平價醫療法案 ( ACA ) 計劃信息

以下政策和慣例適用於AZ Blue十字藍盾 ( AZ Blue ) 針對個人和家庭的ACA計劃。

在就診之前，最好先檢查醫生、醫院或其他設施是否屬於AZ Blue網路。

尋找醫生的方法：

• 使用尋找醫生工具 
• 或撥打會員卡背面的號碼，尋求協助尋找醫生或醫院

為了降低您的醫療費用，從您的計劃網絡內的醫療保健專業人員那裡獲得護理非常重要。不在您的計劃網絡內的醫療保健專業人員可以為您設定比在您的健康計劃網絡內的專業人員更高的服務費用。根據醫療保健專業人員的不同，您的計劃可能會花費更多，或者根本不支付該服務的費用。收取這筆額外金額稱為餘額計費。在這種情況下，您將負責支付您的計劃未涵蓋的費用。對於在網路外設施接受的緊急服務，可能免除餘額帳單。

對於HMO計劃，一般來說，您只能在緊急情況下享受網路外提供者提供的服務。您必須為該計劃網路以外的大多數其他服務支付全部費用。

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登記者索賠提交

索賠是向保險公司提出的支付醫療服務費用的請求。作為會員，您可能需要親自提交索賠，特別是當您看醫療服務提供者或使用網路外的藥房時。大多數情況下，會員提交索賠的期限為服務之日起一年。

您可以下載索賠表或撥打您身分證上的客服電話。 AZ Blue可能會拒絕所提交的沒有提供處理所需完整資訊的索賠。如果AZ Blue因缺乏資訊而拒絕已提交的索賠， AZ Blue將通知您或提交索賠的提供者。缺乏完整的資訊也可能會延遲處理。完整的索賠至少包括以下資訊：

• 已計費
• 服務日期
• 診斷代碼
• 組號
• 會員 ID 號碼
• 會員名稱
• 提供者名稱
• 患者姓名
• 患者的出生日期
• 程式碼
• 提供者 ID 號
• 治療的口腔或牙齒區域（如適用）（僅限牙科索賠）
• 服務描述（僅限牙科索賠）

即使索賠包含上述所有信息，我們仍可能需要請求醫療或牙科記錄或福利協調信息以做出承保決定。如果我們已向第三方索取醫療記錄或其他信息，我們將在請求期間暫停索賠處理。由於未及時收到所要求的記錄，我們可能會拒絕索賠。

您可以將索賠表郵寄至：

亞利桑那藍十字藍盾
郵政信箱 2924
Phoenix , AZ 85062-2924

如果您有任何疑問，請聯絡客戶服務 602-864-4465。

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寬限期和待決索賠

您必須在預定的到期日之前支付保費。如果您不這樣做，您的保險可能會被取消。對於大多數AZ Blue個人醫療保健計劃，如果您未按時支付保費，您將獲得 31 天的寬限期。寬限期是指即使您未支付保費，您的保險計劃也不會終止的一段時間。

如果您參加了健康保險市場提供的個人醫療保健計劃，並且獲得了預付保費稅收抵免，那麼您將獲得三個月的寬限期。 AZ Blue將支付寬限期內第一個月收到的所有正確提交的承保服務索賠。在寬限期的第二個月和第三個月內， AZ Blue將暫緩處理您提出的所有索賠。如果您在三個月寬限期結束之前全額支付未付保費， AZ Blue將支付在寬限期的第二個月和第三個月收到的承保服務的正確提交的索賠。如果您未能在三個月的寬限期結束前支付所有未付保費，您的保險將終止，並且我們不會支付在寬限期的第二個月和第三個月為您提交的任何未決索賠。您的提供者可能會向您收取這些服務的差額費用。

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追溯性否認

按時支付保費非常重要，以免保險終止。在某些情況下，保險可能會追溯終止。例如，如果您有權享有保費寬限期，但未能在寬限期結束前支付保費，則可能會發生這種情況。在這種情況下，部分或全部寬限期內提供的服務的索賠將被拒絕。

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追償多付款

如果您認為我們在您的保費帳單上犯了錯誤，請聯絡我們 602-864-4847。

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醫療必要性和事先授權時限以及參保者責任

AZ Blue或AZ Blue的簽約供應商將全權自行決定某項服務是否具有醫療必要性。關於醫療必要性的決定可能與您的醫療服務提供者的意見不同。服務提供者可能會推薦某項服務，但AZ Blue認為該服務不是醫療所必需的，因此不屬於承保福利。您和您的提供者應該決定是否繼續使用未涵蓋的服務。此外，您的計劃並未涵蓋所有必要的醫療服務。所有福利計劃對於承保範圍均有排除和限制。某項服務可能具有醫療必要性但仍不在承保範圍內。某些服務和藥物需要事先授權。事先授權是AZ Blue用來決定福利資格的流程。事先授權並非預先批准或付款保證，且AZ Blue錯誤作出的事先授權並不代表AZ Blue放棄拒絕支付非承保服務的權利。

