術語定義，供您參考。

可接受语言的示例：

每次我们处理您或您的医疗保健提供者提交的索赔时，我们都会以福利说明（EOB）的形式解释我们如何处理它。

EOB 不是账单。它只是说明您的福利如何应用于该特定索赔。它包括您接受服务的日期、账单金额、承保金额、我们支付的金额以及您负责支付给提供商的任何余额。每次收到 EOB 时，请仔细查看并将其与提供商的收据或对账单进行比较。

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福利协调 (COB)

福利协调是指当两个或多个健康保险计划负责支付同一医疗索赔时，保险公司如何确定谁先支付。如果您为自己或家人购买了多个健康保险计划，请务必告知AZ Blue该保险范围，以便我们确保您的医疗索赔得到正确支付。您可以通过两种方式在线进行此操作（登录您的会员帐户 azblue.com/会员；点击“账户资料”；在“其他保险信息”下，点击“添加/编辑其他保险”）或联系客服 602-864-4465。