一些承保的服務和處方需要獲得AZ Blue的批准才能使用。這稱為事先授權。您無需事先獲得醫生就診、預防性護理、緊急護理或急診護理的授權。福利手冊中的每項福利說明都會告訴您該福利是否需要事先授權。如果需要，您的網路提供者必須在提供服務之前為您取得它。 AZ Blue可能會變更需要事先授權的服務。如果福利說明未表明需要事先授權，且您或您的提供者不確定，請訪問 azblue.com以取得需要事先授權的藥物和服務清單，或撥打福利手冊前面列出的客戶服務電話。請參閱您的計劃 福利書有關事先授權的更多資訊。

如果需要事先授權但未獲得授權，後果會因福利而異。福利手冊中的福利描述部分將告訴您哪些後果將適用於特定福利。 AZ Blue通常會在收到緊急請求後的 72 小時內或非緊急請求後的 15 天內決定對醫療服務的預先授權請求做出決定。

如何獲得事先授權

在您接受服務之前，請您的提供者聯絡AZ Blue進行事先授權。您的提供者必須聯絡AZ Blue因為他或她擁有我們做出福利決定所需的資訊和醫療記錄。 AZ Blue將依賴您的提供者提供的資訊。如果這些資訊不準確或不完整，可能會影響您的索賠決定。

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藥物例外時限及參保者責任

有時我們的會員需要使用計劃處方表（藥物清單）中未列出的藥物。這些藥物通常被稱為非處方藥。這些藥物首先由AZ Blue透過處方集例外審查流程進行審查。如果會員或醫療服務提供者認為沒有合適的處方替代藥物，他或她可以填寫非處方例外申請表，請求例外以允許承保非處方藥。會員或提供者可以透過將非處方例外申請表連同支持審核的適當文件一起傳真給我們來提交申請 602-864-3126。如果該藥物被拒絕，您有權進行外部審查。

如果您認為我們錯誤地拒絕了非處方藥請求，您可以要求我們將該案例提交給由公正的第三方審查機構（即獨立審查組織 (IRO)）進行外部審查。我們必須遵守 IRO 的決定。

會員、會員代表或處方提供者可以透過郵寄、致電或傳真的方式請求 IRO 審查：

藥事管理系 A115
亞利桑那藍十字藍盾
郵政信箱 13466
Phoenix , AZ 85002-3466
傳真：602-864-3126
電話： 602-864-4028

對於被拒絕的醫療請求的標準例外審查，審查時間範圍是從我們收到請求之日起的 72 小時。對於被拒絕的加急例外審核請求，審核時間是從我們收到請求之日起的 24 小時。若要要求對緊急情況進行快速審查，請在審查表上選取標有「緊急情況」的方塊，並提供緊急情況的書面解釋。如對藥局福利有疑問，請聯絡藥局會員服務部 1-866-325-1794。

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福利說明 (EOB)

在您的索賠處理完畢後， AZ Blue和/或任何處理索賠的簽約供應商都會向您發送 EOB。您的 EOB 也可透過以下會員入口網站取得： azblue.com。 EOB 顯示收費服務、服務是否在承保範圍內、允許的金額以及費用分攤金額的應用。仔細檢查您的 EOB，查看是否有與您的提供者實際向您收取或向您開立帳單的金額不一致或不符之處。 AZ Blue和/或任何簽約供應商也會向您的網路供應商發送您的 EOB 上顯示的資訊。此資訊不會傳送給網路外的提供者。大多數 EOB 都會合併並以每月會員健康聲明的形式發送給您，而不是以單一 EOB 的形式。

 

以下是上述聲明中使用的術語的定義，供參考。

可接受語言的範例：

每次我們處理您或您的醫療保健提供者提交的索賠時，我們都會以福利說明（EOB）的形式解釋我們如何處理它。

EOB 不是一項法案。它只是解釋了您的福利如何應用於該特定索賠。其中包括您收到服務的日期、帳單金額、承保金額、我們支付的金額以及您有責任向提供者支付的任何餘額。每次收到 EOB 時，請仔細檢查並與提供者的收據或聲明進行比較。

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福利協調 (COB)

福利協調是指當兩個或多個健康保險計劃負責支付相同醫療索賠時，保險公司確定誰先支付的方式。如果您為自己或家人購買了多個健康計劃，請務必告知AZ Blue該保險範圍，以便我們確保您的醫療索賠能夠正確支付。您可以透過兩種方式在線上進行（登入您的會員帳戶 azblue.com/會員；點選「帳戶資料」；在「其他保險資訊」下，點選「新增/編輯其他保險」），或聯絡客服 602-864-4465。